Evisceration (Italiano)

L’eviscerazione è una tecnica chirurgica mediante la quale tutti i contenuti intraoculari vengono rimossi preservando il guscio sclerale rimanente, gli allegati muscolari extraoculari e gli annessi orbitali circostanti. L’intervento spesso include il posizionamento di un impianto nella cavità di eviscerazione per mantenere il volume orbitale appropriato.

Background

L’eviscerazione fu descritta per la prima volta da James Bear nel 1817 come una tecnica utilizzata dopo un’emorragia espulsiva durante l’iridectomia., Noyes e Muli hanno aggiunto rispettivamente a questa tecnica nel tardo 19 ° secolo quando descrivevano questo approccio per trattare l’infezione oculare e riportavano prima il posizionamento di un impianto orbitale.,

Indicazioni

• Endoftalmite
• Penetrante trauma oculare
• Cieco, doloroso occhio

Controindicazioni

• Noto o sospetto di tumore maligno intraoculare
• Tisi bulbi e microftalmia (relativa)

l’Eviscerazione può essere più difficile in casi di tisi bulbi o microphthalmos a causa della mancanza di sufficienti guscio sclerale volume adeguatamente racchiudere l’impianto., Mentre l’enucleazione è generalmente la scelta chirurgica preferita in questi pazienti, sono state descritte diverse tecniche di eviscerazione modificate per cui il globo è diviso da vari tipi di sclerotomie posteriori o equatoriali, consentendo il posizionamento di un impianto più grande in questi casi. Un’altra tecnica popolare è stata descritta anche da Long nel 2000 in cui è stata creata una sclerotomia posteriore, il nervo ottico transettato e l’impianto orbitale posto dietro entrambi i lembi posteriori e anteriori della sclera., Questo permette anche fino a 22-23mm dimensioni dell’impianto; e il vantaggio di due strati di sclera sulla faccia anteriore dell’impianto diminuisce la deiscenza e l’esposizione dell’impianto. Come riportato da Burkat et al, gli impianti di dimensioni maggiori minimizzano anche l’aspetto della presa anoftalmica; in particolare, diminuendo la cavità del solco superiore, diminuendo la ptosi della palpebra superiore e fornendo un volume più orbitale complessivo.

Tecnica chirurgica

Deve essere eseguita un’attenta valutazione pre-operatoria per garantire che non vi siano neoplasie intraoculari nell’occhio operatorio quando si pianifica un’eviscerazione., Se non c’è vista al polo posteriore, B-scan o TAC dovrebbe essere usato per escludere la malignità. La corretta lateralità dell’eviscerazione deve essere accuratamente confermata prima dell’inizio. L’eviscerazione può essere eseguita in anestesia generale, o in alcuni casi, per via endovenosa, sedazione monitorata. La somministrazione retrobulbare di anestetico con epinefrina viene spesso somministrata per ridurre il sanguinamento intraoperatorio e il dolore postoperatorio. Il paziente viene adeguatamente preparato e drappeggiato in modo sterile e viene posizionato uno speculum palpebrale.,

L’anestetico locale può essere iniettato subconjunctivally per delimitare la congiuntiva disponibile e la capsula del tenone e l’aiuto nell’emostasi. In alternativa, diverse gocce di fenilefrina topica al 10% possono essere applicate alla superficie oculare prima della procedura per fornire l’emostasi. Una peritomia congiuntivale a 360 gradi viene quindi effettuata al limbus prima di utilizzare le forbici Wescott per minare la congiuntiva e la capsula di Tenone in un’attenta dissezione anteriore. Viene quindi praticata un’incisione a tutto spessore sul limbus in modo che possano essere introdotte forbici per asportare la cornea in modo circonferenziale., Tutti i contenuti intraoculari, tra cui il tratto uveale, il cristallino, l’umore vitreo e la retina vengono quindi rimossi. Le tecniche per rimuovere il contenuto intraoculare includono l’uso di un cucchiaio di eviscerazione, spatola, aspirazione o altri strumenti. Questi contenuti vengono inviati per l’identificazione e l’esame istopatologico. L’emostasi delle vene nervose e vorticose può quindi essere ottenuta con cauterizzazione e pressione diretta.,

Figura 1: Foto intraoperatorie che mostrano l’escissione della cornea, il posizionamento dell’impianto dopo la rimozione del contenuto intraoculare e la chiusura meticolosa.

L’alcool assoluto o 70% può quindi essere instillato per denaturare e rimuovere tutto il materiale uveale e i microrganismi rimanenti dal guscio sclerale. Alcuni chirurghi, tuttavia, preferiscono evitare questa pratica sostenendo che può creare ulteriore irritazione ed edema., Bisogna fare attenzione a mantenere l’alcol all’interno della sclera e non contattare la congiuntiva. In alcuni casi, una sclerotomia posteriore o simili incisioni rilassanti sclerali possono essere fatte per preparare la cavità di eviscerazione e consentire un impianto più grande da posizionare. Il chirurgo valuta e sceglie la migliore dimensione dell’impianto per ripristinare il volume orbitale garantendo nel contempo una posizione appropriata. Alcuni chirurghi scelgono di bagnare ulteriormente il guscio sclerale in soluzione antibiotica prima del posizionamento dell’impianto., Il materiale implantare è chirurgo-dipendente e comprende scelte implantari sferiche di acrilico, PMMA, silicone e idrossiapatite. L’impianto può essere posizionato direttamente nel guscio sclerale o può essere prima avvolto in sclera donatore, maglia, o altri materiali. Altre tecniche includono l’apertura della sclera posteriore, rilasciando il nervo ottico e posizionando l’impianto orbitale dietro il guscio sclerale e chiudendo un doppio strato di sclera sopra l’impianto anteriore, come originariamente descritto da Long., Ciò consente il posizionamento di un grande impianto orbitale, che diminuisce la cavità del solco superiore e la ptosi anoftalmica, che alla fine si traduce in un risultato cosmetico migliore. Questo è stato essere particolarmente utile in globi che un phthisical che potenzialmente limitare le dimensioni di un impianto se collocato all’interno del guscio sclerale solo. La sclera anteriore, la capsula di Tenone e la congiuntiva vengono quindi accuratamente chiuse in un approccio stratificato prima del posizionamento di un conformatore. Un tarsorrhaphy temporaneo può essere eseguito per aiutare il conformer a rimanere sul posto.,

Figura 2: 1. Guscio sclerale. 2. Posizionamento dell’impianto. 3 e 4. Chiusura del guscio sclerale, del tenone e della congiuntiva.

Gli antibiotici perioperatori sono spesso somministrati e sono particolarmente importanti nei casi di eviscerazione nell’ambito dell’endoftalmite. È stato riportato che la durata della terapia antibiotica varia da 10 giorni a diverse settimane, a seconda della natura dell’infezione., Alcuni chirurghi inoltre si scambiano strumenti chirurgici e guanti prima del posizionamento e della chiusura dell’impianto per ridurre il rischio di contaminazione e infezione prolungata.

Il dolore post-operatorio può essere gestito con il posizionamento di un’ulteriore somministrazione retrobulbare di anestetico o etanolo prima della patch. Un cerotto a pressione può essere applicato e tenuto in posizione per circa 5 giorni dopo l’intervento chirurgico. Il paziente può visitare un oculista per il montaggio della protesi 6-8 settimane dopo l’intervento chirurgico.,

Considerazioni speciali

Se nell’occhio eviscerato è presente una fibbia sclerale o un dispositivo di drenaggio del glaucoma, deve essere rimosso. Se l’olio di silicone è presente all’interno dell’occhio, il limbus può essere inciso e l’olio di silicone irrigato dall’occhio prima della peritomia.,

Scelta dell’impianto immediato rispetto a quello ritardato

Alcuni chirurghi scelgono di posizionare l’impianto in una procedura a fasi secondarie giorni o settimane dopo l’eviscerazione iniziale, in particolare nel contesto di infezione acuta, ritenendo che i tassi di estrusione dell’impianto possano essere più alti con l’impianto primario al momento dell’eviscerazione. Mentre non ci sono studi prospettici e controllati che confrontano successo, fallimento o complicatons con queste tecniche, un sondaggio di 206 chirurghi oculoplastici ha rivelato che il 46% preferisce l’impianto immediato rispetto al 43% preferisce un approccio implantare secondario., In uno studio retrospettivo su 67 eviscerazioni con posizionamento dell’impianto primario nell’ambito dell’endoftalmite, il tasso di estrusione o altra complicazione era piuttosto basso a solo il 12%. Uno studio prospettico simile in cui 25 dei pazienti in studio avevano endoftalmite e ricevevano impianti immediati non aveva estrusione a 37,5 mesi di follow-up. Gli autori di questi studi sostengono che a causa di questi bassi tassi di complicanze anche nell’ambito dell’infezione acuta, un singolo intervento chirurgico può essere preferibile a causa della semplicità e dell’economicità.,

Vantaggi di Eviscerazione oltre Enucleazione

• più Breve tempo operatorio
• Meno complessa di chirurgia
• Più efficiente di costo
• Meno interruzioni di tessuti orbitali
• Migliorata la motilità
• Meno probabilità di diffondersi al sistema nervoso in caso di infezione
• Meno doloroso

In uno studio prospettico di 100 pazienti confrontando l’eviscerazione con sclerale quadrisection e alloplastic impianti rispetto enucleazione con idrossiapatite impianti, eviscerazione gruppo ha dimostrato una superiorità impianto escursione e in generale un costo inferiore., Un confronto retrospettivo simile di 32 pazienti sottoposti a enucleazione e 52 pazienti sottoposti a eviscerazione in un singolo istituto ha mostrato una motilità implantare superiore e meno complicanze post-operatorie dopo l’eviscerazione, ma non ha rivelato alcuna differenza statisticamente significativa nell’esito cosmetico complessivo tra i due gruppi.,

Un ampio sondaggio di 85 oculisti certificati nel 2003 ha chiesto di confrontare le loro esperienze con pazienti anoptlamici ha riportato una migliore motilità complessiva, un tasso di complicanze più basso e la migliore cosmesi complessiva nei pazienti dopo l’eviscerazione rispetto all’enucleazione.,

Svantaggi di Eviscerazione oltre Enucleazione

• Rischio di oftalmia simpatica
• Rischio di diffusione di tumori intraoculari

Una preoccupazione per quanto riguarda l’eviscerazione è che intraoperatoria immunologici esposizione al tessuto uveale può incitare antigenica risposta il tizio occhio, aumentando il rischio di oftalmia simpatica. Un esame dettagliato delle prove a sostegno di questa preoccupazione rileva solo un numero molto limitato di casi segnalati dopo l’eviscerazione., Ciò suggerisce che l’incidenza di questa entità è probabilmente non più grande di altri interventi chirurgici oculari penetranti. Un ampio sondaggio tra i membri della American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, della Uveitis Society e della Eastern Ophthalmic Pathology Society ha prodotto solo una piccola percentuale di 880 casi totali richiamati e nessuna prova definitiva e documentata di oftalmia simpatica dopo l’eviscerazione.,

Mentre è stato sostenuto che la scelta chirurgica dell’eviscerazione rispetto all’enucleazione può aumentare il rischio nei casi di neoplasia uveale incidentale, un ampio studio su 13.591 campioni di eviscerazione ha rilevato che il tasso di neoplasia inaspettata era solo dell ‘ 1,95%. Gli autori sostengono che questa bassa incidenza supporta la sicurezza dell’eviscerazione se combinata con un’attenta valutazione preoperatoria. Il contenuto intraoculare deve essere sempre inviato per la valutazione istopatologica. Nel raro caso in cui si trovi una neoplasia occulta, il paziente deve essere indirizzato per ulteriori lavori e trattamenti.,

Complicazioni

• Retrobulbar emorragia
• Orbitale edema
• la Diffusione di imprevisti intraoculare neoplasia
• Impianto di esposizione
• Impianto di estrusione

post-operatorio istruzioni includono l’uso di una medicazione, pressione patch, e/o ghiaccio impacco freddo per aiutare con edema postoperatorio e comfort. Inoltre, tarsorrhaphy temporaneo può essere utilizzato per aiutare con ritenzione conformer e gonfiore post-operatorio precoce.,

Ringraziamenti

Grazie a Oculoplastics Associates del Texas, Dallas, TX per la fornitura di immagini articolo.

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