INTRODUZIONE

La fibrillazione atriale e il flutter atriale sono 2 aritmie comuni. I pazienti che presentano principalmente fibrillazione atriale generalmente sperimentano anche flutter atriale nel corso della loro vita e viceversa.,1,2

Poiché queste aritmie differiscono nei loro meccanismi fisiologici sottostanti e nelle opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il loro trattamento, è essenziale distinguere chiaramente tra loro.3,4

La diagnosi differenziale tra fibrillazione atriale e flutter atriale a volte presenta problemi difficili da risolvere, anche con l’uso di elettrogrammi endocardici., Ciò è particolarmente vero quando le registrazioni sono ottenute con un singolo elettrodo catetere nell’atrio destro, come avviene, ad esempio, con i dispositivi utilizzati per il trattamento della tachiaritmia sopraventricolare, poiché alcuni episodi di fibrillazione atriale possono presentare un modello elettrico organizzato in quella camera.

Lo scopo di questo studio era quello di identificare un parametro elettrofisiologico facilmente identificabile con un singolo elettrodo catetere nell’atrio destro e che consente la discriminazione tra flutter atriale e fibrillazione atriale organizzata.,

METODI

In pazienti che richiedono uno studio elettrofisiologico per l’ablazione della fibrillazione atriale, flutter atriale tipico o flutter atriale atipico (sono state escluse le tachicardie focali), è stato introdotto un catetere di mappatura a 24 poli (Orbiter®, Elettrofisiologia di Bard) sul seno coronarico e sull’anello tricuspide laterale. Il catetere è stato utilizzato per ottenere registrazioni bipolari simultanee dall’atrio destro (anello tricuspide laterale e istmo cavotricuspide) e dall’atrio sinistro.,

i Pazienti sono stati selezionati tra individui di cui il nostro ospedale per l’ablazione della fibrillazione atriale (n=32), tipico di flutter atriale (n=81), e flutter atriale atipico (n=15), che al momento del lo studio elettrofisiologico intracavitario presentato l’aritmia essere trattate o che hanno sviluppato l’aritmia spontaneamente o con stimolazione programmata durante la procedura, e che ha incontrato i criteri di inclusione., I casi di fibrillazione atriale esporre un’organizzato elettrico modello (definito come un fisso e riproducibile sequenza) nel atriale destra registrazioni per un periodo di almeno 30 secondi e un pattern disorganizzato (frammentato segnali, definito come la fibrillazione registrazioni della durata di almeno 150% della baseline elettrocardiogramma atriale o di durata superiore a 100 ms) nel seno coronarico (Figura 1)., Il flutter atriale tipico è stato definito come quello che dipendeva dall’istmo cavotricuspide, mentre il flutter atriale atipico è stato definito come qualsiasi aritmia macroreentrante che presenta un pattern elettrico completamente organizzato nei 12 elettrodi della registrazione e che non dipendeva dall’istmo cavotricuspide, utilizzando la stimolazione programmata.

Figura 1. A e B: mostrano registrazioni superficiali ed endocardiche in 2 pazienti con fibrillazione atriale., In (A), segnali irregolari e frammentati sono osservati nei canali corrispondenti a entrambi gli atri, mentre in (B), segnali irregolari e frammentati sono visti nei canali corrispondenti all’atrio sinistro accanto a segnali organizzati nei canali corrispondenti all’atrio destro. Un modello organizzato è visto nel cavo V1 dell’elettrocardiogramma (freccia). C) Proiezione obliqua anteriore sinistra che mostra la posizione del catetere di mappatura a 24 poli nel seno coronarico e nell’atrio destro., I, II, V1 indicano i cavi elettrocardiografici; A, elettrogramma atriale; HRA, atrio destro alto; MRA, atrio destro medio; LRA, atrio destro basso; PC, seno coronarico prossimale; MCS, seno coronarico medio; DCS, seno coronarico distale.

La lunghezza del ciclo è stata misurata insieme alla variazione di ciascun ciclo atriale negli elettrogrammi ottenuti nell’atrio destro alto, in prossimità dell’appendice atriale destra (dove di solito si trova l’elettrodo a filo atriale dei pacemaker per il trattamento delle bradiaritmie o delle tachiaritmie), in 3 canali bipolari consecutivi per un periodo di 15 secondi., Le registrazioni sono state ottenute a una velocità del grafico di 400 mm / s nel tentativo di garantire che fossero il più accurate possibile.

I pazienti inclusi nello studio non avevano avuto un precedente studio elettrofisiologico e non stavano ricevendo un trattamento antiaritmico al momento dello studio.

Analisi statistica

I dati sono espressi come mezzi (SD). Le variabili quantitative sono state confrontate mediante analisi della varianza e la correzione Bonferroni è stata utilizzata per stabilire le differenze tra le variabili.,

Le curve caratteristiche di funzionamento del ricevitore sono state utilizzate per determinare il punto di taglio per le variabili quantitative. L’area al di sotto della curva è stata determinata insieme all’intervallo di confidenza (CI) al 95%. Il criterio di validità dei test è stato calcolato per la massima sensibilità e specificità nella diagnosi di flutter atriale: sensibilità, specificità, rapporto di verosimiglianza positivo e negativo e valori predittivi positivi e negativi. Un valore P inferiore a .05 è stato considerato statisticamente significativo. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS (versione 13.0) per Windows.,

RISULTATI

Lo studio ha incluso un totale di 45 pazienti: 15 pazienti con flutter atriale atipico, 15 con flutter atriale tipico e 15 con fibrillazione atriale. L’età media dei pazienti era di 58 (11) anni, 28 pazienti (62%) erano uomini, 19 (42%) avevano ipertensione arteriosa, 6 (13%) avevano diabete mellito e 12 (27%) avevano cardiopatia strutturale (ipertensiva in 7 pazienti, ischemica in 4 e valvolare in 1 ). La dimensione media dell’atrio sinistro era di 43 (6) mm., Non sono state osservate differenze significative nelle caratteristiche basali dei 3 gruppi, ad eccezione dell’età, che era significativamente inferiore nel gruppo di pazienti con fibrillazione atriale (Tabella).

I pazienti con tipico e atipico flutter atriale già avuto l’aritmia al momento del lo studio elettrofisiologico intracavitario, e dei 15 pazienti con fibrillazione atriale, 10 presentati con l’aritmia e 5 sviluppato aritmia sostenuta (oltre 10 minuti) programmata indotta da stimolazione atriale.,

Nei pazienti con fibrillazione atriale, il fronte di attivazione nell’atrio destro era in direzione craniocaudale in tutti i casi e un’onda F era sempre distinguibile nel cavo V1 dell’elettrocardiogramma superficiale che era stabilmente associato all’attivazione endocardica (Figura 1).

Lunghezza del ciclo

Figura 2. A) Punto di taglio per la discriminazione tra entrambi i gruppi di pazienti con flutter atriale e pazienti con fibrillazione atriale in termini di lunghezza del ciclo. B) Variazione della lunghezza del ciclo nei 3 gruppi., CL indica la lunghezza del ciclo.

Variazione della lunghezza del ciclo

Figura 3. Curve caratteristiche di funzionamento del ricevitore per la lunghezza del ciclo (A) e la variazione della lunghezza del ciclo (B). AUC indica area sotto la curva; CI, intervallo di confidenza.,

Lunghezza del Ciclo e Variazione

l’Utilizzo di una combinazione di entrambi i criteri di discriminare tra flutter atriale e fibrillazione atriale (ciclo di lunghezza ≥203 ms e la durata del ciclo di variazione ¾18 ms) ha prodotto una sensibilità del 99%, una specificità del 69%, un valore predittivo positivo del 26% e un valore predittivo negativo del 99%.

DISCUSSIONE

Principali risultati

Nel nostro studio sono state fatte due osservazioni principali., In primo luogo, che ci sono differenze significative nella lunghezza del ciclo atriale destro e variazione della lunghezza del ciclo tra flutter atriale e fibrillazione atriale che si presenta con un modello organizzato. La lunghezza del ciclo era maggiore e la variazione della lunghezza del ciclo inferiore nel flutter atriale rispetto alla fibrillazione atriale, senza differenze significative tra i 2 tipi di flutter atriale. In secondo luogo, la lunghezza del ciclo era un parametro migliore della variazione della lunghezza del ciclo per distinguere tra flutter atriale e questo sottoinsieme di fibrillazione atriale., Un ciclo di lunghezza ≥203 ms ammessi discriminazione tra flutter atriale e fibrillazione atriale con una buona sensibilità e specificità; flutter atriale è stato trovato per essere 7.25 volte più probabile quando la lunghezza del ciclo è al di sopra di questo punto di taglio ed è 25 volte più probabile che questa diagnosi è esclusa quando un valore per la lunghezza del ciclo sotto il punto di taglio è ottenuto. Un leggero aumento della sensibilità del test è stato osservato quando i 2 parametri sono stati combinati, ma ciò è stato associato a una significativa riduzione della specificità., Di conseguenza, l’uso di una combinazione delle 2 variabili non ha migliorato la resa diagnostica.

La durata minima del ciclo non è stata considerata nell’analisi, poiché questo parametro potrebbe contenere artefatti che genererebbero intervalli eccessivamente brevi e portare a sovrastimare la diagnosi di fibrillazione atriale.

Fibrillazione atriale organizzata nell’atrio destro

Attualmente, non esiste una semplice definizione di fibrillazione atriale applicabile sia agli elettrocardiogrammi che alle registrazioni elettrofisiologiche., È stato riportato che la fibrillazione atriale e il flutter atriale rappresentano 2 aritmie che sono correlate e che, attraverso diversi meccanismi, ciascuna partecipa alla genesi dell’altra.5 Tuttavia, entrambe le aritmie possono coesistere negli stessi pazienti, rendendo difficile la diagnosi differenziale, specialmente quando si tratta di flutter atriale atipico o fibrillazione atriale organizzata., Questo tipo di fibrillazione atriale è caratterizzato da un modello disorganizzato di attivazione endocardica nell’atrio sinistro e un modello organizzato nell’atrio destro, come è stato descritto da alcuni autori6-9 e come abbiamo illustrato in questo studio., In una serie di casi che coinvolgono 16 pazienti con fibrillazione atriale in cui endocardio la mappatura è stata eseguita presso sedi diverse in atrio destro e il seno coronarico su un periodo di 50 minuti, Roithinger et al9 osservato che, fino al 72% del periodo di tempo, c’è stato organizzato attivazione in trabecolare regione dell’atrio destro, rispetto a solo il 19% del tempo in la liscia parete della camera e il 51% del tempo in seno coronarico., Tuttavia, questo non è stato studiato sistematicamente nella popolazione di pazienti con fibrillazione atriale e, di conseguenza, la sua prevalenza, il significato clinico e le implicazioni terapeutiche sono sconosciute e non è disponibile una chiara spiegazione del meccanismo sottostante. Una possibile ipotesi per spiegare questo modello di attivazione elettrica in alcuni pazienti è che il circuito primario responsabile del mantenimento della fibrillazione atriale si trova nell’atrio sinistro, mentre l’atrio destro è attivato passivamente., In questo contesto, è stata studiata la conduzione interatriale ed è stato dimostrato che entrambi gli atri comunicano tra loro attraverso vie preferenziali di conduzione situate intorno all’ostio del seno coronarico, alla fossa ovale e alla regione anterosuperior del setto interatriale.10 È probabile che, analogamente agli eventi associati alla genesi del flutter atriale, questo modello di attivazione elettrica nell’atrio destro osservato durante la fibrillazione atriale si verifichi come risultato di un blocco funzionale tramite il crista terminalis., Così, fibrillatory conduzione derivanti dall’atrio sinistro, modulato, in qualche modo, attraverso il fascio di Bachmann e l’altro preferenziale fibre, sarebbe stata organizzata e visualizzare organizzato un pattern di attivazione in un craniocaudal direzione della parete laterale e in un caudocranial direzione del setto parete dell’atrio destro, o viceversa, imitando il modello di attivazione del flutter atriale dipende l’istmo.11 Questa modulazione di conduzione tra gli atri sinistro e destro è stata studiata in una certa misura da O’Donnell et al.,12 Questi autori hanno analizzato i periodi refrattari e i tempi di conduzione del fascio di Bachmann e dell’ostio del seno coronarico in pazienti indirizzati per l’ablazione della fibrillazione atriale. Hanno osservato che sia i periodi refrattari che la conduzione ritardata attraverso quelle strutture durante la stimolazione decrementale dall’atrio sinistro erano significativamente maggiori nei pazienti con fibrillazione atriale rispetto a un gruppo di controllo, indicando che quelle strutture mostrano un comportamento elettrofisiologico che varia in ciascun paziente.,12

Utilità clinica

Il rilevamento rapido delle tachiaritmie atriali e la discriminazione affidabile tra flutter atriale e fibrillazione atriale hanno importanti implicazioni cliniche per l’uso e la programmazione di pacemaker e defibrillatori in grado di fornire terapie atriali. In questi pazienti, la stimolazione atriale dell’antitachycardia è riferita per essere efficace in 30% – 50% degli episodi, secondo lo studio.,13-15 È noto che le aritmie atriali (tachicardia atriale, flutter atriale e fibrillazione atriale) sono correlate e, in questo senso, la bassa efficacia relativa della terapia di stimolazione può essere dovuta a un’interpretazione errata dell’aritmia rilevata dal dispositivo, ancor più se il rilevamento atriale viene eseguito da un singolo elettrodo catetere impiantato nell’atrio destro. Questa potrebbe essere la causa di errori di rilevamento e terapia inefficace., Tuttavia, dal punto di vista clinico, è consigliabile che il dispositivo sia programmato in modo tale che non si verifichi una significativa underdetection di episodi di flutter atriale, anche se alcuni episodi di fibrillazione atriale sono trattati da stimolazione antitachycardia. Questo algoritmo facilmente applicabile è anche di uso pratico durante gli studi elettrofisiologici di pazienti con tachicardie in quei casi in cui solo un singolo elettrodo catetere è disponibile nell’atrio destro, al fine di essere in grado di discriminare rapidamente tra flutter atriale e fibrillazione atriale organizzata.,

Studi precedenti

Vari metodi sono stati utilizzati nel tentativo di distinguere tra flutter atriale e fibrillazione atriale. Alcuni di questi metodi sono facili da applicare. Jung et al16 hanno studiato 28 pazienti e hanno scoperto che una lunghezza media del ciclo di oltre 315 ms discriminava i pazienti con ritmo sinusale normale da quelli con flutter atriale o fibrillazione atriale e che una SD di oltre 11,5 ms discriminava quelli con fibrillazione atriale da quelli con flutter atriale., Tuttavia, tale studio non ha specificato se gli episodi di fibrillazione atriale presentassero o meno un modello di attivazione organizzato nelle registrazioni dall’atrio destro., Altri autori hanno utilizzato metodi complessi che richiedono l’uso di specifici analizzatori a discriminare tra flutter atriale e fibrillazione atriale, come la valutazione del intersignal variabilità utilizzando una trasformazione e calcolo della SD per diverse scale,17 analisi Bayesiana con una serie di elementi, quali la regolarità, la frequenza, la distribuzione di energia dei segnali ottenuti, ecc,18 e di tempo-dominio di analisi del complesso QRS-sottratto elettrocardiogramma.,19 In generale, tutti questi algoritmi proposti mostrano un rendimento diagnostico adeguato per ottenere una diagnosi differenziale tra le 2 aritmie. Tuttavia, il loro utilizzo è essenzialmente limitato alle applicazioni di ricerca a causa del tempo necessario per la loro analisi e della necessità di una tecnologia specifica.

Limitazioni

La limitazione principale del nostro studio è che i pazienti con fibrillazione atriale appartengono a una popolazione selezionata di pazienti indirizzati per l’ablazione della fibrillazione atriale., Pertanto, i risultati potrebbero non essere applicabili alla popolazione generale di pazienti con fibrillazione atriale.

CONCLUSIONI

La lunghezza del ciclo e la variazione della lunghezza del ciclo negli elettrogrammi registrati dall’atrio destro sono significativamente diverse tra flutter atriale e fibrillazione atriale organizzata nell’atrio destro, con una lunghezza del ciclo più lunga e una variazione della lunghezza del ciclo inferiore nel flutter atriale. Una lunghezza del ciclo > =203 ms ha permesso la discriminazione tra flutter atriale e fibrillazione atriale con buona sensibilità e specificità., La variazione della lunghezza del ciclo non ha migliorato la resa diagnostica nel distinguere tra le 2 aritmie.