Sebbene la letteratura abbia mostrato risultati favorevoli per il rilascio della fascia plantare, i pazienti possono sperimentare complicazioni come instabilità biomeccanica e dolore post-operatorio persistente. Di conseguenza, questo autore esamina la letteratura sulle opzioni chirurgiche per il rilascio della fascia plantare, discute le tecniche chiave per evitare complicazioni e fornisce una guida per rimediare alle complicazioni se si verificano.

Il dolore al tallone è uno dei disturbi più comuni che i chirurghi del piede e della caviglia trattano., Gli investigatori hanno dichiarato che di tutte le lamentele del piede adulto, il 15 per cento deriva dal dolore al tallone.1 È importante che il medico sappia come diagnosticare e trattare correttamente questo problema comune.

Sebbene ci siano molte eziologie del dolore al tallone plantare, la fascite plantare o la sindrome dello sperone calcaneare plantare sono le più comuni.2 Fortunatamente, il trattamento conservativo ha successo in circa il 90% dei pazienti che cercano un trattamento con questa diagnosi.3,4 Questi studi hanno dimostrato che si dovrebbe tentare sei mesi di trattamento conservativo di qualità prima di considerare un intervento chirurgico.,

La ricerca ha dimostrato che il trattamento chirurgico per la fascite plantare è molto efficace con buoni risultati riportati di routine in tutta la letteratura.5-14 Tuttavia, le complicazioni possono verificarsi come con qualsiasi procedura chirurgica, quindi il chirurgo del piede e della caviglia deve sapere come identificare le complicanze quando si presentano e istituire un piano di trattamento rapido ed efficace.

Il modo migliore per affrontare le complicazioni è evitarle., I chirurghi possono evitare molte complicazioni attraverso una corretta selezione del paziente, una diagnosi accurata, una selezione appropriata della procedura, una buona tecnica chirurgica e l’implementazione di un regime postoperatorio appropriato.

Per ribadire, a causa dell’alto tasso di successo con terapie conservative per il dolore al tallone plantare, si dovrebbero esaurire le misure non operative prima dell’intervento chirurgico. A volte i pazienti vogliono una soluzione rapida al loro problema e vogliono procedere con la chirurgia in modo rapido., È responsabilità del medico assicurarsi che si verifichi una terapia conservativa appropriata e non lasciare che i pazienti controllino il proprio protocollo di trattamento.

Alcuni pazienti devono anche essere disposti a fare alcuni cambiamenti di stile di vita per garantire buoni risultati. Questo può essere molto difficile per molti pazienti e possono vedere la chirurgia come un’opzione più semplice. Questi cambiamenti possono includere modifiche di scarpe, riduzione del peso, diminuzione delle attività e alterazioni dell’occupazione., Bisogna discuterne a fondo con i pazienti e sottolineare che anche quando subiscono un intervento chirurgico, se alcuni di questi cambiamenti non accadono, può verificarsi dolore persistente.

Sebbene la fascite plantare o la sindrome dello sperone calcaneare siano la ragione più comune per il dolore al tallone plantare, il medico deve ancora avere una buona diagnosi differenziale funzionante, specialmente nei casi recalcitranti.2 Altre possibili fonti di dolore al tallone plantare includono ma non sono limitati a neurite o intrappolamenti nervosi, fratture da stress e tumori ossei., Altre fonti di dolore al tallone sono entità metaboliche come il lupus eritematoso sistemico (LES), l’artrite reumatoide, la sindrome di Reiter, la gotta, l’artrite psoriasica, la spondilite anchilosante e la malattia infiammatoria intestinale.

Quando un paziente non risponde alla terapia conservativa, assicurarsi di considerare la possibilità di queste altre eziologie prima dell’intervento chirurgico o l’intervento potrebbe essere destinato al fallimento.

Quanto della fascia dovrebbe rilasciare il chirurgo?

Quando si persegue un intervento chirurgico per il dolore al tallone plantare, il chirurgo del piede e della caviglia ha diverse opzioni., Una fasciotomia plantare è la procedura chirurgica più comune per fascite plantare, ma ci sono diverse tecniche che si possono impiegare.7,9,12,13,15-17 Queste tecniche includono principalmente un’incisione aperta, endoscopica, minima e fasciotomie plantari in fase. Tutte queste procedure possono produrre buoni risultati postoperatori con pazienti soddisfatti.8,11

Indipendentemente da quale procedura il chirurgo preferisce, incidere la giusta quantità di fascia plantare è una delle chiavi per un esito positivo ed evitare possibili complicazioni.,

Barrett e Day originariamente sostenevano la resezione completa della fascia plantare.15,18 Tuttavia, due anni dopo, raccomandarono di rilasciare solo i due terzi mediali della fascia plantare.17 Con la continua esperienza e la valutazione delle complicanze postoperatorie, la loro raccomandazione finale sta rilasciando solo il mediale un terzo della fascia plantare.9 La ragione del cambiamento nella quantità di fascia plantare da tagliare è ridurre la complicazione comune della destabilizzazione della colonna laterale., Quando le fibre laterali della fascia plantare sono intatte, il meccanismo di bloccaggio per l’articolazione calcaneocuboide non verrà interrotto.

Cheung e colleghi raccomandano il rilascio parziale di meno del 40% della fascia per ridurre al minimo l’effetto dell’instabilità dell’arco e mantenere la normale biomeccanica del piede.19 Brugh e colleghi hanno scoperto che i sintomi della colonna laterale erano più probabili quando si rilasciava più del 50% della fascia plantare.,20

Oltre a rilasciare la giusta quantità di fascia plantare, il posizionamento dell’incisione è un altro componente importante per il successo della procedura chirurgica. Per questo motivo, la fasciotomia plantare mediale in-step è la mia procedura di scelta per la fascite plantare. Questa tecnica è facile da eseguire, ha poche complicazioni, ha un rapido recupero e un decorso di guarigione postoperatorio e i risultati sono prevedibili con un alto tasso di soddisfazione del paziente.,7,8

Sebbene la procedura aperta sia stata popolare e lo sia ancora con molti chirurghi, può portare a cicatrici più grandi e dolorose, richiede una dissezione significativamente maggiore e può portare ad altre complicazioni come intrappolamenti nervosi.12,21-23

La fasciotomia plantare endoscopica è anche una procedura molto comune impiegata dai chirurghi del piede e della caviglia e ha anche un alto tasso di successo.9,15,16,18 Tuttavia, i portali possono diventare dolorosi e l’intrappolamento nervoso è possibile.24

La fasciotomia plantare in fase non è priva di complicazioni riportate come cicatrici.,7,8 Fortunatamente, sono stato in grado di evitare cicatrici dolorose con un posizionamento accurato dell’incisione. L’incisione è una piccola incisione trasversale, di circa 2 cm di lunghezza, nell’arco mediale prossimale appena distale (circa 1,5-2 cm) al cuscinetto di grasso calcaneale. Questa incisione è ideale perché è in linea con le linee di tensione della pelle rilassata ed è su una superficie non portante, che riduce al minimo le cicatrici. Si può essere tentati, tuttavia, per il chirurgo di rendere l’incisione troppo distale dove la fascia plantare è più prominente., C’è pochissimo tessuto sottocutaneo in questa zona e le cicatrici possono essere problematiche in questa posizione.

Dopo aver effettuato l’incisione cutanea, di solito è necessaria una dissezione minima prima che la fascia plantare sia pronta per il rilascio. Una volta incisa la fascia plantare, il ventre muscolare dovrebbe essere visibile.

La mia preferenza è quella di rilasciare tra un terzo e la metà della fascia plantare mediale. Mantengo le cifre dorsiflesse e rilascio la fascia plantare fino a quando la tensione non si è risolta. Si può incontrare il setto muscolare nell’aspetto laterale dell’incisione., Non incido questo o taglio nessuna delle fibre della fascia plantare laterale a questo punto di riferimento.

Tuttavia, è importante assicurarsi che si rilascino tutte le fibre mediali della fascia plantare. Poiché l’incisione è piccola, sonda manualmente sotto la pelle lungo la pancia del muscolo abductor hallucis. Se incontro fibre tese, le inciderò con una forbice di Metzenbaum.

Approfondimenti pertinenti sulla cura post-operatoria ottimale

Fortunatamente, i pazienti sottoposti a fasciotomia plantare, indipendentemente dalla tecnica chirurgica, hanno in genere un tempo di guarigione e recupero abbastanza rapido., Il mio tipico corso postoperatorio a seguito di una fasciotomia plantare in fase è il peso immediato in una scarpa chirurgica con attività limitate. Camminare mette la fascia plantare sotto tensione e consente al sito della fasciotomia plantare di rimanere aperto, evitando la ri-aderenza e la fibrosi del sito.

Zimmerman e colleghi hanno fatto uno studio retrospettivo confrontando tre tipi di gestione postoperatoria per la fasciotomia plantare endoscopica.25 Un gruppo portava immediatamente il peso. Un secondo gruppo ha indossato un calco a piedi sotto il ginocchio con un arco longitudinale mediale modellato per due settimane., Il terzo gruppo è rimasto senza pesoportante con le stampelle per due settimane. I loro risultati hanno mostrato che i pazienti che indossavano il calco sotto il ginocchio per due settimane richiedevano meno tempo per ottenere un sollievo dal dolore dell ‘ 80%, avevano bisogno di meno tempo per tornare alle attività complete e avevano meno complicazioni rispetto a quei pazienti che portavano peso immediatamente. Erano anche più soddisfatti dei loro risultati postoperatori rispetto ai pazienti che erano senza peso per due settimane.,

Come affrontare l’instabilità biomeccanica post-operatoria

Anche quando si è operato il candidato chirurgico ideale e si è impiegata la migliore tecnica chirurgica, possono verificarsi complicazioni. Il medico deve identificare la complicazione in modo che il trattamento possa avvenire in modo rapido ed efficiente. Come con tutta la procedura chirurgica, le complicazioni possono accadere con una fasciotomia plantare ma fortunatamente sono poche nel numero e la maggior parte delle complicazioni sono solitamente temporanee.,

Le complicanze più comuni con una fasciotomia plantare derivano dall’instabilità con dolore e instabilità della colonna laterale più pronunciati.5,9,15,16,18,26 Quando i pazienti subiscono una fasciotomia plantare, perdono un certo grado di supporto al piede. Ci sono numerose strutture (compresi muscoli e legamenti) coinvolte con questo supporto oltre alla fascia plantare. Questa perdita di sostegno è di solito temporanea, mentre le altre strutture si adattano e si adattano a questa perdita., Durante questo periodo, i pazienti possono manifestare instabilità della colonna laterale, tarsite del seno, dolore e affaticamento dell’arco mediale, metatarsalgia e tensione lungo il tarso minore. Con lo sforzo continuato, possono anche insorgere fratture da stress.

Ci sono molti studi che discutono le conseguenze biomeccaniche con la fasciotomia plantare. Tweed e colleghi hanno trovato debolezza dell’arco longitudinale mediale e dolore nella parte laterale del piede in esemplari di cadaveri con un rilascio totale.27 Sharkey e colleghi riportano anche un crollo significativo dell’arco nel piano sagittale con una fasciotomia completa.,28

In uno studio di follow-up, Sharkey e colleghi hanno scoperto che tagliare solo la metà mediale della fascia plantare aumentava significativamente la pressione di picco sotto le teste metatarsali. Tuttavia, ciò ha avuto scarso effetto sulle pressioni in altre regioni dell’avampiede o del secondo ceppo e carico metatarsale.29 Tuttavia, la divisione dell’intera fascia plantare ha causato cambiamenti significativi nella pressione e nella forza plantare dalle dita dei piedi a sotto le teste metatarsali e ha aumentato significativamente la tensione e la flessione nel secondo metatarso.,

Ciò che possiamo concludere da questi studi biomeccanici è la stessa conclusione degli studi precedenti: il chirurgo dovrebbe tagliare il 50 percento o meno della fascia plantare per cercare di minimizzare l’instabilità postoperatoria.

Tutte le complicazioni di cui sopra sono dovute all’instabilità creata dalla procedura stessa. Durante il processo di guarigione e la fibrosi, l’arco riacquista una certa stabilità e questi problemi di instabilità sono tipicamente temporanei. Fortunatamente, questi problemi di instabilità biomeccanica di solito si risolvono con misure conservative.,

Il controllo biomeccanico postoperatorio è molto importante in quanto il piede si adatta alla destabilizzazione temporanea. La maggior parte dei pazienti di solito ha un dispositivo ortotico o un supporto plantare come parte della loro terapia conservativa. Raccomando l’uso continuato di questi dispositivi anche dopo l’intervento, specialmente quando il paziente ha sintomi di instabilità. Anche l’imbottitura in equilibrio può essere utile, in particolare lungo la colonna laterale.

Si possono anche utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e iniezioni di corticosteroidi per l’infiammazione., Se il dolore da instabilità biomeccanica continua anche con queste misure incorporate nel piano di trattamento, l’immobilizzazione può essere necessaria.

Approfondimenti chiave sulla risoluzione del dolore persistente

Il dolore continuato o la fascite plantare continuata sono un’altra possibile complicazione. Se un paziente ha dolore persistente a seguito di una fasciotomia plantare, il medico dovrebbe cercare altre possibili eziologie per il dolore. Neurite o intrappolamenti nervosi, in particolare il nervo di Baxter, sono possibili fonti di dolore continuato. Questo nervo può essere intrappolato mentre scorre sotto il muscolo abductor hallucis.,

Sebbene la maggior parte degli speroni calcaneali inferiori non siano la fonte del dolore al tallone nella maggior parte dei pazienti con fascite plantare, i pazienti con una grande protuberanza plantare o un tipo di piede pes plano valgo possono avere dolore persistente che richiede la resezione della prominenza.22-24 Se il chirurgo ha rimosso uno sperone durante l’intervento chirurgico iniziale e il dolore al tallone persiste, valutare il paziente per una possibile frattura calcaneale. La resezione dello sperone può produrre riser di stress, che possono svilupparsi in una frattura con il peso., È anche possibile che il paziente abbia avuto una frattura da stress calcaneale prima dell’intervento chirurgico che non è mai stata diagnosticata.

Quando si tratta della diagnosi differenziale per il dolore recalcitrante dopo una fasciotomia plantare, si possono considerare condizioni metaboliche tra cui LES, artrite reumatoide, sindrome di Reiter, gotta, artrite psoriasica, spondilite anchilosante e malattia infiammatoria intestinale.

L’infiammazione continuata dopo una fasciotomia plantare può anche essere una fonte di dolore continuato., Una volta che la fascia plantare può allungarsi adeguatamente e la tensione è stata rilasciata lungo l’inserzione al calcagno, il processo infiammatorio di solito inizia a diminuire. Tuttavia, questo può essere un processo lento e si possono impiegare misure anti-infiammatorie, tra cui riposo, ghiaccio, FANS e iniezioni di corticosteroidi, dopo l’intervento, se necessario.

Come affrontare le cicatrici e le complicazioni dovute alla tecnica chirurgica

Oltre alle complicazioni derivanti dalla biomeccanica alterata, la cicatrizzazione è una delle complicanze più comuni con una fasciotomia plantare indipendentemente dalla selezione della procedura.,

Ancora una volta, la chiave per evitare cicatrici dolorose e ispessite è una buona esecuzione chirurgica e il posizionamento dell’incisione. I chirurghi possono ridurre al minimo le cicatrici effettuando incisioni all’interno di linee di tensione della pelle rilassata, rendendole parallele al corso dei nervi per evitare neuriti o intrappolamenti nervosi e mantenendo incisioni su aree non portanti. Quando si verificano cicatrici dolorose, si possono impiegare trattamenti conservativi come farmaci topici e massaggi, teli di gel (silicone) e iniezioni di corticosteroidi.

Molte delle cicatrici dolorose si risolvono con il tempo., Per le cicatrici con dolore persistente, si può tentare l’escissione della cicatrice. Inoltre, se la cicatrice è dolorosa secondaria alla neurite o all’intrappolamento del nervo, si deve affrontare questo. L’uso di FANS e iniezioni di corticosteroidi è spesso utile per la neurite, anche se il rilascio del nervo e/o escissione può essere necessario per alleviare i sintomi di intrappolamento del nervo.

Il dolore persistente può anche risultare se non si rilascia abbastanza della fascia plantare e rimangono fibre strette. È anche possibile che sebbene la fascia plantare sia stata rilasciata, se l’apertura delle fibre non viene mantenuta, possono fibrosi e riattaccare.,

Alcuni chirurghi prendono una piccola porzione della fascia plantare ed eseguono una fasciectomia plantare per evitare questa possibile complicazione. Alcuni chirurghi impiegano immediato weightbearing postoperatorio, mentre altri utilizzano splintaggio e fusione per aiutare a mantenere le fibre della fascia plantare separati. Lo stiramento della fascia plantare postoperatorio può anche essere utile per evitare questa complicazione, ma fare attenzione a non essere eccessivamente aggressivo in quanto ciò può portare alla rottura della fascia plantare.,

Inoltre, se il chirurgo rilascia troppo della fascia plantare e impiega un decorso postoperatorio attivo con pesoportante e stiramento, si dovrebbe essere cauti di rottura completa. Se non abbastanza della fascia plantare è stato rilasciato o c’è cicatrici lungo il sito fasciotomia plantare, chirurgia revisionale con possibile fasciectomia plantare può essere giustificata per il sollievo del dolore.

ESWT può essere un’alternativa alla fasciotomia plantare?,

Sebbene la fasciotomia plantare possa essere una tecnica di successo con poche complicazioni, la terapia extracorporea con onde d’urto è un’alternativa non invasiva per il trattamento della fascite plantare cronica e la ricerca ha mostrato buoni risultati.30,31

I chirurghi devono essere consapevoli di questa tecnica e familiarizzare con i rischi e i benefici rispetto a una fasciotomia plantare.

In sintesi

La fasciotomia plantare può essere una tecnica di successo per il dolore al tallone recalcitrante. Poche complicazioni sono state riportate e in genere si risolvono con terapie conservative., La maggior parte delle complicazioni sono dovute a instabilità temporanea nel piede da biomeccanica alterata derivante dal rilascio della fascia plantare.

Una corretta selezione del paziente, una diagnosi accurata e una buona tecnica chirurgica possono ridurre al minimo le complicanze e determinare un alto tasso di soddisfazione del paziente. Per il dolore persistente, può essere necessario un intervento chirurgico revisionale e il paziente potrebbe aver bisogno di apportare modifiche allo stile di vita, tra cui la possibile perdita di peso, il cambiamento nelle routine atletiche o persino i cambiamenti nell’occupazione.

Dott., Butterworth è un Fellow ed è nel Consiglio di amministrazione come Tesoriere / Segretario dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Lei è in uno studio privato a Kingstree, S. C.

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