Cosa si deve fare per i pazienti AMA?

Pubblicato nel numero di gennaio 2014 di Today’s Hospitalist

IL DILEMMA DEI PAZIENTI che lasciano l’OSPEDALE contro il parere medico (AMA) ha spinto molte ricerche, con buone ragioni: mentre solo tra l ‘ 1% e il 2% dei pazienti ospedalieri lasciano AMA, sono a più alto rischio di scarsi risultati.

Ma mentre la maggior parte degli studi si è concentrata sul motivo per cui i pazienti se ne vanno, pochi hanno esaminato ciò che i medici fanno in tali situazioni., Un nuovo studio pubblicato nel Journal of Hospital Medicine di ottobre cerca di analizzare ciò che traspare prima e dopo le auto-scariche AMA e identificare le opportunità per gli ospedalieri di migliorare la cura del paziente.

Lo studio retrospettivo, guidato da Jason Edwards, MD, chief internal medicine resident presso la Wright State University di Dayton, Ohio, ha esaminato i quasi 300 pazienti di medicina che nel corso di due anni hanno lasciato un centro di assistenza terziaria affiliato all’università AMA., Solo il 56% dei grafici associati includeva una nota del medico che menzionava una discussione AMA con il paziente “anche se un avvertimento su un’imminente dimissione AMA si è verificato nel 74% dei casi.

Solo il 37% dei record ha documentato la capacità decisionale del paziente, mentre i tassi di documentazione per i piani di follow-up e i farmaci di dimissione sono arrivati solo al 31% e al 24% rispettivamente. Ma quando i medici hanno documentato lo scarico AMA, erano più propensi a prescrivere farmaci rispetto a quando l’AMA non è stato documentato (36% vs. 10%).

Dott., Edwards ei suoi colleghi hanno scoperto opportunità per migliorare il modo in cui gli ospedalieri possono gestire situazioni AMA imminenti. Ha parlato con l’ospedale di oggi.

Perché hai fatto lo studio?
Sono state fatte molte ricerche sui fattori di rischio per i pazienti che lasciano AMA, ma non su ciò che stiamo facendo attivamente per questi pazienti. Volevo capire quali tipi di opportunità di transizione-intervento esistono.

Cosa ti ha sorpreso di più dei risultati?,
Mi aspettavo di vedere una migliore documentazione da parte dei medici sul loro ragionamento per il motivo per cui avrebbero o non avrebbero dato farmaci, per esempio, o perché un appuntamento di follow-up è stato o non è stato fatto. Ma solo il 56% degli incontri AMA includeva anche una nota del medico che parlava dell’AMA o del momento della dimissione.

Non capisco perché la documentazione fosse così scarsa. È perché i medici pensano di non avere la stessa responsabilità nei confronti di questi pazienti AMA come nei pazienti con dimissione tipica?, I medici ritengono di non poter prescrivere farmaci in modo sicuro a questi pazienti o sono preoccupati di essere ritenuti responsabili quando prescrivono a persone che non stanno completando il loro corso di cura?

Quali sono alcune dinamiche che entrano in gioco?
È interessante notare che ci sono così tante variazioni in ciò che i medici effettivamente fanno in queste situazioni. Ciò è particolarmente vero se si considera che i medici sono meglio protetti dal contenzioso nei casi AMA quando documentano elementi come lo stato mentale del paziente, l’alfabetizzazione sanitaria e il consenso informato.,

Alcuni medici decidono di andare avanti e prescrivere farmaci, altri ancora no. Naturalmente, poiché una scarica AMA è “contro” il consiglio preferito del fornitore, alcuni potrebbero pensare che sia illogico offrire un consiglio “secondo-migliore”. Ma la seconda migliore terapia può essere migliore di nessuna terapia, e qualche piano di follow-up è meglio di nessun piano di follow-up.

Quando ho presentato questo documento in una conferenza, diverse persone hanno detto che le loro organizzazioni vietano loro di prescrivere ai pazienti AMA, in modo che potrebbe essere un fattore., O forse alcuni medici trattengono i farmaci come un possibile modo per convincere i pazienti a rimanere. È anche possibile che le percezioni e gli atteggiamenti dei fornitori sui pazienti AMA influenzino i loro interventi.

In effetti, è legalmente ed eticamente difendibile fare cose come consentire potenzialmente ai pazienti di avere prescrizioni a basso rischio e ad alto beneficio, come gli antibiotici. Questo è vero anche per i pazienti che potenzialmente lasciano AMA, a patto che abbiamo documentazione in atto dicendo che abbiamo superato i rischi e i benefici.

Cosa devono documentare i medici quando i pazienti lasciano AMA?,
Dovrebbero affrontare le basi: il paziente ha capacità decisionale e alfabetizzazione sanitaria? Sono nel loro giusto stato d’animo? Queste sono le valutazioni che i medici dovrebbero fare “e documentare” se vogliono avere la migliore protezione medico-legale.

È anche importante discutere i rischi centrali che il paziente sta incorrendo nel lasciare l’ospedale e i potenziali benefici del soggiorno “e documentare tale discussione., Sappiamo che in quasi tutti i casi AMA, si tratta di un qualche tipo di problema di comunicazione: i pazienti potrebbero non capire perché sono ancora in ospedale o perché il medico non vuole che se ne vadano. Potrebbero non sapere, per esempio, che vogliamo assicurarci che la loro emoglobina sia stabile prima che se ne vadano.

Che dire della finestra “imminente-AMA” che hai trovato?
Siamo rimasti un po ‘ sorpresi di scoprire che tre quarti dei pazienti avevano avvertito che avrebbero lasciato. Una cosa che non abbiamo fatto è guardare nei grafici per scoprire quando si è verificato quel primo avvertimento., Era solo un’ora prima che il paziente se ne andasse o diverse ore?

Circa il 25% dei pazienti è appena partito. Ma con alcuni, potrebbero esserci state una o più ore tra il momento in cui hanno minacciato di andarsene e se ne sono effettivamente andati. Se i pazienti fossero disposti a rimanere in giro e firmare documenti, c’è sicuramente quel tempo per fare qualche tipo di intervento.

Naturalmente, non tutti i medici possono abbandonare tutto e andare a trattare solo con quel paziente. E i medici possono sentire che ” se il paziente non vuole ascoltarmi comunque, perché voglio passare il mio tempo su questo?,”In parte perché i medici hanno grandi carichi di pazienti e perché devono affrontare questo problema in modo sensibile al tempo, penso che molti medici trovino tali casi irritanti.

Quali tipi di interventi e protocolli potrebbero perseguire gli ospedalieri?
Scopri perché i pazienti vogliono lasciare e cosa li impedisce di completare il corso di cura, quindi vedere se questo può essere affrontato con un intervento. Ho avuto alcuni pazienti che hanno citato che “nessuno è lì per nutrire il mio gatto” come la ragione per cui volevano andarsene., Usare assistenti sociali, pianificatori di scarico o altro personale per risolvere questi problemi in modo che i pazienti possano concentrarsi sulla propria salute sarebbe sicuramente parte di questo.

E invece di lasciare ai singoli medici decidere cosa fare, le strutture potrebbero sviluppare un protocollo su come rispondere quando un paziente minaccia di lasciare AMA. Gli ospedali potrebbero anche creare una lista di controllo” early-discharge ” per documentare ciò che è stato discusso e fatto.

Quella pianificazione extra potrebbe creare l’opportunità di convertire alcuni casi AMA in uno scarico tradizionale., Potrebbe anche aiutarci a sbarazzarci di questa etichetta “contro il consiglio medico” e a salire a bordo con un approccio più centrato sul paziente, accettando le decisioni dei pazienti di rifiutare l’assistenza ospedaliera se hanno la capacità di prendere quella decisione.

Bonnie Darves è uno scrittore freelance di assistenza sanitaria con sede a Seattle.