Identificazione precoce e trattamento della sepsi

Introduzione

la Sepsi è una delle principali cause di morte in ospedale di pazienti in tutto il mondo e sepsi motivi di 37.000 decessi nel regno UNITO ogni anno (Daniels, 2011). Questo è più del cancro al seno e all’intestino combinato, ma la consapevolezza della condizione rimane limitata., Nonostante le varie campagne e la disponibilità di buone prove per il trattamento, il tasso di mortalità associato alla sepsi rimane elevato, principalmente a causa della scarsa identificazione e degli interventi ritardati.

Definita come “una condizione pericolosa per la vita che si presenta quando la risposta del corpo all’infezione ferisce i propri tessuti e organi” (Czura, 2011), la sepsi può presentare in qualsiasi paziente e in qualsiasi ambiente clinico. Come tale, tutti gli infermieri devono essere consapevoli del suo sviluppo, come può essere identificato e la cura pazienti hanno bisogno di sopravvivere., Questo articolo discute i cambiamenti fisiopatologici causati dalla sepsi, come questi presenti nei pazienti e il modo migliore per gestire la sepsi per prevenire la morte o la disabilità a lungo termine.

Chege e Cronin (2007) hanno descritto le prime prove di trattamento per la sepsi come esistenti fin dai primi imperatori cinesi. Tuttavia, non è stato fino al 1991 che le definizioni di sepsi sono state concordate e successivamente pubblicate (Riquadro 1) (Bone et al, 1992). Questi sostengono la ricerca e l’orientamento più recenti dei principali gruppi di campagne come Surviving Sepsis Campaign (SSC) e Global Sepsis Alliance., SSC – una partnership di cure critiche internazionali, società di assistenza medica e di emergenza-mira a sensibilizzare e fornire una guida basata sulle migliori prove disponibili. Nel Regno Unito, la guida SSC viene modificata per migliorare sia l’identificazione dei pazienti a rischio di sviluppare sepsi grave che la consegna del trattamento precoce.

che Cosa è la sepsi?,

Sebbene la sepsi sia causata principalmente da un’infezione batterica, può essere causata da una fonte virale, fungina o addirittura parassitaria (Fig 1). Poiché l’infezione colpisce la normale risposta infiammatoria del corpo, si possono vedere cambiamenti fisiologici che aiutano la diagnosi.

La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una raccolta di segni che il corpo sta reagendo a una serie di lesioni o malattie (Riquadro 2) e non è specifica per l’infezione., Il corpo può rispondere alzando il cuore o la frequenza respiratoria per aumentare la quantità di ossigeno – alterando la temperatura corporea o aumentando la produzione di globuli bianchi – per superare l’infezione. Aumento degli zuccheri nel sangue e nuova confusione o uno stato mentale alterato possono essere i primi segni di stress metabolico o ipossia (Survive Sepsi Organisation, 2009). Sebbene queste risposte possano avere una serie di cause, quando combinate con l’infezione, potrebbero indicare la sepsi. La condizione è definita dalla presenza di due o più segni SIRS in cui l’infezione è sospettata o confermata (Woodrow, 2012).,

La sepsi causa una disfunzione complessa nelle vie infiammatorie e coagulopatiche del corpo, portando a vasodilatazione, perdita di vasi e aumento delle richieste metaboliche. Questo effetto aumenta la domanda di ossigeno che, combinata con perdite intravascolari, causa ipoperfusione e ischemia a livelli cellulari (Porth, 2005). In questa fase, ci saranno segni di sepsi grave e evidenza di disfunzione d’organo lontano dalla fonte primaria di infezione (Riquadro 3).

In un paziente con sepsi da una infezione delle vie urinarie, alcune modifiche alla funzione renale potrebbe essere previsto, ma non anormale di coagulazione del sangue o livelli di lattato., La bassa pressione sanguigna e la disidratazione sono comunemente osservate nei pazienti con sepsi, ma generalmente rispondono alla sostituzione del fluido. I pazienti con sepsi grave che non rispondono a questo trattamento sono in shock settico. Se non gestito attivamente, questo porta a ipotensione refrattaria, ischemia tissutale, collasso circolatorio e insufficienza multiorgano.

I pazienti a maggior rischio di sepsi hanno spesso comorbidità multiple, quindi il trattamento deve essere considerato attentamente., Ad esempio, i pazienti con malattia respiratoria cronica che presentano un’infezione al torace possono avere segni vitali anormali a causa della loro condizione a lungo termine o perché hanno sviluppato sepsi e potrebbero non tollerare l’ossigeno ad alto flusso come parte del protocollo di trattamento della sepsi.

Identificazione della sepsi

L’identificazione precoce della sepsi è la chiave per la sopravvivenza, ma è ancora la più grande sfida per una gestione efficace della sepsi (Slade et al, 2003). Intraprendendo le osservazioni cliniche di routine, gli infermieri svolgono un ruolo vitale nell’identificazione della sepsi., Si ritiene che ogni paziente che presenta due o più SIR e una sospetta fonte infettiva abbia sepsi e necessita di ulteriori screening per i segni di disfunzione d’organo (sepsi grave) e il rischio di mortalità.

Strumenti di screening semplici sono ampiamente utilizzati per identificare i pazienti con sepsi (Fig 2). Alcune organizzazioni hanno implementato con successo lo screening di routine di tutti i ricoveri; altri lo schermo nel dipartimento di emergenza. È importante ricordare che SIRS non è sempre causata da infezione e può essere presente per una serie di motivi medici., Una buona valutazione clinica, l’assunzione di anamnesi e l’indagine garantiranno una diagnosi accurata e aiuteranno a stimare la gravità della malattia.

Alcune popolazioni sono a maggior rischio di sepsi e devono essere valutate più attentamente e monitorate per il deterioramento. I bambini piccoli, le persone anziane fragili o quelle con comorbidità multiple potrebbero non avere la stessa capacità di combattere l’infezione della popolazione generale. Quelli con dispositivi invasivi a lungo termine, come cateteri urinari o cannule, sono ugualmente a rischio., La chemioterapia e altri trattamenti anti-cancro aumentano il rischio di sepsi neutropenica, quindi questo dovrebbe essere considerato in tutti i pazienti che si sentono male dopo questi trattamenti (Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica, 2012). National early warning scores (Royal College of Physicians, 2012) e robusti protocolli di escalation aiutano a identificare e gestire il deterioramento. Gli infermieri devono capire quali risorse sono disponibili nella loro organizzazione per aiutare a identificare i pazienti la cui salute si sta deteriorando.,

Gestione della sepsi

La maggior parte delle prove di ricerca sulla sepsi è limitata alla sepsi grave e allo shock settico – c’è poco sulla sepsi non complicata. I pazienti con sepsi necessitano di un intervento immediato per determinare la gravità e prevenire il deterioramento della sepsi grave.

L’uso di fasci di cura è raccomandato dal SSC e da altri forum internazionali sulla sepsi. I pacchetti di assistenza riuniscono un piccolo numero di interventi che, se intrapresi insieme e in modo affidabile, migliorano i risultati dei pazienti (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., La guida SSC presenta due fasci per sepsi grave e shock settico, con azioni da consegnare entro tre ore e sei ore dall’identificazione (precedentemente noto come “Rianimazione e gestione fasci”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) osservano che, sebbene i pacchetti SSC siano riconosciuti a livello internazionale, hanno elementi che richiedono competenze di assistenza critica che non sono sempre disponibili nei reparti di emergenza o nelle unità mediche acute (AMU), dove è più probabile che vengano avviati., McNeill et al (2008) hanno scoperto che pochi AMU nel Regno Unito sono stati in grado di rianimare i pazienti utilizzando i fasci di cura SSC.

Daniels et al (2010) hanno sviluppato il pacchetto di cure “Sepsi Six”, che ha dimostrato di migliorare la fornitura di cure affidabili in una vasta gamma di contesti clinici; approvato dal College of Emergency Medicine e dal SSC, è ora utilizzato in molti ospedali del Regno Unito. Sepsi Six (Box 4) consiste in tre indagini e tre interventi che tutti i pazienti con sepsi dovrebbero ricevere entro un’ora dall’identificazione., La maggior parte delle azioni può essere avviata dal personale infermieristico in attesa di una risposta medica e di un aiuto rapido, efficace processo decisionale. Tutti i pazienti con sepsi grave devono essere esaminati dal personale di assistenza critica per ulteriori interventi.

Ogni elemento del pacchetto Sepsi Six può creare una sfida significativa per i team clinici, quindi vale la pena esaminarli in dettaglio. Il personale dovrebbe rivedere ogni elemento e riflettere sulle sue implicazioni nella pratica quotidiana. Le organizzazioni possono utilizzare l’approccio Sepsi Six o avere i propri protocolli, quindi è importante controllare le politiche locali.

Bloods (tra cui il lattato)

Se si sospetta una sepsi, count pieno di sangue, la coagulazione, la funzione renale, la funzionalità epatica, proteina c-reattiva e di gas del sangue arterioso (per accertare il livello di lattato) deve essere assunto., Un basso livello di emoglobina riduce l’apporto di ossigeno ai tessuti, pertanto deve essere urgentemente identificato e trattato, mentre un aumento della conta dei globuli bianchi è un forte indicatore di infezione e viene utilizzato come parte dello screening iniziale per la sepsi. Un lattato sollevato, anche se non specifico per la sepsi, fornisce una chiara evidenza di compromesso metabolico e lo sviluppo di sepsi grave.

Monitorare i cambiamenti nel lattato e identificare il miglioramento o il deterioramento, è legato alla prognosi della sepsi ed è un buon indicatore dell’impatto del trattamento.,

Emocolture

Si raccomandano due serie di emocolture per migliorare l’identificazione e la sensibilità microbica e, quindi, la scelta degli antibiotici. Le colture devono essere prelevate contemporaneamente da siti separati e devono includere uno da ciascun dispositivo endovenoso in atto per più di 48 ore. Le colture dovrebbero anche essere prelevate da altre fonti, ad esempio espettorato o urina.

Uscita urinaria

L’equilibrio fluido è un buon indicatore del volume circolante e della funzione renale, e quindi essenziale per una buona gestione della sepsi e per la prevenzione della lesione renale acuta., L’inserimento di un catetere urinario è il “gold-standard” per la misurazione accurata della produzione urinaria, ma può aumentare il rischio di infezione.

Ossigeno

Contrariamente alle recenti linee guida per l’ossigenoterapia (O’Driscoll et al, 2008), i pazienti con sepsi hanno bisogno di ossigeno ad alto flusso fino a quando non vi è una chiara evidenza (dal gas del sangue) che non esiste ipoperfusione. Un’attenta considerazione deve essere data a quelli con malattia polmonare cronica che non possono tollerare alti livelli di ossigeno.,

Fluidi

La rianimazione fluida è essenziale per prevenire l’ipotensione e migliorare la gittata cardiaca e quindi la perfusione tissutale. Molti pazienti con sepsi sono significativamente disidratati, quindi sono spesso necessari livelli elevati di rianimazione fluida. Il SSC attualmente raccomanda 30 ml/kg di cristalloidi per i pazienti con ipotensione o lattato sollevato (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Volumi più bassi di liquidi, somministrati in boli intermittenti, devono essere presi in considerazione nella sepsi non complicata e riesaminati regolarmente per verificarne l’efficacia., Volumi inferiori devono essere considerati anche per quelli con insufficienza cardiaca o renale attiva.

Antibiotici

Gli antibiotici ad ampio spettro devono essere somministrati entro un’ora dall’identificazione della sepsi, dopo aver controllato le allergie dei pazienti. La scelta degli antibiotici dipenderà dalla probabile fonte di infezione, dalla politica locale e può comportare una discussione con la microbiologia. La terapia antibiotica deve essere rivista quotidianamente per ridurre la tossicità, il rischio di resistenza e il costo (Dellinger et al, 2013).

Piano di gestione

È essenziale valutare la risposta al trattamento e un piano di gestione in corso., Ciò dovrebbe includere il livello di osservazione, il programma di revisione e un piano di escalation. Clear escalation supporta il processo decisionale per l’intero team, stabilendo chi deve essere contattato e quando. È necessario un piano per coloro che potrebbero non rispondere in modo efficace e che hanno bisogno di un monitoraggio o di un intervento più invasivo, di solito fornito in un ambiente ad alta dipendenza o in terapia intensiva. Gli obiettivi del trattamento saranno ottimizzare le misure della gittata cardiaca, l’ossigenazione e la perfusione tissutale e misurare la risposta al trattamento.,

È necessario prendere in considerazione quei pazienti che difficilmente risponderanno al trattamento e la cui priorità sarà una buona cura di fine vita. Discussioni aperte e franche con il paziente e la famiglia sul trattamento li aiuteranno a capire la gravità della condizione e il suo esito atteso.

Fornire tutti gli elementi di Sepsi Six entro un’ora dall’identificazione rappresenta una sfida significativa nelle aree cliniche occupate., Simile alla “golden hour” descritta in good trauma, stroke o heart-attack care, i team devono coordinare ruoli e responsabilità in modo che tutti gli elementi di cura siano completati in modo efficiente (Nguyen e Smith, 2006). Il team leader dovrebbe essere responsabile della tempestività degli interventi, chiarire i ruoli e creare un piano di assistenza, sia per il rinvio, l’escalation o anche la fine della vita. Le organizzazioni hanno affrontato il lavoro in modo diverso: alcune hanno creato team di sepsi, altri coordinatori di sepsi o utilizzano strumenti che semplificano l’identificazione e il trattamento affidabili in tutti i team.,

Cura della sepsi in futuro

La prevalenza della sepsi è in aumento, anche se non è chiaro se questo sia il risultato di una diagnosi migliore o dovuto al cambiamento della popolazione. Il lavoro del SSC e di altri forum globali ha generato un crescente interesse nel ridurre il numero di morti causate dalla sepsi., Con un carico di lavoro sempre crescente e l’introduzione di obiettivi basati sull’assistenza sanitaria, insieme alla carenza di personale e alla mancanza di posti letto appropriati, c’è molta pressione sul personale sanitario affinché si compia a livelli più elevati di efficienza e riconosca i pazienti che potenzialmente non stanno bene o la cui salute si sta deteriorando pur fornendo cure di alta qualità (McClelland, 2007).

Le risorse sono ora disponibili per le impostazioni pre-ospedaliere e comunitarie (Riquadro 5), che miglioreranno ulteriormente la tempestività della diagnosi e del trattamento., La ricerca ha lo scopo di trovare marcatori del sangue che sono sensibili alla progressione della sepsi e trattamenti efficaci per sepsi grave e shock settico.

Conclusione

la Sepsi è una delle principali cause di morte e di danni., Gli infermieri sono fondamentali per individuare i pazienti che non stanno bene o si deteriorano e per iniziare trattamenti salvavita. È disponibile una guida chiara sull’identificazione e sugli interventi basati sull’evidenza per sostenere un’assistenza efficace e sicura. Con l’aiuto di strumenti semplici e robusti sistemi di escalation, è possibile per tutto il personale intervenire tempestivamente per prevenire danni e ridurre significativamente la mortalità.,dwide