Fattori di rischio associati a complicanze maggiori dopo biopsia renale percutanea a ultrasuoni dei reni nativi

Abstract

Introduzione: La biopsia renale percutanea (PRB) dei reni nativi è uno strumento importante per la diagnosi e la gestione della malattia renale. In questo studio, abbiamo analizzato il successo, la sicurezza e le complicanze del rischio di PRB nel nostro centro., Metodi: È stata eseguita una revisione retrospettiva della PRB a guida ecografica eseguita presso la nostra istituzione da gennaio 1998 a dicembre 2017. Sono stati raccolti dati clinici e di laboratorio per 661 PRBs. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test Mann-Whitney U per la variabile continua e il test chi-quadrato per le variabili categoriali. L’analisi multivariata utilizzando la regressione logistica è stata eseguita per valutare i fattori associati ad un aumentato rischio di complicanze dopo PRB. Risultati: L’età media era di 56 (42-68) anni, la maggior parte erano maschi (64%) e bianchi (82%). Dieci glomeruli erano presenti in 63.,5% di PRBS. Nel complesso, il tasso di complicanze era del 16,6%, dove il 15,1% di esse erano complicazioni minori e l ‘ 1,5% erano complicanze maggiori. L’ematoma perinefritico rappresentava la complicazione minore che si verificava più frequentemente, mentre la necessità di una trasfusione di sangue era prevalente per le complicanze maggiori. Mediante analisi multivariata, l’aumento del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT; O 1,11, 95% CI 1,035–1,180) e l’emoglobina inferiore prebiopsia (Hgb; O 1,61, 95% CI 1,086–2,304) sono stati identificati come fattori di rischio indipendenti per complicanze maggiori. Inoltre, i pazienti più anziani (O 1.,057, IC 95% 1,001–1,117) sono stati identificati come fattore di rischio indipendente per la necessità di trasfusioni di sangue. Conclusione: L’attuale rischio di complicanze dopo PRB nativo è basso. Le complicanze maggiori sono più comuni in caso di aumento dell’aPTT e diminuzione del livello basale di Hgb.

© 2019 The Author (s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduzione

La biopsia renale è una procedura che consente la diagnosi e la prognosi di varie malattie che colpiscono i reni nativi e trapiantati., Ien e Brun furono i primi a eseguire la biopsia renale nativa nel 1951 e il primo rapporto pubblicato sull’uso della biopsia renale nella diagnosi della malattia renale medica fu anche negli anni ‘ 50 . Fin dalla sua introduzione, sono stati fatti progressi nella tecnica bioptica che porta a migliorare la diagnosi renale, riducendo al minimo le sue complicanze .

La biopsia renale percutanea (PRB) è l’attuale standard di cura e l’uso di PRBS a guida ecografica ha permesso una diminuzione dell’incidenza delle complicanze . I PRB vengono eseguiti da un nefrologo o da un radiologo., I PRB vengono comunemente eseguiti in anestesia locale con dispositivi monouso, automatici, a molla, utilizzando aghi da 14, 16 o 18 gauge (diametro esterno di 2,11, 1,65 e 1,27 mm, rispettivamente). Alcuni studi hanno dimostrato che gli aghi automatizzati forniscono una resa superiore (più glomeruli) e una diminuzione dei tassi di complicanze maggiori rispetto ai sistemi manuali (Trucut). I PRB sono considerati soddisfacenti per la diagnosi se contengono almeno 8 glomeruli .,

In alcune malattie renali, con espressione clinica simile, come la nefropatia da IgA e la vasculite, l’esecuzione di questa procedura classificherà correttamente la malattia e successivamente il trattamento. Inoltre, aiuterà a prevedere la progressione renale e la risposta al trattamento in ciascun paziente. Importante notare che ci sono alcune entità patologiche come la nefropatia da lupus, che il trattamento dipende dalla classificazione istologica renale .

Le complicanze delle biopsie renali sono chiaramente diminuite dopo l’introduzione dell’ecografia guidata PRB ., La gravità delle complicanze è classificata in maggiore (necessità di un intervento come trasfusione di sangue o una procedura radiologica o chirurgica invasiva, ipotensione grave, ostruzione renale acuta, insufficienza renale, setticemia o morte) e complicanze minori (dolore al fianco grave, ematuria grossolana e/o ematoma perinefrico che si risolve spontaneamente) . Le serie europee e americane hanno descritto complicanze minori nel 10-20% e complicanze maggiori nell ‘ 1,2–6,6% dei pazienti con PRB . In concordanza con questo, uno studio spagnolo eseguito da Pendon-Ruiz de Mier et al., complicazioni minori descritte nel 19,1% e complicanze maggiori nel 3,7%. Complicazioni, in particolare sanguinamento minore o maggiore, sono state associate ad alterazioni della coagulazione, uso precedente di farmaci antipiastrinici e una diminuzione delle dimensioni renali .

In questo studio, proponiamo di valutare l’incidenza delle complicanze cliniche dopo PRB a guida ecografica eseguita dal radiologo nel nostro centro. Abbiamo anche in programma di studiare i fattori di rischio per complicazioni minori e maggiori dopo PRB. Questo approccio ha lo scopo di rilevare i pazienti a rischio di complicanze minori e maggiori prima della procedura PRB.,

Materiale e metodi

È stato condotto uno studio retrospettivo sulla PRB in pazienti adulti. Le procedure sono state eseguite da gennaio 1998 a dicembre 2017, su reni nativi presso il dipartimento di radiologia dell’Ospedale del Mar (Barcellona). In quel periodo, tutte le biopsie renali native nel nostro centro sono state eseguite da radiologi. Per evitare il bias di inclusione, tutti i pazienti consecutivi e/o eleggibili nel periodo specificato sono stati inclusi nello studio. PRB guidato da ultrasuoni è stato eseguito con aghi automatici, di cui il calibro 16 (G) era il più comunemente usato., Di solito, 2 o 3 passaggi sono stati eseguiti nel polo renale in basso a sinistra e con il paziente in posizione prona. Lo studio ha seguito gli standard etici del Comitato Istituzionale sulla sperimentazione umana e con la Dichiarazione di Helsinki del 1975, come rivisto nel 2000 (CEIC 2018/7842/I). Il consenso informato per la biopsia renale è stato firmato per ogni paziente. Il consenso per questo studio retrospettivo non era necessario.,

le Informazioni raccolte al momento della PRB, tra cui: la data della biopsia, età, sesso, gruppo etnico, causa per la biopsia renale, ipertensione, diabete mellito, pressione sistolica e diastolica (BPs), tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), prebiopsy creatinina, prebiopsy emoglobina (Hgb), conta piastrinica, e antiaggreganti piastrinici. Vale la pena ricordare che la prebiopsia desmopressina non è stata utilizzata.

La PRB è stata eseguita dopo anestesia locale nel polo inferiore del rene sinistro., Seguendo la procedura, i pazienti si sono sdraiati a letto sulla schiena per 4-6 h e poi sono rimasti nel letto per 23-24 h in osservazione. I pazienti sono stati monitorati e sono state studiate le seguenti variabili: tipo di ago, passaggi dell’ago, numero di glomeruli, Hgb post biopsia, creatinina post biopsia, dolore nell’area della puntura, complicazione minore e complicazione maggiore.

I criteri di inclusione erano il raggiungimento della PRB e la presenza di esami del sangue prima e dopo la biopsia renale., I criteri di esclusione sono stati definiti come pazienti di età inferiore ai 18 anni, biopsie renali eseguite da nefrologi e assenza di controllo analitico pre o post biopsia renale.

La variabile principale del nostro studio era la presenza di complicanze post-biopsia renale., La gravità delle complicanze PRB è stata classificata come minore, quelle con conseguente diminuzione di Hgb ≥1 g / dL, ematoma, ematuria o entrambi, senza la necessità di alcun tipo di intervento, o maggiore, quelle con conseguente sanguinamento attivo ed ematoma che richiedono trasfusione di sangue, fistola artero-venosa, che richiede un intervento chirurgico, nefrectomia, arteriografia, embolizzazione o morte.

Analisi statistica: Abbiamo calcolato che un campione casuale di 661 individui sarà sufficiente per stimare, con una confidenza del 95% e una precisione di ±3 unità percentuali, con una percentuale di circa il 19%., La distribuzione delle variabili è stata analizzata dal test Kolmogorov-Smirnov. Le variabili qualitative che hanno seguito una distribuzione normale sono state espresse da media e SD. Le variabili non parametriche sono state espresse dall’intervallo mediano e interquartile (25-75). Le variabili qualitative sono state espresse in percentuale. Per il confronto di 2 mezzi, t Student o Mann-Whitney U test è stato utilizzato in base alla distribuzione delle variabili. Per studiare la relazione tra 2 variabili qualitative, è stato utilizzato il test chi-quadrato. Un test ANOVA unidirezionale è stato utilizzato per confronti multipli., Infine, sono stati eseguiti modelli di regressione logistica binaria multivariata per valutare i fattori associati ad un aumentato rischio di complicanze maggiori o trasfusioni di sangue necessarie dopo la biopsia renale. Le variabili con valore p < 0,05 sono state mantenute nel modello finale e riportate come O con CIs al 95%. Un valore p di <0.05 è stato considerato significativo.

Risultati

Caratteristiche demografiche, cliniche e di laboratorio

Adeguatezza e indicazioni per la biopsia renale

Il novantanove percento delle biopsie presentava glomeruli, 5 glomeruli erano presenti nell ‘ 85,6 e 10 glomeruli nel 63,5% delle biopsie. Il numero di glomeruli per biopsia era 13 (7-21). Il sessantadue percento del PRB è stato eseguito con un ago calibro 16., Le indicazioni per PRB sono state proteinuria nefrosica nel 27% dei pazienti, malattia renale cronica con ematuria e/o proteinuria nel 23%, proteinuria non nefrosica e/o ematuria nel 24%, insufficienza renale acuta nel 17%, sindrome nefritica 6% ed ematuria isolata 3%.

Complicanze bioptiche

Complicanze a seguito di PRB sono state osservate in 110 biopsie (16,6%; Tabella 2). Di questi, 100 (15,1%) erano complicazioni minori e 10 (1,5%) erano complicazioni maggiori. Le complicanze minori più frequenti erano ematoma perinefrico o piccolo (5.,4%), seguito da un calo del livello di Hgb di > 1 g/dL (5,1%). Le complicanze maggiori sono illustrate nella Tabella 2. La trasfusione di sangue è stata necessaria in un totale di 8 PRBs. I pazienti con complicanze maggiori avevano un aPTT più grande (41,3 ± 22,2 s, p < 0,001), nonché un basso livello di Hgb al momento della biopsia (9,8 ± 1,5 g / dL, p = 0,007; Fig. 1), e più basso Hgb dopo il PRB (8.6 ± 1.4 g / dL, p < 0.001; Tabella 3). Inoltre, l’indicazione del PRB, in particolare proteinuria nefrosica (29%, p = 0.,026), è stato associato a complicanze minori rispetto ai pazienti senza di loro. Come previsto, i pazienti con complicanze maggiori e minori sono rimasti più giorni in ospedale rispetto ai pazienti con PRB senza complicanze (p = 0,006). Siamo stati anche in grado di identificare che da tutti i pazienti sottoposti a PRB, 19 di loro presentavano dolore nell’area della biopsia. Da quelli, 15 di loro hanno presentato complicazioni (p < 0.001), rispetto a quelli senza complicazioni. Non sono stati osservati decessi o nefrectomie dopo PRB., Non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda la conta piastrinica e la storia della terapia antipiastrinica (dati non mostrati). Non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda il periodo di tempo della biopsia, il primo periodo dal 1998 al 2007 anni e il secondo periodo dal 2008 al 2017 (dati non mostrati).

Sono state eseguite analisi multivariate per valutare i fattori associati ad un aumentato rischio di complicanze maggiori e alla necessità di trasfusioni di sangue dopo biopsia renale. Come mostrato nella Tabella 4, un aPTT aumentato (p = 0,003, IC 95% 1,035–1,180) e un Hgb più basso al momento del PRB (p = 0,017; IC 95% 1,086–2,304), principalmente Hgb pre-biopsia <10 g/dL (p = 0.,018; IC 95% 01,356–27,725), sono stati identificati come fattori di rischio per complicanze maggiori dopo PRB. Pertanto, i pazienti con aPTT aumentato sono stati 1 volta e i pazienti con Hgb pre-biopsia < 10 g / dL hanno avuto 6,13 volte più probabilità di avere una complicanza maggiore. Inoltre, i pazienti più anziani avevano una volta più probabilità di aver bisogno di una trasfusione di sangue dopo PRB (p = 0,046, IC al 95% 1,001–1,117).

Discussione

In questo studio, abbiamo rinforzato la conoscenza che il PRB è un sicuro e di successo procedimento che ci consente di stabilire la corretta diagnosi e, successivamente, il trattamento in pazienti con malattia renale. Nelle nostre mani, le complicanze si sono verificate nel 16,6% dei casi e le complicanze maggiori solo nell ‘ 1,5% dei pazienti. È interessante notare che, non abbiamo osservato alcuna nefrectomia o morte dopo PRBs eseguita in questi quasi 20 anni, presso il nostro centro.,

I pazienti richiedono sempre più informazioni sulle procedure invasive e sui rischi ad esse associati. Le biopsie renali vengono eseguite in modo più sicuro, rispetto al passato, l’uso della guida ecografica e degli aghi più piccoli garantisce meno complicazioni e maggiore sicurezza nella pratica clinica . Attualmente, sono state esplorate alternative a una procedura invasiva, ma l’ecoguida PRB rimane l’approccio standard d’oro . In alcuni casi, quando la PRB è controindicata per un alto rischio di sanguinamento o un paziente con un rene, può essere eseguita una biopsia renale transgiugulare ., A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto che ha dimostrato che il livello di Hgb pre-biopsia è associato a gravi complicanze e sanguinamento dopo la biopsia renale; tuttavia, i meccanismi di questa relazione sono sconosciuti in modo interessante in altre malattie come l’infarto miocardico acuto e la fibrillazione atriale .

Un recente studio di Esposito et al. complicanze maggiori osservate nell ‘ 1,2% dei pazienti e complicanze minori nel 17,3% dopo che la guida ecografica PRB è stata eseguita da nefrologi interventisti in un ospedale di medie dimensioni. Inoltre, Pendón-Ruiz de Mier et al., complicanze minori riportate nel 19,1% e complicanze maggiori nel 3,7%. In accordo con questo studio, abbiamo riportato complicanze minori in 100 pazienti (15,1%) e complicanze maggiori in 10 pazienti (1,5%) dopo PRBs eseguito da un radiologo. Il tasso della nostra complicazione è simile con altri studi che hanno mostrato 10-20% delle complicazioni minori e 2-8% delle complicanze maggiori ., Come previsto, la maggior parte delle complicanze nel nostro studio era minore e principalmente correlata alla presenza di ematomi perinefrici (36% di tutte le complicanze minori), seguita da una diminuzione dell’Hgb (34%, senza ripercussioni cliniche) e ematuria grossolana (17%). La sua risoluzione non ha richiesto alcun intervento o trasfusione di sangue. Come riportato in precedenza, le complicanze minori erano anche associate a una leggera diminuzione dell’Hgb senza significato clinico ., Di menzione che nella nostra istituzione l’ecografia è stata eseguita solo quando si sospettano complicazioni, quindi l’incidenza di ematomi perirenali post-PRB potrebbe essere sottovalutata.

La debolezza di PRBs è la complicazione principale che dovrebbe essere evitata per sicurezza paziente. Fortunatamente, questo tipo di complicazione è stato osservato solo nell ‘ 1,5% dei nostri pazienti con PRB. Questi risultati sono coerenti con studi precedenti di Feldmann et al. che ha riportato complicanze maggiori si sono verificati nel 2,4% dei pazienti, e nessuno di loro ha avuto bisogno di un intervento chirurgico o portato alla morte., In altri studi, la maggior parte dei pazienti che presentavano complicanze maggiori richiedeva trasfusioni di sangue (dal 4 all ‘ 8% di tutte le complicanze maggiori) , mentre solo una piccola minoranza necessitava di arteriografia o embolizzazione per fermare il sanguinamento attivo . Nel nostro studio, la morte non è stata osservata in nessuno dei pazienti con PRBs. È interessante notare che il tasso di mortalità è stato stimato a 1/1 .000.

In uno studio di coorte di Manno et al. , il genere femminile, i pazienti più anziani, così come un valore maggiore di aPTT sono stati identificati come fattori di rischio per complicanze emorragiche dopo PRBs. In concordanza, Korbet et al., anche trovato genere femminile come fattore di rischio per le complicanze dopo PRBs . L’aumento del rischio di sesso femminile è stato attribuito alla loro diversa composizione corporea rispetto agli uomini, cioè la maggiore percentuale di massa grassa nelle donne potrebbe aumentare l’espansione dell’ematoma nel tessuto adiposo perirenale . Uno studio di Lees et al. ha anche dimostrato che la vecchiaia era associata ad un rischio più elevato di complicanze emorragiche maggiori. Kohli et al. ha suggerito che l’aumento del rischio di complicanze dopo PRB nelle persone anziane può essere correlato all’aumento della rigidità arteriosa., In accordo con questi risultati, siamo stati anche in grado di determinare che la vecchiaia aumenta il fabbisogno di trasfusione di sangue dopo PRBs. Abbiamo anche scoperto che l’aumento di aPTT è un fattore di rischio per le principali complicanze dopo PRBs. Inoltre, Hgb inferiore a 10 g / dL è stato identificato come fattore di rischio per complicanze maggiori dopo biopsia renale nativa. Questi risultati hanno dimostrato che i pazienti con aPTT aumentata e Hgb diminuita sono a rischio di complicanze maggiori dopo PRB. In questi pazienti deve essere presa in considerazione almeno un’altra strategia, come la biopsia renale transgiugulare ., Un altro studio ha identificato la creatinina sierica, le diatesi emorragiche, l’amiloidosi e l’ipertensione come fattori di rischio per le complicanze dopo PRBs . Whittier et al. sono stati in grado di identificare un aumento della creatinina al basale come fattore di rischio per complicanze emorragiche (5,9 volte). Shidham et al. ha dimostrato che una pressione sistolica più elevata (>160 mm Hg) era significativamente associata a complicanze emorragiche (10,7%), rispetto ai pazienti con pressione sistolica <160 mm Hg (5,3%).,

I PRB sono stati eseguiti secondo diverse indicazioni per la diagnosi e la gestione della malattia renale. Le PRBS consentono ai nefrologi di indicare il trattamento corretto per ritardare la progressione della malattia renale. Nel nostro studio, la proteinuria nefrosica è stata associata ad un aumento del rischio di complicanze minori dopo PRBs; tuttavia, in un precedente studio riportato con i dati del registro di biopsia renale norvegese, non è stata osservata l’associazione tra l’indicazione per la biopsia renale e le complicanze in via di sviluppo .,

La principale limitazione del nostro studio è stata la mancanza di informazioni su alcuni parametri come il peso corporeo o la BP dopo PRBs. Questa limitazione può essere attribuita alla lunga cronologia del nostro studio e al diverso sistema di registrazione; la storia clinica non è stata informatizzata nel nostro centro fino al 2009; pertanto, i record per le prime date dello studio sono stati registrati principalmente per scrittura a mano e successivamente difficili da rintracciare.

Conclusioni

In conclusione, il rischio di sanguinamento maggiore a seguito di PRBS nativo a guida ecografica eseguito dal radiologo è basso., Le complicanze maggiori sono più comuni nei pazienti con aumento di aPTT e più basso livello di Hgb prima PRB. I nostri dati supportano che la PRBs è una procedura sicura, ma il paziente deve essere valutato con cautela al fine di ridurre l’equazione rischio/beneficio nel contesto della PRB.

Disclosure Statement

M. J. S. ha ricevuto commissioni di consulenza o onorari da Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie ed Esteve. M. J. S. ha ricevuto finanziamenti di viaggio da Otsuka e Vifor.,

Fonti di finanziamento

Questo lavoro è stato reso possibile con il finanziamento dei progetti ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257 e ISii-RETICS REDinREN: RD16 / 0009.

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