2.2. Circolazione fetale-placentare
Cordone ombelicale: Il cordone ombelicale è l’ancora di salvezza che attacca la placenta al feto. Durante lo sviluppo prenatale, il cordone ombelicale proviene dallo stesso zigote del feto. Il cordone ombelicale in un neonato umano a termine è in media ~50-70 centimetri (20 pollici) di lunghezza e ~2 centimetri (0,75 pollici) di diametro. Si estende dall’ombelico fetale alla superficie fetale della placenta o delle placche corioniche., Il cavo non è direttamente collegato al sistema circolatorio della madre. Invece si unisce alla placenta, che trasferisce i materiali da e verso il sangue della madre senza consentire la miscelazione diretta. Il cordone ombelicale contiene una vena (la vena ombelicale) e due arterie (le arterie ombelicali) sepolte all’interno della gelatina di Wharton. La vena ombelicale trasporta sangue ossigenato e ricco di sostanze nutritive dalla placenta al feto e le arterie ombelicali trasportano sangue deossigenato e impoverito di sostanze nutritive dal feto alla placenta (Figura 2.2)., Qualsiasi compromissione del flusso sanguigno all’interno del cavo può essere un evento catastrofico per il feto.
I vasi ombelicali sono sensibili a vari vasoattivatori, come la serotonina, l’angiotensina II e l’ossitocina. La contrattilità della muscolatura liscia nelle pareti dei vasi è anche influenzata da sostanze prodotte dalle cellule endoteliali vicine in modo paracrino . I vasi del cordone ombelicale producono diversi potenti vasodilatatori. Ad esempio, uno studio in vitro ha dimostrato che l’endotelio della vena ombelicale (HUVECs) produce molte più prostaglandine rispetto all’endotelio delle arterie ombelicali (HUAECs) ., È interessante notare che la sintesi e la produzione di prostaciclina (PGI2) e PGE2 sono significativamente meno da HUVECs dal fumo e dalle donne in gravidanza diabetiche rispetto alle donne in gravidanza normali . Sia PGI2 che PGE2 sono potenti vasodilatatori e inibitori per l’aggregazione piastrinica. L’ossido nitrico (NO) e il peptide natriuretico atriale (ANP) sono presenti anche nei vasi ombelicali. Giles et al. ha studiato la correlazione dell’attività dell’ossido nitrico sintasi (NOS) nelle placenti con ultrasuoni Doppler forme d’onda della velocità del flusso dell’arteria ombelicale., Hanno scoperto che le placente di donne con forme d’onda anomale della velocità del flusso dell’arteria ombelicale mostravano un’attività NOS media significativamente inferiore rispetto alle placenti di donne con normali forme d’onda della velocità del flusso dell’arteria ombelicale .
Capillari villosi placentari: alla giunzione del cordone ombelicale e della placenta, le arterie ombelicali si diramano per formare arterie corioniche e attraversano la superficie fetale della placenta nella piastra corionica e si diramano ulteriormente prima di entrare nei villi. Le arterie corioniche sono facilmente riconoscibili perché attraversano sempre le vene corioniche., Queste navi sono sensibili alle sostanze vasoattive come menzionato sopra. Circa due terzi delle arterie corioniche formano reti che forniscono i cotiledoni in un modello di ramificazione di tipo disperso. Il resto delle arterie corioniche si irradia fino al bordo della placenta e fino a una rete. La figura 2.4 mostra le superfici materne e fetali di una placenta; si noti il modello di ramificazione di tipo disperse dei vasi fetali (superficie fetale) nella piastra corionica.,
Ogni arteria del cordone ombelicale fornisce generalmente otto o più arterie terminali della piastra corionica, che sono indicate come arterie staminali dei trunci chorii periferici ai citiledoni villi fetali. I rami del primo ordine hanno una lunghezza media di 5-10 mm; l’arteria ha un diametro medio di 1,5 mm con la vena di accompagnamento di circa 2 mm. Questi vasi troncali si dividono in quattro-otto vasi cotiledonari orizzontali dell’ordine secondario, con un diametro medio di 1 mm., La distanza orizzontale varia con la dimensione del cotiledone, e mentre si curvano verso la piastra basale, iniziano a ramificarsi nei rami villosi del terzo ordine. Ci sono circa 30-60 rami in ogni cotiledone, con calibri di 0,1-0,6 mm e lunghezze di 15-25 mm. Nei villi, i rami villosi del terzo ordine formano un esteso sistema venoso arteriocapillare, i capillari villosi, portando il sangue fetale estremamente vicino al sangue materno; ma non si verifica alcuna mescolanza tra sangue fetale e materno. Ci sono circa 15-28 cotiledoni per placenta.,
I capillari villosi sono rami dei vasi ombelicali e le reti capillari sono l’unità funzionale dello scambio materno-fetale. La pressione sanguigna nelle arterie ombelicali è in media di circa 50 mmHg e il sangue scorre attraverso vasi più piccoli che penetrano nella piastra corionica ai capillari nei villi dove la pressione arteriosa scende a 30 mmHg. Nella vena ombelicale la pressione è di 20 mmHg. La pressione nei vasi fetali e nei loro rami villosi è sempre maggiore di quella all’interno dello spazio intervilloso. Questo protegge i vasi fetali dal collasso.,
Valutazione del flusso sanguigno fetale: le misurazioni del flusso ecografico e Doppler forniscono mezzi per visualizzare il cordone ombelicale e per valutare il flusso sanguigno fetale. La figura 2.5 mostra un esempio di immagine a colori ad ultrasuoni delle arterie del cordone ombelicale e della vena. Misurando la quantità di flusso sanguigno in avanti attraverso l’arteria ombelicale durante sia la sistole fetale che la diastole, è possibile ottenere una misura complessiva della salute fetale. In generale, più il flusso di sangue in avanti dal feto alla placenta attraverso l’arteria ombelicale, più sano è il feto. Tabella 2.,1 riassume le misurazioni e le caratteristiche del flusso sanguigno dei vasi a cui si accede da dispositivi a ultrasuoni e Doppler. Il flusso sanguigno assoluto medio della vena è circa 443 ± 92 ml / min nel cordone ombelicale normale fra 24 e 29 settimane di gestazione ed il flusso sanguigno assoluto ridotto della vena è associato con il peso alla nascita fetale basso . Pertanto, una valutazione del flusso sanguigno fetale attraverso il cordone ombelicale mediante ecografia Doppler a colori ha dimostrato di essere una preziosa procedura non invasiva per valutare il benessere fetale durante la gravidanza.
Figura 2.,5
Imaging a colori ad ultrasuoni delle arterie del cordone ombelicale e della vena. Rosso: vena del cordone ombelicale; e blu: arterie del cordone ombelicale. (dahttp://www.medical.siemens.com). Immagine gentilmente concessa da Siemens Healthcare.
TABELLA 2.1
Elenco dei parametri delle misurazioni del cordone ombelicale e delle caratteristiche del flusso sanguigno dei vasi a cui si accede mediante ultrasuoni .,
Inserimento anormale del cordone ombelicale: in più del 90% delle placente, il cordone ombelicale si inserisce sulla superficie fetale (piastra corionica) della placenta a più di 3 cm dal margine, meno del 10% si inserisce in corrispondenza o vicino al margine e circa l ‘ 1% si inserisce nelle membrane placentari. Le arterie e le vene della piastra corionica si diramano dall’inserimento del cordone ombelicale (Figura 2.6 A). Le arterie attraversano sempre le vene., Studi recenti hanno dimostrato che l’inserimento periferico del cordone ombelicale è associato a una diminuzione della densità dei vasi della piastra corionica e ad un alterato rapporto peso fetoplacentare, che può riflettere effetti deleteri sulla funzione placentare e sulla crescita fetale. Esempi di inserimento anormale del cordone ombelicale includono gli inserti del cordone vicino al margine della placenta (Figura 2.6 B) o un lobo extra presente con un vaso velamentoso che si collega (Figura 2.6 C)., L’inserimento del cordone periferico, velamentoso e marginale, è associato ad una maggiore frequenza di aborti, parto pretermine e crescita fetale discordante. L’eziologia dell’inserimento del cordone periferico non è chiara, ma può derivare da un malposizionamento della blastocisti al momento dell’impianto, con conseguente orientamento aberrante del disco placentare, o da uno spostamento placentare dal sito di impianto iniziale, lasciando indietro l’inserimento del cordone. L’inserimento del cordone velamentoso è considerato un marker di scarsa placentazione con diminuzione della vascolarizzazione corionica e placentare.,
Figura 2.6
Placche corioniche arterie e vene si diramano dall’inserimento del cordone ombelicale. A: piastra corionica di una placenta normale; B: inserimento del cordone ombelicale nel margine della placenta; e C: lobo extra presente con un vaso velamentoso che si collega. Asterischi (più…)