“La verità che non dare dire il suo nome” ( È in tutte le linee guida, ma i pazienti dicono che non funziona)
Sono un GP, Locum, Ex-Principal/ Partner con 25 anni in UK Primary Care. Ho prescritto un sacco di paracetamolo nel corso degli anni. Questo era ciò che ci è stato insegnato, in seguito che è stato incorporato nella guida. La guida è stata incorporata negli indicatori di prestazione di prescrizione KIPs volti a ridurre i FANS (principalmente Diclofenac). La prescrizione di paracetamolo è aumentata (come presumibilmente ha fatto gli incentivi)., Consultazione i tassi sono aumentati ( restituzione di pazienti a causa della mancanza di efficacia e prevalente messaggio da pazienti paracetamolo non funziona, il Diclofenac fa) Il risultato di tale consultazione è stata probabilmente una prescrizione per Ibuprofene, con un ulteriore follow-up con il paziente reporting qualche effetto, ma non è buono come diclofenac, la Scelta quindi era a prescrivere diclofenac, dopo la discussione sul cardiaca, renale e GI effetti collaterali,e di una presunta “informato” decisione, con o senza un PPI, e di accettare performance negativa implicazioni sulla prescrizione di qualità., Razionalizzare mentalmente e accettare questa posizione scomoda considerando questo come un aneddoto paziente, e la fiducia il livello di aneddoti simili non raggiunge dire il 20% del denominatore di impatto obiettivo di qualità.
Questo è stato un aneddoto regolarmente ripetuto giocato su molte consultazioni. Come la maggior parte delle prove aneddotiche ci viene insegnato a non prestare molta attenzione ad esso ( a meno che non sia un ADR,digitare aneddoto nel qual caso, registrare tutti i dettagli e archiviare tempestivamente il rapporto sul cartellino giallo)., Mi ha sempre sorpreso il motivo per cui abbiamo opinioni così diverse rispetto agli aneddoti riportati dai pazienti a seconda che si tratti di eventi positivi o avversi. Sono state trascorse innumerevoli ore a controllare i dati di prescrizione volti a rivedere le prescrizioni ripetute per i FANS e sostituirli con il paracetamolo. Ciò potrebbe generare tre appuntamenti (o più visite a domicilio in termini di tempo) per paziente, due dei quali potrebbero essere considerati inutili, due prescrizioni inutilizzate non necessarie per paracetamolo e iprofene., Il tuo blog ha confermato ciò che i pazienti ci avevano detto (e ciò che la maggior parte dei GPS che ascoltavano i loro pazienti in realtà sapeva, “la verità che non dare pronunciare il suo nome”).
Per rischiare di commettere un altro peccato cardinale e citare da Wikipedia, l’uso del paracetamolo come antipiretico nei bambini si dice che sia meno efficace dell’iprofene, e cita la guida dell’OMS che dovrebbe essere somministrato a un bambino solo quando la febbre è superiore a 38,5 gradi C. Tuttavia lo sciroppo di paracetamolo “Calpol” rimane il farmaco più prescritto e,
Pochi medici regolari sanno molto sul glutatione, eppure è una delle molecole più discusse nel campo della medicina funzionale e integrativa dove molti professionisti vedono questo come il principale antiossidante intra-cellulare, responsabile della protezione della cellula e dei mitocondri dallo stress ossidativo e dai danni causati dai radicali liberi. I livelli di glutatione diminuiscono con l’avanzare dell’età e ci sono professionisti che sostengono che il livello di glutatione è predittivo di morbilità e mortalità., La maggior parte del paracetamolo viene eliminata mediante glucuronidazione nel fegato, ma una piccola frazione viene ossidata (5%) dagli enzimi CYP450 al metabolita NAPQI altamente reattivo che è epatotossico e presenta tossicità mitocondriale. Questo metabolita è ridotto dal gluatione ed escreto nelle urine. Questa reazione è ciò che costituisce la base del salvataggio iv N-acetil-cisteina (NAC) dato in un&E per overdose di paracetamolo. L’esaurimento del glutatione è invertito dando NAC.,
Prescrivendo il paracetamolo come trattamento inefficace del dolore sembriamo chiudere un occhio sulla piccola, ma costante e ripetuta quantità di danno che stiamo causando sia producendo un metabolita tossico che riducendo la difesa naturale del corpo contro lo stress ossidativo, il glutatione. L’aumento altrimenti inspiegabile della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause osservato con il paracetamolo può essere spiegato da questo meccanismo.
“Primum non nocere”., In primo luogo do no harm, il principio guida della bioetica, non sembra essere stato applicato a uno dei farmaci da prescrizione più comunemente prescritti. Lei ha assolutamente ragione quando dice che la salute pubblica e i messaggi etici vengono ignorati. Questo può ben essere spiegato dal messaggio ‘almeno è sicuro’ che giustamente descrivi come essere drummed in noi. Se qualcosa deve cambiare dobbiamo ascoltare il messaggio e cercare di agire su di esso., Abbiamo ignorato il messaggio paziente che ci dice che è inefficace, convenientemente respingendo questo come aneddoti, fino a quando finalmente e scomodamente essere presentato con lo stesso messaggio drappeggiato in evidenza che abbiamo posto in cima alla gerarchia di credibilità.
Ci possono essere molte ragioni per cui non vogliamo sentire questo messaggio. I medici affermano di sentirsi sotto pressione immensa per prescrivere, ed è ancora più difficile quando il problema che presenta è il dolore. Non abbiamo rimedi completamente sicuri ed efficaci per il dolore. Il tappeto è stato tirato da sotto tutti loro., Ogni caso è un delicato atto di bilanciamento individuale tra sollievo dal dolore e causare danni. Questo messaggio che fa riflettere non ha raggiunto la coscienza pubblica, con la maggior parte dei pazienti che credono che ‘in questo giorno ed età’ ci deve essere una soluzione sicura, e se un medico non può fornirlo, ci deve essere uno che può. La tentazione di continuare a prescrivere qualcosa di diverso è molto forte e alimentata dalla convinzione del consumatore del paziente che la medicina deve avere una risposta., Ammettere l’incapacità di sapere come aiutare, piuttosto che prescrivere qualcosa di improbabile per aiutare, ma la probabilità di danni, è duramente giudicato da pazienti e loro familiari ( a qualsiasi medico che l’ha provata vi sono ampie prove aneddotiche a sostenere che, a volte, successivamente registrato ufficialmente nel file dei pazienti del reparto reclami)
i Pazienti possono essere di destra, ci possono essere efficaci e meno dannosi rimedi per alcuni tipi di dolore., Alcuni alimenti e integratori, come la curcuma sono potenziali candidati, ma come alimenti non produrranno mai il livello di prove che abbiamo impostato come standard che accettiamo, che è un ostacolo efficace anche a una discussione sull’uso di questi agenti.. ‘In questo giorno ed età ‘ per produrre le prove necessarie per l’accettazione formale come un farmaco per il trattamento, il finanziamento deve essere trovato per sostenere un RCT e dove nessun sponsor può essere trovato, non c’è probabilmente a me molte prove., A meno che enti pubblici finanziati o caritatevoli sponsorizzino ricerche che producano prove per rimedi nutrizionali, erboristici o tradizionali, la mancanza di profitto potenziale garantirà una mancanza di interesse commerciale e quindi una mancanza di prove adeguate. “Mancanza di prove”, così spesso citata come una frase di “fine della discussione sull’argomento” dagli esperti è un altro modo di dire mancanza di apparente interesse commerciale in questo argomento.
Come medico locum, lavorando in altre pratiche mediche compilando per i colleghi e rivedendo i loro pazienti e i loro farmaci, spesso mi accorgo di “stranezze” nella prescrizione., A volte una discussione con un collega permanente rivela una lunga storia che spiega queste stranezze e le lunghezze straordinarie colleghi sono andati a, a lavorare con i loro pazienti per trovare soluzioni ai loro problemi. A volte la spiegazione è meno chiara e alcuni cambiamenti devono essere affrontati. Il tempo alla fine limita qualsiasi intervento, e bilanciare questo con le esigenze degli altri pazienti in sala d’attesa significa che è possibile solo fare tanto, ma ascoltare il paziente e lavorare secondo il principio “first do no harm” porta un focus su ogni situazione individuale e complicata.,
Sempre più man mano che la conoscenza avanza, assistiamo a cambiamenti di 180 gradi nella nostra pratica. Ciò provoca inevitabilmente incertezza e disagio per medici e pazienti. La dieta a basso contenuto di grassi per la riduzione del peso è un esempio attuale in cui la conoscenza e la pratica non sono ancora allineate. Il messaggio che ci è stato insegnato sul paracetamolo ‘almeno è sicuro’ sta affrontando uno spostamento di 180 gradi. Non solo dobbiamo affrontare questa scomoda verità, ma la ricerca di un sostituto è anche irta di problemi e non c’è alcuna aspettativa del paziente di una soluzione sicura.