Dato il lack di consenso su indicazioni e procedure per la chirurgia del piede piatto, questi autori offrono le loro intuizioni sulla chirurgia del piede piatto revisionale. Oltre a discutere chiavi diagnostiche e perle sulla selezione procedura appropriata, condividono la loro esperienza clinica nella revisione sia overcorrected e undercorrected flatfoot così come correggere nonunions.,

I ricercatori hanno originariamente descritto il piede piatto flessibile o la deformità del piede piatto acquisita da un adulto come un piede strutturalmente stabile e appiattito con lo stress del peso.1 Un precedente lavoro di Harris e Beath ha rilevato che una deformità flessibile è presente 64 per cento del tempo nella popolazione adulta del piede piatto.1 Nel loro studio, l’accorciamento equino / relativo del tendine di Achille ha avuto un ruolo nel causare dolore e disabilità nel 27% della popolazione in studio.,

Tipicamente, il piede di un paziente funziona in modo ottimale attraverso il ciclo di andatura quando il piede mantiene l’equilibrio appropriato del tendine del muscolo accoppiato con la struttura statica del piede. Sulla base dei risultati dell’elettromiografia, Basmajian e Stecko hanno originariamente postulato alterazioni nella posizione ottimale e nella funzione del tendine tibiale posteriore come fattori principali nella deformità del piede piatto.2

La disfunzione tibiale posteriore della tendinite (PTTD) è un processo che è solitamente su un continuum., La tenosinovite progredisce verso un’ulteriore degenerazione del tendine, che porta ad un cambiamento nella morfologia del tendine e successivamente porta ad ulteriori disfunzioni. Quando il tendine diventa deforme, il tendine diventa più debole. Le articolazioni del piede mediale/posteriore collassano e alla fine progrediscono verso una deformità del piede piatto più rigida e fissa con il valgo della caviglia nelle sue fasi più avanzate. Solo circa il 50% degli individui riporta una storia di trauma.3 I pazienti possono aspettarsi dolore, affaticamento, degenerazione articolare e deformità associate come alluce valgo, hammertoes e metatarsalgia con patologia a lungo termine.,4

Attualmente non esistono definizioni cliniche o radiografiche universalmente accettate dell’altezza media o del normale intervallo di altezze dell’arco longitudinale. Il recente lavoro dell’autore senior e dei colleghi è stato in grado di stabilire valori radiografici normali dell’architettura del pedale per aiutare il clinico a correggere con successo la deformità del pes planovalgus.,

Gli obiettivi di gestione conservativa spesso comportano la riduzione dei sintomi clinici e di prevenzione di flatfoot progressione con l’uso di non-steroidei farmaci anti-infiammatori (Fans), caviglia, piede, ortesi (AFOs), altri dispositivi, come ad esempio l’Università di California, Berkeley Labs (UCBL) ortesi convenzionali e plantari con associati retropiede/avampiede alloggio, come indicato. Si può trattare la tenosinovite acuta con successo utilizzando un cast a piedi o uno stivale rimovibile.,5 Storicamente, esercizi di stretching complessi gastrocnemio–soleo sono stati utili con tendinite tibiale posteriore della fase iniziale e la prevenzione della precipitazione della deformità pes planovalgus.6

Attualmente, c’è poco accordo sulle indicazioni per la chirurgia e sulle procedure che i chirurghi dovrebbero eseguire sulla base dei risultati clinici. Ci sono molti sistemi di classificazione per aiutare a guidare il clinico con una certa obiettività. Secondo Johnson e Strom, nella fase 1, la lunghezza del tendine è normale con lieve degenerazione presente e clinicamente mediale dolore al piede è presente.,7 Nella fase 2, la fase più comune, il tendine diventa funzionalmente incompetente e il singolo test di sollevamento del tallone è positivo con un” segno di troppe dita ” visibile. Nella fase 3, si sviluppa una deformità fissa del piede posteriore con possibile abutment dell’articolazione subtalare laterale. Infine, Myerson e Bluman hanno reso popolare la fase 4 con l’inclinazione in valgo dell’astragalo presente all’interno della mortasa della caviglia.8

Approfondimenti essenziali sulla diagnostica per immagini

Radiografie. È fondamentale ottenere le radiografie appropriate ed eseguire un esame clinico accurato per un intervento chirurgico iniziale e revisionale di successo., I parametri radiografici chiave includono l’angolo antero-posteriore (AP) e il primo angolo metatarsale talare laterale (Meary), l’angolo di abduzione cuboide AP, l’angolo talocalcaneale AP e laterale, la declinazione metatarsale laterale, la scoperta talonavicolare AP e la vista dell’allineamento assiale del piede posteriore delle relazioni calcaneali tibiali bilaterali. I ricercatori hanno dimostrato che la vista di allineamento assiale del piede posteriore (Saltzman) correla bene con la posizione di riposo calcaneale clinica (RCSP).,9

Oltre alla valutazione della deformità pes planovalgus, si possono valutare le alterazioni degenerative delle articolazioni e le coalizioni tarsali per aiutare nel processo decisionale chirurgico (es. resezione osteofita anteriore per deformità equina e resezione di coalizione rispetto all’ottenimento di ulteriori immagini avanzate rispettivamente). Infine, si consiglia di ottenere una vista AP statica dell’intero arto inferiore per stabilire se è presente una deformità prossimale., È nostra esperienza che se il complesso caviglia/articolazione subtalare (hindfoot) è flessibile, allora la deformità prossimale influenzerà l’architettura del pedale. Tuttavia, con la deformità di lunga data e la deformità posteriore rigida associata, l’allineamento del ginocchio sarà influenzato dalla posizione del pedale.

Risonanza magnetica (MRI). Conti e colleghi hanno sviluppato uno schema di classificazione per le lacrime del tendine tibiale posteriore basato sulla risonanza magnetica.10 La classificazione tiene conto delle caratteristiche strutturali e dei segnali anormali all’interno della sostanza del tendine., In una lacrima di tipo 1, la risonanza magnetica mostra una o due sottili spaccature longitudinali nel tendine. Le immagini ponderate T1 rivelano un segnale nero omogeneo in tutto il tendine. Le lacrime di tipo 2 sono caratterizzate da spaccature tendinee longitudinali più ampie e degenerazione intramurale con aree grigie sulle immagini ponderate T1 all’interno delle sezioni tendinee e bulbose visibili. Le lacrime di tipo 3 sono notevoli per il gonfiore più diffuso e la degenerazione uniforme del tendine con tessuto cicatriziale presente. Infine, la rottura completa del tendine sarebbe visibile con questa modalità.,

Inoltre, la nostra pratica ha trovato molto utile incorporare questa modalità di imaging nella diagnosi di nuove coalizioni fibrose sintomatiche, con o senza traumi precipitanti, oltre a localizzare aree di cisti subcondrali geografiche sintomatiche, in particolare nei casi di impingement subfibolare. Si può visualizzare un’ulteriore differenziazione anatomica del derangement dei tessuti molli, compresa la valutazione del complesso legamentoso primaverile e della patologia legamentosa laterale. Generalmente, otterremo la risonanza magnetica senza contrasto per valutare le anomalie muscoloscheletriche., Tuttavia, il dolore dell’arco mediale dovrebbe anche indurre una valutazione approfondita per i tumori muscoloscheletrici o vascolari.

Tomografia computerizzata (CT). Il ruolo delle scansioni TC degli arti inferiori nella valutazione della deformità del pes planovalgus è piuttosto limitato ad eccezione dell’identificazione della coalizione, del dettaglio corticale della formazione di cisti subcondrale e del maggiore dettaglio dei cambiamenti degenerativi articolari adiacenti. Per quanto riguarda la chirurgia di revisione, la TC è stata determinante nella valutazione del fallimento dell’hardware e della non unione dopo artrodesi e osteotomie extra-articolari.,

Prospettive pertinenti sulla selezione delle procedure

Sono disponibili varie procedure per correggere la deformità del pes planovalgus. Le opzioni includono la plicazione mediale dei tessuti molli (per includere il tendine tibiale posteriore, la capsula mediale e/o il legamento primaverile), i trasferimenti tendinei (avanzamento del tendine tibiale posteriore, trasferimento del flessore digitorum longus, trasposizione anteriore tibiale), recessione gastrocnemiale, allungamento del tendine di Achille e allungamento del peroneo brevis., Si possono eseguire queste procedure in isolamento, ma sono molto più efficaci e forniscono una maggiore longevità quando le si combina con interventi strutturali aggiuntivi come artrodesi o osteotomie extra-articolari. I ricercatori hanno dimostrato che l’escissione ossea con interposizione è un’opzione praticabile se è presente una coalizione ossea/fibrocartilaginosa.11,12

Tipicamente, il ritrovamento di una fase 2 PTTD guida il processo decisionale chirurgico., Per i casi lievi, le raccomandazioni classiche sono di debride del tendine / riparare il tendine con avanzamento sul navicolare e, a seconda del grado di attenuazione clinica, tenodese o trasferire il flessore digitorum longus (FDL). Nonostante l’ipertrofia FDL documentata nel 27 percento dei pazienti e l’ipertrofia del tendine tibiale posteriore nel 23 percento, spesso gli autori raccomandano un’osteotomia calcaneale di spostamento mediale.,13 Studi supportano questo protocollo per la gestione chirurgica del PTTD / flatfoot acquisito da adulti con il 97% di sollievo dal dolore significativo e il 92% completamente soddisfatto della procedura in 129 pazienti con un follow-up medio di 5,2 anni.13

È nostra convinzione che molti casi di tendinite tibiale posteriore siano diversi e che esista un compromesso strutturale variabile in una popolazione. Pertanto, si dovrebbe intraprendere un approccio sistematico con la correzione delle influenze strutturali se esistessero prima della correzione/aumento dei tessuti molli., Comunemente, un os tibiale externum prominente (navicular accessorio) può essere presente. Se questo è sintomatico, sarebbe concepibile asportare e far avanzare il tendine tibiale posteriore. Tuttavia, i chirurghi devono prestare attenzione quando si esegue questa procedura in isolamento poiché potrebbe essere presente instabilità biomeccanica a livello del complesso calcaneo o midtarsale.,

Comunemente, il trattamento per la deformità del piede piatto acquisita dall’adulto avanzato è stata la tripla artrodesi (originariamente descritta da Ryerson nel 1923 per la deformità associata neuromuscolare) o la doppia artrodesi (esclusa l’articolazione calcaneocubioide).14 L’artrodesi dell’articolazione talonavicolare, dell’STJ e / o dell’articolazione calcaneocuboide spesso causa una perdita di assorbimento degli urti e una potenziale malattia degenerativa delle articolazioni adiacenti come la caviglia e l’articolazione naviculocuneiforme.,

Astion e colleghi sono stati in grado di dimostrare la restrizione del 91% dello STJ e la restrizione del 75% dell’escursione / movimento del tendine tibiale posteriore a seguito di artrodesi articolare talonavicolare simulata in un modello cadaverico. Al contrario, l’artrodesi simulata STJ ha limitato il movimento articolare talonavicolare del 74% con una perdita del 54% dell’escursione del tendine tibiale posteriore.15 È interessante notare che gli autori hanno dimostrato che il valgo della caviglia è precipitato circa tre volte con artrodesi tripla rispetto all’artrodesi doppia.,16

Nella nostra pratica, non è stato raro rilevare l’instabilità laterale della caviglia intraoperativamente secondaria alla deformità valgo della caviglia di lunga data. Inoltre, l’impingement subfibolare dopo artrodesi tripla può richiedere un’osteotomia posteriore di riallineamento calcaneale. Classicamente, il paziente presenterà all’impostazione dell’ufficio lamentando dolore alla caviglia laterale persistente, che si presume la procedura di indice già affrontata.,

Inoltre, è importante valutare il centro di rotazione dell’angolazione (CORA) della deformità sia preoperatoria che intraoperativa nel tentativo di determinare la posizione precisa della deformità, come nel caso dell’avampiede supinato o della violazione naviculocuneiforme. Si può ottenere ciò valutando le linee di riferimento tracciate in base ai valori normativi della radiografia e analizzando dove si intersecano., Le fusioni mediali midtarsali limitate all’articolazione errata offrono una correzione incompleta della deformità e una maggiore probabilità di recidiva e di malattia degenerativa articolare adiacente compensatoria.

Revisione del piede piatto sovracorretto e sottocorretto

L’osteotomia del cuneo calcaneale Dwyer è una procedura efficace. Con un’adeguata pianificazione preoperatoria, è possibile utilizzare questa procedura per correggere la posizione di posizione calcaneale del piano frontale del piede posteriore attraverso un’osteotomia calcaneale extra-articolare., Inoltre, per ottenere da 5 a 10 mm di traslazione laterale del tubero calcaneale rispetto alla bisezione anatomica tibiale, i chirurghi possono spesso combinare questa procedura con un’osteotomia posteriore calcaneale/spostamento (procedura Koutsogiannis). Nei casi di revisione, queste procedure sono state utili per affrontare la ricostruzione del pes planovalgus ipercorretta e l’artrodesi tripla malalineata.,

Per quanto riguarda il piede piatto sottocorretto, l’allungamento calcaneale laterale, sebbene corregga strutturalmente la deformità del piano trasversale, può aiutare a ripristinare la funzione del complesso STJ attraverso i suoi effetti sulle strutture dei tessuti molli adiacenti.18,19 Questi effetti includono l’utilizzo dell’articolazione talonavicolare come fulcro, il serraggio della fascia plantare e l’accorciamento efficace del tendine del peroneo lungo.,

Clinicamente, i ricercatori hanno descritto il successo a lungo termine della correzione con l’osteotomia calcaneale di Evans e l’hanno considerata una delle procedure più “potenti” per i piedi piatti sintomatici.18,19 Lieve controversia esiste per quanto riguarda la quantità di innesto da utilizzare in quanto ciò potrebbe causare un aumento delle pressioni articolari calcaneocuboide e un aumento del sovraccarico della colonna laterale con un aumento incrementale di 2 mm nella dimensione dell’innesto.20,21 Tuttavia, dobbiamo ancora osservare questi cambiamenti clinicamente o radiograficamente., Gli autori hanno riportato miglioramenti significativi nei parametri radiografici, inclusi miglioramenti nell’angolo talo-primo metatarsale da 21°±9,6° a 6,3°±7,4°, nell’angolo calcaneocuboide da 28,3°±9,0° a 12,3°±6,1°, nell’angolo di inclinazione calcaneale da 13,8°±5,7° a 21,3°±7,7° e nell’angolo tibiale-calcaneale da 15,3°±8,2° a 2,2°±3,6°.22 La dimensione media dell’innesto era di 12,2±1,3 mm e consentiva una medializzazione del tubero calcaneale di 0,8 mm.,22

Inoltre, l ‘uso dell’ autotrapianto rispetto all ‘allotrapianto è stato oggetto di dibattito in quanto la raccolta dell’ autotrapianto è stata associata a una significativa morbilità postoperatoria.23 In uno studio multicentrico di 300 procedure di piede e caviglia con 126 allotrapianti calcaneali, Mahan e Hillstrom non hanno dimostrato differenze significative rispetto all’autotrapianto per la chirurgia del piede e della caviglia.24 Nel loro studio osservazionale su 49 pazienti (51 piedi), Grier e colleghi hanno dimostrato tassi di unione di successo del 70% nel gruppo di autotrapianto rispetto al 94% dei piedi nel gruppo di allotrapianto.,25 Dobbiamo notare che Grier e colleghi hanno utilizzato l’iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) per le procedure di allotrapianto in quanto ciò potrebbe aver influenzato i loro risultati.

L’uso della fissazione con questo tipo di osteotomia rimane in discussione con lo spostamento dorsale del processo anteriore che è una conseguenza comune di questa procedura. Dunn e colleghi hanno esaminato 50 procedure con uno spostamento dorsale medio di 1,21 mm al follow-up di sei settimane, ma questo si è ridotto a una media di 0,57 mm a un follow-up medio di 30 settimane.,26 Inoltre, il miglioramento radiografico è rimasto rispetto alla diminuzione della declinazione talare e all’aumento dell’inclinazione calcaneale. Nessun paziente ha richiesto il ritorno in sala operatoria né ha avuto complicanze postoperatorie.

Affrontare la riparazione non unitaria

Le grandi dimensioni dell’innesto aumentano teoricamente i tempi di incorporazione e quindi aumentano la possibilità di unione o unione parziale. Useremo le più grandi dimensioni dell’innesto di 10-15 millimetri per correggere completamente la deformità ossea del piede piatto., L’obiettivo è un tallone verticale come misurato da una radiografia calcaneale assiale, che include la tibia (vista di allineamento del piede posteriore). La revisione di una nonunion del trapianto di Evans calcaneale è rara ma richiede il trattamento aggressivo una volta che uno ha individuato una nonunion con una TAC. Il trattamento delle nonunioni calcaneali comprende il curettage / perforazione, l’aumento dell’aspirato del midollo osseo, l’innesto osseo, la rimozione e la sostituzione dell’innesto, l’utilizzo di un autotrapianto e l’applicazione di una fissazione interna o esterna stabile.,

Perle notevoli con questa procedura includono la valutazione dell’allineamento assiale del piede posteriore prima di eseguire questo intervento e stabilire il ruolo della pronazione midtarsale nel tentativo di prevenire la sovracorrezione., Altre perle includono evitare superficiale del nervo peroneo e nervo surale rami comunicanti; creazione di osteotomia un leggero anteriore orientamento per evitare di mezzo sfaccettatura dell’astragalo; assicurare la competenza della fascia plantare; la creazione di un trapezoidale strutturali dell’innesto con il posizionamento di contro una rigida corticale substrato per evitare cedimenti (dorsale laterale del calcagno); esecuzione di un graduale ispezione del piede in tutti i piani in fluoroscopia, l’esecuzione di attività aggiuntiva, quando le procedure necessarie., È importante ispezionare il valgo del piede posteriore, il varo/supinazione dell’avampiede e la presenza di deformità dell’equino.

Gli autori hanno anche proposto una procedura combinata sotto forma di una doppia osteotomia calcaneale (osteotomia di spostamento calcaneale posteriore in combinazione con allungamento della colonna laterale) come mezzo per correggere il valgo del piede posteriore e la traduzione laterale del tubero calcaneale con ripristino dell’allineamento calcaneale tibiale.27,28 Un recente studio condotto da Basioni e colleghi ha valutato 14 pazienti (17 piedi) con un miglioramento del punteggio medio AOFAS da 48,4±15,1 a 78,6±6.,7 a seguito di singola incisione laterale doppia osteotomia calcaneale e tendine aggiuntivo Achille allungamento (TAL) ad un follow-up di sei mesi.29

Nei grandi casi di deformità del piede piatto, riteniamo che una doppia osteotomia calcaneale possa essere necessaria per correggere il valgo del piede posteriore. I chirurghi dovrebbero riservare questo per i casi in cui sia un Evans e una plicazione mediale dei tessuti molli non può correggere completamente il piede piatto.,

In seguito alla correzione del piede posteriore, quando è presente supinazione residua dell’avampiede o varo (nel caso di revisione o chirurgia aggiuntiva), potrebbe essere necessario eseguire una procedura di stabilizzazione della colonna mediale.30,31 Impieghiamo due diverse correzioni basate su un’eziologia ossea o dei tessuti molli della deformità dell’avampiede. Quando è presente una deformità ossea, si può correggere questo con un plantare a cuneo di chiusura o un’osteotomia dorsale a cuneo di apertura all’apice / centro di rotazione dell’angolazione, che in genere corrisponde al cuneiforme mediale., Quando è presente uno squilibrio dei tessuti molli, si può eseguire un allungamento del tendine peroneus brevis o un accorciamento del tendine peroneus longus.

In sintesi

La ricostruzione chirurgica del piede piatto richiede un attento approccio sistematico compreso l’uso appropriato delle radiografie e la correlazione con l’esame clinico. La chirurgia di revisione dovrebbe concentrarsi sul restauro anatomico e funzionale. Non presentiamo algoritmi ma principi che forniscono punti di riferimento acuti per consentire ai chirurghi di sviluppare un piano solido., È imperativo sviluppare una comprensione approfondita del problema di ogni singolo paziente al fine di diagnosticare con precisione il problema. L’intervento di revisione può richiedere l’annullamento di quanto già accaduto e quindi l’esecuzione della / e procedura / e correttiva / e.

Dr. Wynes è un piede personale e chirurgo della caviglia nel Dipartimento di Ortopedia presso l’Università del Maryland Medical Center. È un associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.

Dott., Lamm è il capo della chirurgia del piede e della caviglia presso l’International Center for Limb Lengthening e direttore della borsa di studio per la correzione della deformità del piede e della caviglia presso il Rubin Institute for Advanced Orthopedics presso l’Ospedale Sinai di Baltimora. Egli è il direttore di rotazione per la residenza Podiatric presso la Harvard Medical School. Il Dr. Lamm è un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Egli è anche un editor di sezione per il Journal of Foot and Ankle Surgery e fa parte del presente Consiglio consultivo Podologia.

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Per ulteriori letture, vedi “Concetti attuali in chirurgia per Flatfoot acquisito da adulti” nel numero di ottobre 2012 di Podologia Today.