Farmaci Ipoglicemizzanti orali

Reparto di Medicina Interna
Boulder Medical Center

farmaci ipoglicemizzanti Orali sono utilizzati solo per il trattamento del diabete di tipo 2, che è un disturbo che coinvolge la resistenza all’insulina secreta. Il diabete di tipo 1 comporta una mancanza di insulina e richiede insulina per il trattamento. Ora ci sono quattro classi di farmaci ipoglicemizzanti:

• Sulfoniluree
• Metformina
• Tiazolidinedioni
• Inibitori dell’alfa-glucosidasi.,

Questi farmaci sono approvati per l’uso solo in pazienti con diabete di tipo 2 e sono utilizzati in pazienti che non hanno risposto alla dieta, alla riduzione del peso e all’esercizio fisico. Non sono approvati per il trattamento di donne in gravidanza con diabete.

SULFONILUREE-Sulfoniluree sono i farmaci più utilizzati per il trattamento del diabete di tipo 2 e sembrano funzionare stimolando la secrezione di insulina., L ‘ effetto netto è un aumento della reattività delle cellule ß (cellule secernenti insulina situate nel pancreas) ai secretagoghi glucosici e non glucosici, con conseguente rilascio di più insulina a tutte le concentrazioni di glucosio nel sangue. Le sulfoniluree possono anche avere effetti extra-pancreatici, uno dei quali è quello di aumentare la sensibilità del tessuto all’insulina, ma l’importanza clinica di questi effetti è minima.

Farmacocinetica – Le sulfoniluree differiscono principalmente nella loro potenza & la loro durata d’azione., Glipizide, gliburide (glibenclamide) e glimepiride sono le cosiddette sulfoniluree di seconda generazione. Hanno una potenza che consente loro di essere somministrati in dosi molto più basse.

Quei farmaci con emivita più lunga (in particolare clorpropamide, gliburide e glimepiride) possono essere somministrati una volta al giorno. Questo beneficio può essere controbilanciato da un rischio sostanzialmente aumentato di ipoglicemia.

Effetti collaterali-Le sulfoniluree sono generalmente ben tollerate. L’ipoglicemia è l’effetto collaterale più comune ed è più comune con le sulfoniluree a lunga durata d’azione., I pazienti recentemente dimessi dall’ospedale sono a più alto rischio di ipoglicemia.

I pazienti devono essere avvertiti di quelle impostazioni in cui è più probabile che si verifichi ipoglicemia. Sono:

• Dopo l’esercizio o un pasto mancato.
• Quando la dose del farmaco è troppo alta.
• Con l’uso di farmaci ad azione prolungata (gliburide, clorpropamide).
• In pazienti che sono denutriti o abusano di alcol.
• In pazienti con funzionalità renale o cardiaca compromessa o malattia gastrointestinale intercorrente.,
• Con terapia concomitante con salicilati, sulfonamidi, derivati dell’acido fibrico (come gemfibrozil) e warfarin.
• Dopo essere stato in ospedale.

Altri effetti indesiderati rari che possono verificarsi con tutte le sulfoniluree includono nausea, reazioni cutanee e test di funzionalità epatica anormali. L’aumento di peso può verificarsi anche a meno che la dieta per diabetici e programma di esercizio sono seguiti., La clorpropamide ha due effetti unici: può causare una spiacevole reazione di rossore dopo l’ingestione di alcol e può causare iponatriemia (basso contenuto di sodio nel sangue), principalmente aumentando l’azione dell’ormone antidiuretico.

Uso clinico-Le sulfoniluree di solito abbassano le concentrazioni di glucosio nel sangue di circa il 20%. Sono più probabili essere efficaci in pazienti il cui peso è normale o leggermente aumentato. Al contrario, l’insulina deve essere utilizzata in pazienti che sono sottopeso, stanno perdendo peso o sono chetotici nonostante un adeguato apporto calorico.,

La scelta della sulfonilurea dipende principalmente dal costo e dalla disponibilità, poiché la loro efficacia è simile. Tuttavia, data la relativamente alta incidenza di ipoglicemia in pazienti che assumono glyburide o clorpropamide, tempi di effetto di droghe, probabilmente, dovrebbe essere utilizzato in pazienti anziani

Repaglinide – la Repaglinide è una breve durata di azione abbassamento dei livelli di glucosio farmaco recentemente approvato dalla Food and Drug Administration per la terapia del diabete di tipo 2, da solo o in combinazione con metformina., È strutturalmente diverso dalle sulfoniluree, ma agisce in modo simile aumentando la secrezione di insulina.

L’efficacia clinica della repaglinide è simile a quella delle sulfoniluree. La dose iniziale raccomandata è di 0,5 mg prima di ogni pasto per i pazienti che non hanno precedentemente assunto farmaci ipoglicemizzanti orali. La dose massima è di 4 mg prima di ogni pasto; la dose deve essere saltata se il pasto viene saltato. L’ipoglicemia è l’effetto avverso più comune.,

Natiglinide-Natiglinide (Starlix) è un farmaco ipoglicemizzante ad azione molto breve il cui modo di azione è simile alle sulfoniluree e si sta avvicinando all’approvazione da parte della FDA. Un potenziale vantaggio di questo farmaco è che sembra avere il suo effetto sulla prima fase del rilascio di insulina piuttosto che la fase tardiva del rilascio di insulina. La prima fase del rilascio di insulina è rapida, di breve durata e si verifica in pochi minuti dall’ingestione del cibo., È questa prima fase del rilascio di insulina che è anormale nel diabete precoce & può essere spesso trovato in pazienti con ridotta tolleranza al glucosio prima dell’inizio del diabete. La dose abituale è di 120 mg prima dei pasti.

METFORMINA-La metformina è stata utilizzata in Europa per oltre trent’anni ed è disponibile negli Stati Uniti dal marzo 1995. È efficace solo in presenza di insulina ma, a differenza delle sulfoniluree, non stimola direttamente la secrezione di insulina. Il suo effetto principale è quello di aumentare l’azione dell’insulina.,

Non è noto Come la metformina aumenti l ‘azione dell’ insulina, ma è noto che influisce su molti tessuti. Un effetto importante sembra essere la soppressione della produzione di glucosio dal fegato.

Uso clinico-La metformina è più spesso utilizzata nei pazienti con diabete di tipo 2 che sono obesi, perché promuove una modesta riduzione del peso o almeno la stabilizzazione del peso. Ciò è in contrasto con l’aumento dell’appetito e dell’aumento di peso spesso indotto dall’insulina e dalle sulfoniluree.,

La metformina riduce tipicamente le concentrazioni di glucosio nel sangue a digiuno di circa il 20%, una risposta simile a quella ottenuta con una sulfonilurea.

La metformina somministrata in combinazione con una sulfonilurea abbassa le concentrazioni di glucosio nel sangue più di entrambi i farmaci da soli.

Oltre a causare una modesta perdita di peso, la metformina presenta altri due vantaggi rispetto alle sulfoniluree. Sono:

• È meno probabile che causi ipoglicemia.,
• Ha una prominente attività ipolipemizzante, producendo una significativa riduzione dei trigliceridi sierici e delle concentrazioni di acidi grassi liberi, una piccola riduzione della concentrazione di colesterolo sierico a bassa densità di lipoproteine (LDL) e un aumento della concentrazione di colesterolo sierico ad alta densità di lipoproteine (HDL).

Esistono tuttavia due svantaggi per la metformina: il rischio di acidosi lattica descritto di seguito e i suoi importanti effetti collaterali gastrointestinali.,

Farmacocinetica-La metformina deve essere assunta durante i pasti e deve essere iniziata a una dose bassa per evitare effetti collaterali intestinali. La dose può essere aumentata lentamente, se necessario, fino ad un massimo di 2550 mg / die (850 mg tre volte al giorno).

Effetti collaterali-Gli effetti collaterali più comuni della metformina sono gastrointestinali, tra cui un sapore metallico in bocca, lieve anoressia, nausea, disagio addominale e diarrea. Questi sintomi sono generalmente lievi, transitori e reversibili dopo la riduzione della dose o la sospensione del farmaco.,

Un problema raro è l’acidosi lattica, che può essere fatale in ben la metà dei casi. Il rischio è molto più di meno che con un altro biguanide, phenformin, che è stato ritirato da uso negli Stati Uniti nel 1970s a causa di questa complicazione. Grave accumulo di acido lattico di solito si verifica solo in presenza di condizioni predisponenti tra cui:

• Insufficienza renale.
• Attuale malattia del fegato o abuso di alcol.
• Insufficienza cardiaca.
• Storia passata di acidosi lattica.,
• Infezione grave con ridotta perfusione tissutale.
• Stati ipossici
• Grave malattia acuta
• Instabilità emodinamica
• Età 80 anni o più

Interazioni farmacologiche – Esiste una potenziale interazione farmacologica tra metformina e cimetidina (Tagamet) con conseguente aumento dei livelli ematici di metformina. Questa interazione potrebbe aumentare il rischio di ipoglicemia nei pazienti che assumono metformina più una sulfonilurea o insulina e potrebbe aumentare il rischio di acidosi lattica in quelli con funzionalità renale compromessa., Questi rischi potrebbero aumentare ora che la cimetidina è disponibile da banco. Altri H2-bloccanti hanno meno probabilità di causare questo problema.

Il produttore raccomanda inoltre di interrompere la metformina per 48 ore dopo qualsiasi procedura radiologica che implichi la somministrazione di materiale di contrasto iodato nel sangue., La ratio di tale raccomandazione è di evitare il più alto potenziale di plasma metformin concentrazioni se il paziente sviluppa indotta da contrasto insufficienza renale acuta

TIAZOLIDINEDIONI – I tiazolidinedioni come Avandia (Rosiglitazone) e di Actos (Pioglitazone) invertire la resistenza all’insulina, agendo sul muscolo, grasso e, in misura minore, del fegato per aumentare l’utilizzo di glucosio e diminuire la produzione di glucosio.,

Il meccanismo con cui i tiazolidinedioni aumentano l ‘azione dell’ insulina non è ben compreso, ma possono agire ridistribuendo il grasso dal compartimento viscerale al compartimento sottocutaneo. Sappiamo che il grasso viscerale è associato alla resistenza all’insulina.,

Efficacia-In un ampio studio su 284 pazienti con diabete di tipo 2 trattati con Rezulin, il calo della concentrazione media di glucosio nel sangue a digiuno è stato significativo ma non drammatico per 12 settimane; i pazienti trattati con placebo hanno avuto un calo della concentrazione di glucosio nel sangue di soli 4 mg / dL. Il valore di HbA1c nel gruppo troglitazone è sceso dall ‘8,6 all’ 8,1%.

I tiazolidinedioni sono efficaci anche se somministrati in associazione con metformina, sebbene non siano attualmente approvati per questo scopo.,

Sicurezza-Ci sono state segnalazioni di gravi lesioni epatiche in un piccolo numero di pazienti trattati con Rezulin e questo prodotto è stato ora rimosso dal mercato. La maggior parte dei casi di danno epatico si sono verificati all’inizio del trattamento con il farmaco e sono stati reversibili quando è stato interrotto, ma ci sono stati alcuni decessi. I nuovi agenti come Actos e Avandia hanno un’incidenza molto più bassa di questo effetto collaterale.,

INIBITORI DELL’ALFA-GLUCOSIDASI-Gli inibitori dell’alfa-glucosidasi includono acarbosio (Precose) & Miglitol (Glycet) e sono disponibili negli Stati Uniti. Inibiscono gli enzimi gastrointestinali superiori che converte l’amido alimentare e altri carboidrati complessi in zuccheri semplici che possono essere assorbiti. Il risultato è rallentare l’assorbimento del glucosio dopo i pasti.,

Come nei pazienti con diabete di tipo 2, i pazienti con diabete di tipo 1 hanno una riduzione dell’ampiezza dell’escursione del glucosio e dell’HbA1c e una possibile riduzione dell’ipoglicemia notturna con inibitori dell’alfa-glucosidasi.

I principali effetti collaterali degli inibitori dell’alfa-glucosidasi sono flatulenza e diarrea. Questi sintomi sono generalmente lievi e non richiedono l’interruzione della terapia.