4. Discussione
In questo caso, l’oscillazione scapolare osservata era coerente con i tipici risultati fisici della neuropatia toracica lunga. Tuttavia, la diagnosi finale era la neuropatia scapolare dorsale combinata con la neuropatia sovrascapolare secondo lo studio elettrodiagnostico.
Il lungo nervo toracico innerva il muscolo anteriore serrato, ha un decorso anatomico piuttosto lungo e torcente, ed è in media lungo 24 cm., La causa comune di lunga lesione del nervo toracico è un’attività faticosa, come un uso eccessivo, esercizio ripetitivo o carichi di lavoro pesanti. Trauma contundente che si traduce in improvvisa depressione del cingolo scapolare può anche indurre una lunga lesione del nervo toracico. La funzione del muscolo anteriore serrato è quella di protrarre e stabilizzare la scapola. La paralisi di questo muscolo causata da una lunga lesione del nervo toracico può indurre un particolare tipo di ala scapolare. A riposo, la scapola nel suo complesso viene traslocata medialmente con l’angolo inferiore ruotato medialmente., Queste anomalie sono accentuate quando un paziente flette la spalla in avanti o spinge su una parete in un movimento push-up a causa della debole protrazione scapolare.
Il nervo scapolare dorsale innerva i muscoli maggiori e minori romboidali, che forniscono retrazione scapolare, elevazione e rotazione mediale dell’angolo scapolare inferiore. Questo nervo è stato segnalato per essere ferito in attività di sollevamento pesi faticose, lussazione della spalla, e intrappolamento tra i muscoli scaleni. La lesione a questo nervo può causare una forma distinta di alare scapolare diversa da una lesione al nervo toracico lungo., La scapola alata causata da una lesione del nervo scapolare dorsale appare come una prominenza dell’angolo inferiore con rotazione laterale. La scapola è traslocata lateralmente nel suo complesso. Questi risultati sono accentuati quando un paziente eleva la testa del braccio interessato.
Il nervo soprascapolare innerva i muscoli sovraspinato e infraspinato attraverso la foramina fibro-ossea. Questo nervo è suscettibile di intrappolamento o lesioni di trazione perché attraversa vari recessi scapolari., La lesione acuta del nervo soprascapolare è spesso causata da traumi diretti, come frattura o dislocazione della spalla. Tuttavia, le lesioni croniche di questo nervo derivano da microtraumi ripetitivi associati a forti attività professionali e sportive. I muscoli sovraspinato e infraspinato assistono nell’abduzione e nella rotazione esterna della spalla, nonché nella stabilizzazione del cingolo scapolare. La debolezza di questi muscoli si manifesta come alterata capacità di ruotare esternamente la spalla, che potrebbe portare a un movimento scapolare anormale., Il movimento scapolare alterato può aggravare ulteriormente la debolezza del sovraspinato e dell’infraspinato e causare disfunzione della spalla.
La lieve prominenza del bordo mediale della scapola destra a riposo, che non è compatibile con la neuropatia scapolare dorsale, era presumibilmente dovuta alla neuropatia sovrascapolare combinata in questo paziente. La rotazione mediale dell’angolo inferiore quando è stata osservata l’oscillazione scapolare potrebbe anche essere dovuta alla neuropatia sovrascapolare combinata. La paralisi dei muscoli sovraspinato e infraspinato potrebbe aver portato a questi risultati insoliti., Considerando la direzione della forza proveniente dai muscoli sovraspinato e infraspinato, scapola alata con angolo inferiore ruotato medialmente potrebbe essere osservata anche nei casi di neuropatia scapolare dorsale. In questo caso, la neuropatia soprascapolare potrebbe aver avuto una maggiore influenza sulla neuropatia scapolare dorsale, che ha la tendenza a traslocare lateralmente la scapola con un angolo inferiore ruotato lateralmente. La neuropatia soprascapolare combinata potrebbe aver contribuito all’ala scapolare.,
Un precedente caso studio ha riportato due pazienti con neuropatia scapolare dorsale associata a neuropatia sovrascapolare. La scapola alata è stata osservata anche in due giocatori di pallavolo fratelli. Lo studio precedente suggeriva solo una tendenza familiare, che indicava vulnerabilità strutturale o varianza anatomica, per lesioni più estese nella regione del nervo sovrascapolare. Tuttavia, non sono stati descritti i risultati dettagliati del winging scapolare in quei pazienti. Quindi, non sappiamo se la neuropatia soprascapolare combinata abbia influenzato l’alaggio scapolare nello studio precedente.,
Mallon et al hanno riportato un caso di neuropatia sovrascapolare combinata con una massiccia rottura della cuffia dei rotatori con un muscolo infraspinato non funzionale. Ciò potrebbe influire negativamente sulla stabilizzazione del cingolo scapolare e provocare un movimento anomalo della scapola. Merolla et al hanno riferito che il movimento scapolare alterato porta a muscoli indeboliti della cuffia dei rotatori. Secondo questi studi precedenti, i sintomi clinici potrebbero peggiorare a causa di un effetto di doppia schiacciamento sulla biomeccanica della spalla nei casi di neuropatia sovrascapolare combinata con lesioni della cuffia dei rotatori., C’è stata anche una lesione della cuffia dei rotatori in questo paziente, che potrebbe aver aggiunto all’effetto negativo sulla stabilizzazione del cingolo scapolare con neuropatia sovrascapolare combinata.
Ci sono alcune limitazioni da considerare in questo caso. Quando si eseguiva uno studio elettrodiagnostico sui nervi dorsali scapolare, suprascapolare e lungo toracico, non c’erano tecniche elettrofisiologiche ben documentate utilizzando un elettrodo di superficie., Invece, lo studio elettrodiagnostico per questi nervi viene eseguito utilizzando un elettrodo ad ago inserito nei muscoli anteriori romboidali, sovraspinati, infraspinati e serrati. L’ampiezza CMAP ha poco valore per valutare le anomalie di conduzione a causa della registrazione dell’elettrodo ad ago. La latenza CMAP può essere utilizzata per verificare una lesione nervosa. Il metodo più prezioso per rilevare lesioni di questi nervi è l’elettromiografia ad ago. In questo caso, le latenze delle CMAP scapolari e suprascapolari dorsali destra sono state ritardate rispetto al lato sinistro, ma erano all’interno del range di normalità., Con solo questi risultati, non siamo riusciti a concludere la neuropatia scapolare dorsale destra combinata con la neuropatia suprascapolare. Tuttavia, le prove di lesioni ai nervi scapolari e suprascapolari dorsali sono state rivelate dai risultati dell’elettromiografia dell’ago.
Questo è il primo rapporto che indica la neuropatia soprascapolare combinata come un fattore che contribuisce all’ala scapolare. Abbiamo anche scoperto che l’ala scapolare non è sempre vista come un modello tipico se è accompagnata da neuropatia suprascapolare. Questi risultati possono essere utili per rivelare la causa esatta di scapolare winging in ambienti clinici.,