Abstract

L’insensibilità congenita al dolore (CIP) è una rara malattia genetica autosomica recessiva causata da mutazioni nel gene SCN9A. Riportiamo un paziente con le caratteristiche cliniche coerenti con CIP in cui abbiamo rilevato una nuova mutazione omozigote G2755T nell’esone 15 di questo gene. Gli studi elettrofisiologici di routine sono in genere normali nei pazienti con CIP., Nel nostro paziente, questi studi erano anormali e potrebbero rappresentare le conseguenze delle complicanze secondarie della malattia della colonna vertebrale cervicale e lombosacrale e delle articolazioni di Charcot gravi associate.

1. Introduzione

L’insensibilità congenita autosomica recessiva al dolore (CIP) è una condizione rara, che colpisce pochissimi individui, ma con una distribuzione mondiale. CIP è clinicamente caratterizzata dalla capacità di sentire un dato stimolo, ma anche l’incapacità di percepire il dolore., Questo è in contrasto con congenita “indifferenza” al dolore che implica una mancanza di preoccupazione per uno stimolo doloroso che viene ricevuto attraverso le normali vie sensoriali e può essere associato a disturbi del sistema nervoso centrale come la schizofrenia o disturbo pervasivo dello sviluppo .

Il CIP è geneticamente e clinicamente eterogeneo causato da mutazioni in diversi geni. Ad esempio, le mutazioni nel gene neurotrofico del recettore della tirosina chinasi di tipo 1 (NTRK1) e nel fattore di crescita del nervo-β (NGFB) provocano il CIP con un fenotipo di anidrosi ., Al contrario, è stato riportato che la perdita omozigote delle mutazioni funzionali nel gene della subunità alfa (SCN9A) di tipo IX voltaggio-dipendente del canale del sodio determina il CIP con un fenotipo di anosmia . Sebbene questa condizione sia rara, gli studi sul genotipo fenotipo di tali pazienti sono importanti.

Riportiamo i risultati della nostra analisi di un paziente che abbiamo incontrato nella nostra clinica di neurologia con una storia di insensibilità al dolore.

2. Case Report

Questa donna di 58 anni ha presentato una lunga storia di insensibilità al dolore fin dall’infanzia e un aumento del torpore nelle gambe per diversi anni., Da bambina, ricordava di sviluppare tagli ai piedi che non riusciva a sentire. Poteva distinguere tra temperatura calda e fredda, anche se non vi era alcuna sensazione di disagio associato con estremi di uno dei due. Dall’età di 15 anni ha iniziato a sviluppare frequenti fratture che coinvolgono più ossa che erano anche indolori. Inoltre, ha due figli e non ha sofferto alcun dolore durante il parto. Aveva anche l’anosmia. Nei dieci anni precedenti alla valutazione, aveva iniziato a sviluppare una perdita sensoriale nelle gambe., In precedenza le era stata diagnosticata una malattia della colonna cervicale e lombare e aveva subito un trattamento chirurgico di entrambe queste regioni della colonna vertebrale. Lei è di origine inglese caucasica e il prodotto di un matrimonio non consanguineo. Ha un fratello sano e due bambini sani. Non vi è alcuna indicazione che sia i suoi genitori o qualsiasi altro parente è stato influenzato da sintomi suggestivi di CIP suggerendo una forma autosomica recessiva di eredità. Il resto della storia medica generale è stato significativo per assenza di diabete, cancro o malattia reumatologica., L’esame neurologico ha rivelato lo stato mentale normale e l’esame del nervo cranico ad eccezione dell’anosmia. Era diffusamente areflessica con risposte flessorie plantari. Aveva deformità articolari multiple che coinvolgono entrambe le caviglie, gomiti e ginocchia (articolazioni di Charcot) che limitavano la prova del potere. Quando poteva fornire un buon sforzo, aveva una buona forza. Aveva ridotto la sensazione di pungere, propriocezione e vibrazione distalmente nei suoi piedi. Non ha potuto eseguire una passeggiata in tandem e ha avuto un test positivo di Romberg.,

È stato eseguito un elettromiogramma (EMG); i parametri di conduzione del nervo motorio erano normali nel nervo tibiale destro ma mostravano un’ampiezza di risposta marcatamente ridotta nel nervo peroneo destro che registrava il muscolo estensore digitorum brevis (questo era gravemente atrofizzato). Nessuna risposta evocata potrebbe essere suscitata con la stimolazione del nervo peroneo alla testa fibulare. Non sono stati ottenuti potenziali di azione sensoriale dei nervi sensoriali evocati nei nervi ulnare destro, surale e superficiale peroneale., L’elettromiogramma ad ago non ha mostrato attività spontanea anomala in alcun muscolo campionato e la presenza di unità polifasiche ad alta ampiezza nei muscoli distali del braccio destro e delle gambe associate a un pattern di interferenza leggermente ridotto con il massimo sforzo. Nel complesso lo studio è stato interpretato come mostrando cambiamenti neurogenici cronici con una neuropatia da intrappolamento sovrapposta del nervo ulnare destro. Le altre anomalie osservate nelle condutture nervose sono state interpretate come parzialmente secondarie alle articolazioni di Charcot e a fattori tecnici come l’aumento dei tessuti sottocutanei.

3., Analisi genetica

A seguito di politiche e procedure approvate dall’IRB, è stato ottenuto un campione di sangue ed è stato estratto il DNA. L’intero sequenziamento dell’esoma è stato eseguito dalla società di sequenziamento commerciale. L’acquisizione di Exome è stata eseguita da HiSeq2000 utilizzando un protocollo paired-end (2 × 100), Illumina raw data processing e Agilent SureSelect exome kit per l’arricchimento di exome. Le sequenze sono state allineate al riferimento genoma umano (UCSC versione hg 19). L’analisi della variazione a livello di nucleotide dei dati della sequenza dell’esoma è stata eseguita utilizzando la piattaforma DNA nexus (https://dnanexus.com/)., Le varianti ottenute con questa piattaforma sono state ulteriormente annotate utilizzando Ensembl variant effect predictor tool (Ensembl release 75, febbraio 2014) (http://useast.ensembl.org/info/docs/tools/vep/index.html). Poiché il CIP è una malattia rara, la frequenza dell’allele minore è stata assegnata a meno dell ‘ 1%. Questi risultati sono stati ulteriormente filtrati per varianti omozigoti, non sinonimi con effetto deleterio, possibile dannoso e sconosciuto utilizzando l’analisi SIFT e Polyphen. Questo ha ristretto l’elenco delle varianti a 584.

Sono stati quindi analizzati quei polimorfismi a singolo nucleotide (SNPs) che coinvolgono geni noti per causare insensibilità al dolore., Una variante potenzialmente significativa è stata identificata sul cromosoma 2 in posizione 167133579, una variante omozigote A/A(Figura 1 (a)). Questa mutazione omozigote c. G2755T nell’esone 15 del gene SCN9A provoca una mutazione di arresto, causando il troncamento prematuro della proteina p. E919X. Questo SNP è stato riconfermato dall’amplificazione e dal sequenziamento di Sanger(Figura 1 (b)).,


a)

(b)


(a)
(b)

Figura 1

Immagine che mostra la variante omozigote sul cromosoma 2. (a) Immagine che identifica la mutazione omozigote A/A sul cromosoma 2 in posizione 167133579 utilizzando la piattaforma DNA nexus. (b) Immagine che mostra la mutazione omozigote c. G2755T nell’esone 15 del gene SCN9A dopo l’amplificazione e il sequenziamento di Sanger.

4., Discussione

Il gene SCN9A è espresso in tutti i neuroni sensoriali ed è una molecola chiave nell’elaborazione del dolore periferico. Questo gene codifica un canale del sodio voltaggio-gated (Nav 1,7) che svolge un ruolo significativo nella segnalazione nocicettiva e sia il guadagno che la perdita delle mutazioni di funzione sono stati riferiti. È interessante notare che, a seconda della mutazione specifica, c’è una marcata diversità del fenotipo risultante. Per esempio, il guadagno delle mutazioni di funzione causa l’eritromelalgia ereditata ed il disordine estremo parossistico di dolore che seguono un modello autosomico dominante di eredità ., Più recentemente ci sono state segnalazioni di mutazioni che causano convulsioni o una piccola neuropatia delle fibre .

Studi in individui con CIP di sette diverse popolazioni hanno identificato mutazioni omozigoti nel gene SCN9A . Perdita della funzione le mutazioni nel gene SCN9A causano il troncamento della proteina codificata del canale del sodio Nav 1.7, con conseguente insensibilità congenita autosomica recessiva associata alla channelopatia al dolore. Ventisette diverse mutazioni del gene SCN9A sono state finora riportate in pazienti con CIP (Tabella 1)., Date le conseguenze previste del nuovo cambiamento nel gene SCN9A nel nostro paziente, è probabile che sia una mutazione che produce una malattia e porta il numero totale di mutazioni a ventotto.,

Sebbene la principale conseguenza della mutazione SCN9A omozigote sia l’assenza di sensazione di dolore, ci sono condizioni associate tra cui anosmia, automutilazione con conseguente lesioni orali e digitali, lesioni multiple dovute a traumi ripetuti, lesioni correlate all’ustione, complicazioni ortopediche che includono deformità ossee da fratture non trattate, osteomielite e articolazioni neuropatiche più tardi nella vita ., Sebbene le articolazioni di Charcot siano comunemente riportate in pazienti con CIP, il coinvolgimento osseo della colonna vertebrale come visto nel nostro paziente è raro; tuttavia, l’anosmia e le articolazioni di Charcot osservate nel nostro paziente sono comorbidità che sono state precedentemente segnalate associate a CIP .

Gli studi EMG di routine su pazienti con CIP sono tipicamente normali. Nel nostro paziente, è probabile che le anomalie rilevate sia negli studi di conduzione nervosa che nell’esame dell’ago siano secondarie alla malattia della colonna vertebrale cervicale e lombosacrale, alle deformità articolari e allo spreco muscolare associato alle articolazioni di Charcot., Tuttavia, una neuropatia periferica motoria sensoriale non è esclusa da questo esame. È possibile che il paziente abbia una neuropatia associata a fibre grandi che può essere correlata alla mutazione G2755T o in alternativa a un’altra eziologia non correlata. Una possibile relazione tra mutazioni nel SCN9A e una grande neuropatia delle fibre potrebbe essere supportata dall’analisi del genotipo/fenotipo in ulteriori pazienti con CIP.

Lo studio del nostro paziente espande lo spettro di mutazioni che sono state segnalate per causare questo disturbo., Inoltre, la nostra analisi dimostra la potenza del sequenziamento di nuova generazione che può consentire la conferma genetica di una sospetta diagnosi di una malattia rara.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.