Abstract
L’osteomielite acuta esiste ancora oggi come malattia refrattaria, che di solito presenta sintomi sistemici come febbre o malessere e arrossamento o gonfiore locale. Il presente documento descrive un caso di osteomielite acuta della mandibola che stava progredendo rapidamente senza sintomi tipici. Il paziente ha avuto cirrosi epatica, che dovrebbe essere uno dei fattori sistemici che influenzano la sorveglianza immunitaria e il metabolismo. Drusi e filamenti actinomicotici sono stati rilevati dal sequestro., Questi sono stati considerati svolgere un ruolo nella rapida progressione dell’osteomielite senza sintomi tipici. Non vi è stata evidenza di recidiva locale 24 mesi dopo l’intervento chirurgico.
1. Introduzione
L’osteomielite acuta delle mascelle non è comunemente vista nella moderna pratica chirurgica orale e maxillo-facciale. In generale, ciò può essere correlato al fatto che la nostra società è diventata più attenta alla salute, con conseguente maggiore consapevolezza della nutrizione, nonché un accesso più precoce e migliore all’assistenza sanitaria rispetto al passato ., Tuttavia, l’osteomielite acuta esiste come una malattia refrattaria anche ora, che di solito presenta sintomi sistemici come febbre, malessere o alti livelli di CRP e arrossamento locale, gonfiore o scarico di pus. È noto che l’osteomielite può essere attribuita a una o più delle malattie sistemiche predisponenti . Nei pazienti immunocompromessi, è facile aspettarsi che le reazioni infiammatorie acute siano scarse. Sono stati documentati pochi casi come l’osteomielite delle mascelle con scarse reazioni infiammatorie acute e rapida progressione., Il presente documento descrive un caso di osteomielite acuta della mandibola, con cirrosi epatica, che stava progredendo rapidamente senza sintomi tipici.
2. Case Report
Un uomo di 77 anni è stato indirizzato al nostro ospedale per emorragia post-estrattiva e dolore spontaneo nella presa del primo molare mandibolare sinistro. Il paziente aveva una storia di 1 mese di dolore spontaneo del primo molare mandibolare sinistro. In una vicina clinica dentale è stato eseguito un trattamento riparativo. Tuttavia, mentre il dolore continuava, il dente è stato finalmente estratto il 19 gennaio 2011., Il giorno dopo ha visitato il nostro ospedale.
Al primo esame, non aveva né gonfiore nella guancia né parestesia nel labbro inferiore. Emorragia postestrazione del primo molare mandibolare aveva già arrestato. Invece, il coagulo era assente e la presa ha fatto esporre l’osso alveolare pallido (Figura 1(a)). Non c’era arrossamento o gonfiore nella gengiva regionale e nessun dolore alla mobilità e alla percussione dei denti adiacenti. La radiografia panoramica non ha mostrato né un consolidamento anormale né una struttura ossea trabecolare mal definita attorno alla presa (Figura 1(b))., La diagnosi clinica è stata ritardata guarigione della ferita postestrazione. La conta dei globuli bianchi (WBC) era nel range di normalità e il livello della proteina C-reattiva (CRP) era leggermente aumentato a 1,41 mg/dL. C’era scarsa evidenza clinica di infiammazione acuta (Figura 2). L’informazione che il paziente era stato affetto da cirrosi epatica non virale per 6 anni e non guarito non è stato dato in quel momento. Anche l’aspartato aminotransferasi (AST) e l’alanina aminotransferasi (ALT) erano nel range di normalità. La claritromicina (CAM) è stata somministrata per una settimana, ma il suo dolore spontaneo non è diminuito., La mobilità dei denti adiacenti e la necrosi della gomma attorno alla presa erano presenti a 10 giorni dopo la prima visita. Abbiamo eseguito la biopsia della presa e l’estrazione del secondo premolare mandibolare sinistro, i cui risultati non hanno rivelato alcuna malignità. CAM è stato somministrato per altri 10 giorni. Le scansioni di tomografia computerizzata (CT) a 14 giorni dalla prima visita hanno mostrato l’assorbimento dell’osso corticale nella regione molare mandibolare sinistra (Figura 3)., Ventinove giorni dopo la prima visita, il sequestro e la corticectomia della regione molare mandibolare sinistra e l’estrazione del primo premolare mandibolare sinistro e del secondo molare sono stati eseguiti in anestesia generale. Il sito chirurgico è stato riempito con garza con pasta di dimetil isopropil azulene e clindamicina. Giorno successivo utilizzo di ossigeno iperbarico (HBO) (2 atmosfera assoluta, 90 minuti al giorno) iniziato per un totale di 20 volte. Il paziente è stato trattato con penicillina endovenosa per una settimana., Dopo la sequestrectomia, il dolore spontaneo è diventato sopportabile e c’era poca evidenza clinica di infiammazione come gonfiore o drenaggio gengivale. Quarantadue giorni dopo l’intervento, aveva gonfiore alla guancia. Il paziente è stato trattato con piperacillina endovenosa e clindamicina. Quarantacinque giorni dopo l’intervento, la mandibola è stata fratturata nel sito chirurgico e le scansioni TC hanno mostrato il riassorbimento osseo ai denti anteriori mandibolari. Drusi e filamenti actinomicotici sono stati rilevati dal sequestro del sito di frattura (Figura 4)., La resezione segmentale e la ricostruzione sono state eseguite a 49 giorni dopo il primo intervento chirurgico. Actinomyces non è stato rilevato più dalla mandibola resecata.
a)
(b)
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(b)
risultati Clinici alla visita iniziale. (a) Vista ravvicinata della presa nella prima regione molare mandibolare sinistra., (b) Radiografia panoramica che non mostra né un consolidamento anormale né una struttura ossea trabecolare mal definita attorno alla presa e un chiaro funzionamento delle arterie alveolari inferiori.
Non vi è stata evidenza di recidiva locale 24 mesi dopo il trattamento.
3., Discussione
L’osteomielite delle mascelle è causata in associazione con la diffusione del germe ematogeno, i processi odontogeni o non odontogeni legati alla droga o alle radiazioni o locali . Schafer afferma che l’infezione dentale è la causa più frequente di osteomielite delle mascelle . Nel caso in esame, la radiografia panoramica al momento della preestrazione del primo molare mandibolare sinistro non ha mostrato né un consolidamento anormale né una struttura ossea trabecolare mal definita attorno al dente e il funzionamento dell’arteria alveolare inferiore era chiaro., L’osteomielite è stata stimata per accadere dopo l’estrazione, ma la ragione del dolore spontaneo che era la causa dell’estrazione non era chiara.
Anche la radiografia panoramica alla visita iniziale al nostro ospedale non ha mostrato risultati anormali. A causa dei risultati clinici senza mobilità dei denti adiacenti, parestesia nel labbro inferiore sinistro o gengive gonfie intorno alla presa, la prima diagnosi era solo una guarigione ritardata della ferita di estrazione come presa secca. Tuttavia, l’infiammazione è progredita rapidamente, quindi l’abbiamo ridiagnosticata come osteomielite acuta della mandibola., Nell’osteomielite acuta, la compromissione vascolare causata dal processo infettivo si verifica all’inizio del corso della malattia, rendendo improbabile una cura a meno che la gestione medica con l’antibiotico appropriato non venga istituita entro i primi 3 giorni dall’insorgenza dei sintomi . La diagnosi precoce è la chiave per prevenire la progressione della malattia.
L’osteomielite acuta della mascella è spesso accompagnata da sintomi come febbre, malessere, cellulite facciale, trisma e leucocitosi significativa., Nel nostro caso, sebbene fosse iniziato come osteomielite acuta, il WBC non era notevole e il livello di CRP aumentava solo leggermente (Figura 2), e non c’era né scarico di pus né gonfiore della guancia fino a poco prima della frattura della mandibola. Rapidamente progredendo osteomielite che era altamente resistente ai trattamenti senza sintomi tipici come questo caso è estremamente raro . L’osteomielite senza sintomi tipici ha ritardato la diagnosi finale e potrebbe portare l’infiammazione a progredire., Fattori sistemici come diabete mellito, agranulocitosi, leucemia, anemia grave, malnutrizione o abuso di alcol influenzano la sorveglianza immunitaria e portano a compromettere l’osteomielite . La classificazione Cierny-Mader dell’osteomielite a osso lungo si basa sull’anatomia dell’infezione ossea e sulla fisiologia dell’ospite . Cierny ha descritto che non solo la classificazione anatomica, ma anche la condizione dell’ospite, la vascolarizzazione regionale, l’ambiente locale e l’estensione della necrosi avrebbero influenzato la storia naturale della malattia. Nel presente caso, il paziente aveva cirrosi epatica., La cirrosi epatica è uno dei fattori sistemici nella classificazione che influenzano la sorveglianza immunitaria e il metabolismo. Il punteggio Child-Pugh di questo paziente era di 8 punti e il grado era B, compromesso funzionale significativo al primo intervento chirurgico (Tabella 1). Child-Pugh grade può essere utilizzato in pazienti con cirrosi epatica per valutare la gravità della condizione clinica . Pertanto, si è ritenuto che l’immunità compromessa introducesse scarse reazioni infiammatorie acute e il compromesso sistemico svolgesse un ruolo nella progressione asintomatica e rapida dell’osteomielite.,
L’identificazione di microrganismi responsabili può essere estremamente difficile. Semplicemente tamponare un’area sospetta non è appropriato. Il processo di ottenimento di materiale adatto per la cultura è pieno di potenziale pericolo di contaminazione dal sito orale vicino. Nel nostro caso, drusi e filamenti actinomicotici sono stati rilevati dal sequestro del sito di frattura, mentre non erano dal campione mandibolare resecato. Non era chiaro se la loro presenza contribuisse allo sviluppo dell’osteomielite o rappresentasse un’infezione secondaria all’osso necrotico., Tuttavia, non si può negare di contribuire allo sviluppo dell’osteomielite come nel BRONJ . Marx identificò Actinomyces e altri organismi fastidiosi come Eikenella e Arachnia come agenti patogeni in alcune delle forme più refrattarie di osteomielite delle mascelle . Questi organismi, con ogni probabilità, erano contaminanti con l’invasione originale di microrganismi odontogeni, ma si sono stabiliti solo dopo che le terapie subottimali non sono riuscite a sradicare tutti i potenziali agenti patogeni . Robinson et al. descritto che nell’osteomielite actinomicotica pediatrica le manifestazioni cliniche sono spesso sottili., Il coinvolgimento di Actinomyces può essere una delle cause che l’osteomielite ha progredito senza sintomi tipici nel nostro caso.
In questo articolo, riportiamo il caso della progressione asintomatica e rapida dell’osteomielite della mandibola. A seconda dei fattori predisponenti, l’osteomielite progredisce rapidamente senza sintomi tipici. La correzione dei fattori predisponenti sottostanti, la diagnosi precoce e la valutazione della risposta terapeutica di un approccio terapeutico multimodale, se necessario, offrirebbero il miglior decorso della malattia.,
Conflitto di interessi
Questo articolo non è stato pubblicato né è stato preso in considerazione per la pubblicazione altrove. Tutti gli autori hanno letto il documento e hanno approvato questa presentazione. Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi. Divulgazione o sostegno finanziario.