In caso di pericolo di vita emorragia, rifornimento di fattori della coagulazione attraverso l’uso off-label di concentrato complesso di protrombina (Kcentra®, CSL Behring, Germania, che contiene fattori II, VII, IX, X, proteina C e proteina S), attivato concentrato complesso di protrombina (Fattore di Otto Inibitore Bypassando Attività®, Baxter, USA), o ricombinante attivato fattore VIIa (Novoseven®, Novo Nordisk, USA) possono essere considerati., Tuttavia, l’efficacia del concentrato del complesso protrombinico o del concentrato del complesso protrombinico attivato non è dimostrata negli studi clinici e, a causa di dati contrastanti, non è disponibile alcun consenso per i protocolli di trattamento o il dosaggio.
La richiesta di un antidoto clinico al NOAC è quindi urgente., Gli studi clinici in corso hanno dimostrato risultati promettenti per antidoti specifici che neutralizzavano direttamente le azioni di NOACs: idarucizumab (Boehringer Ingelheim, Germania) per dabigatran, andexanet-alfa (Portola, USA) per gli inibitori del fattore Xa e aripazina (Perosphere, USA) come antidoto NOAC universale. Idarucizumab è un frammento di anticorpo monoclonale che si lega a dabigatran con un’affinità 350 volte superiore rispetto alla trombina, impedendo così a dabigatran di inattivare la trombina., Studi clinici di fase I negli Stati Uniti hanno dimostrato un’immediata e completa inversione degli effetti di dabigatran, con un’azione prolungata per più di 12 ore dopo la somministrazione di 4 g di idarucizumab per via endovenosa in tutti e tre i gruppi di pazienti: di mezza età, anziani e con compromissione renale. Poiché i reni sono responsabili dell ‘ 80% dell’escrezione di dabigatran, ciò illustra come idarucizumab sia efficace anche in quelli con insufficienza renale cronica.,
An intravenous antidote that is effective against all factor Xa inhibitors is andexanet-alfa, a modified recombinant factor Xa that binds avidly to rivaroxaban, apixaban, and edoxaban., Di recente, l’ALLEGATO-Studio, di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che ha valutato l’uso di andexanet alfa per l’inversione di apixaban indotta da terapia anticoagulante nei pazienti più anziani che coinvolge 34 partecipanti di età compresa fra i 50 ed i 75 anni, che sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 3:1 per andexanet alfa (n=24) o placebo (n=9) con tutti i partecipanti hanno ricevuto apixaban 5 mg due volte al giorno per 4 giorni hanno mostrato che una singola endovenosa di 400 mg in bolo di andexanet alfa indotta pronta e completa dose-dipendente inversione di rivaroxaban e apixaban in fase 1 e 2 studi negli Stati Uniti.,
Aripazina (noto anche come PER977) è un antidoto NOAC universale che si lega sia agli inibitori del fattore Xa che a dabigatran attraverso legami idrogeno. Aripazina ha completamente invertito gli effetti anticoagulanti di dabigatran, rivaroxaban e apixaban in studi ex-vivo sul plasma umano. Ciò è confermato dai risultati recentemente rilasciati dello studio di fase 1 su soggetti trattati con edoxaban, che mostrano un ritorno totale all’emostasi basale, indicato dal tempo di coagulazione del sangue intero, 10-30 minuti dopo una singola dose endovenosa di aripazina., L ‘inversione è stata sostenuta per 24 ore senza alcun aumento dell’ attività pro-coagulante, anche se alcuni soggetti hanno riportato vampate transitorie peri-orali e facciali. Sono in corso studi di fase 2 per aripazina.
Con un numero crescente di pazienti che assumono NOACs, i medici devono essere dotati delle conoscenze sulla loro farmacologia e sui modi per contrastare i loro effetti in caso di emergenza., Al fine di sostenere la diffusa applicazione clinica internazionale di NOACs, esami del sangue sulla loro efficacia e antidoti dovrebbero diventare prontamente disponibili, come si prevede che NOACs può annunciare l’alba di una nuova era in anticoagulante dove severe restrizioni dietetiche e monitoraggio noioso presto diventerebbero ricordi del passato., Il messaggio finale più importante è che, nonostante gli antidoti presto disponibili, la priorità nelle impostazioni acute dovrebbe essere la continua valutazione clinica del paziente, per rivedere l’indicazione per il NOAC, e la tempistica dell’ultimo dosaggio, in modo da determinare se è necessaria l’inversione dell’anticoagulante. È probabile che questi antidoti siano molto costosi e, a volte, un’attesa vigile oltre a misure rianimatorie o di supporto può essere adeguata.