Artroscopia del ginocchio standard viene eseguita:
Setup standard e tecniche artroscopiche sono utilizzati. L’autore preferisce utilizzare lo stesso posizionamento del portale con entrambe le tecniche.
Raccogliere l’innesto quando si utilizza tessuto autologo:
Gli innesti vengono raccolti e preparati nel modo consueto (il fissaggio del CL sarà spiegato in dettaglio in “6. Attaccare l’Endobutton-CL all’innesto”). I blocchi ossei sono mantenuti a 15-20 mm di lunghezza.,
Alesare i tunnel tibiale e femorale nel modo consueto:
Quando si utilizza la tecnica anteromediale, il tunnel femorale o tibiale può essere alesato prima secondo le preferenze del chirurgo. Nota-alesare il tunnel femorale attraverso il portale anteromediale può essere più facile quando il ginocchio è flesso oltre i 100 gradi.
Quando si screma il tunnel femorale, posizionare il perno di guida attraverso il portale anteromediale e posizionarlo nella posizione anatomica appropriata per il tunnel femorale. Di norma, il tunnel femorale sarà leggermente più corto usando questa tecnica in contrasto con la tecnica transtibiale., Inoltre, al contrario, l’iperflessione del ginocchio consentirà un tunnel femorale più lungo e il perno di guida per uscire dalla coscia in una posizione più superolaterale rispetto a una posizione laterale diritta. In questo modo sarà ancora consentire la spina ossea femorale per essere svasata, permettendo la spina ossea tibiale per essere a filo con la corteccia tibiale anteriore evitando qualsiasi disallineamento innesto-tunnel o ” innesti lunghi.”Alesare sopra il perno di guida con la ghianda appropriata o alesatore a basso profilo. Semplicemente risma alla corteccia femorale laterale.,
Se l’alesatore perfora la corteccia femorale laterale, non c’è preoccupazione perché l’Extendobutton può essere semplicemente posizionato sopra l’Endobutton (vedi Appendice A). Infatti, alcuni chirurghi semplicemente risma attraverso la corteccia femorale laterale e di routine utilizzare l’Extendobutton, risparmiando la fase di foratura sopra il perno di guida per un Endobutton standard.
Rimuovere l’alesatore e lasciare il perno di guida in posizione. Forare il perno di guida attraverso la corteccia femorale laterale con il trapano Endobutton cannulato da 4,5 mm in dotazione (Fig. 84.1 e 84.2).,
Utilizzare il misuratore di profondità appropriato e misurare dalla corteccia femorale laterale all’apertura del tunnel tibiale:
Un misuratore di profondità dritto (come usato con una tecnica transtibiale) non funzionerà con questa tecnica perché i due tunnel sono alesati ad angoli diversi. Così una semplice sutura viene utilizzata per prendere il posto di un misuratore di profondità dritto per misurare direttamente la lunghezza totale del costrutto graft-CL. Attualmente usiamo un semplice spintore nodo per tenere la sutura in posizione per misurare il costrutto CL-innesto. Annodare un nodo nella sutura per consentirgli di tenere lo spintore del nodo., Far scorrere il nodo pusher attraverso il portale anteromediale e fuori il tunnel femorale, catturando la corteccia femorale laterale proprio come si farebbe con un calibro di profondità standard. Quindi afferrare l’estremità libera della sutura con un suture retriever o un uncinetto attraverso il tunnel tibiale e tirarlo fuori dal tunnel tibiale (Fig. 84.3). Segna la sutura mentre esce dal tunnel tibiale usando una penna o tagliando la sutura-nota che l’autore preferisce semplicemente tagliare la sutura (Fig. 84.4). Ora la sutura è il calibro di profondità e la lunghezza della sutura rappresenterà l’intera lunghezza del costrutto innesto-CL-Endobutton., Il chirurgo NON ha bisogno di conoscere questa lunghezza, misurare le lunghezze del tunnel, né fare aggiunte o sottrazioni in lunghezze. Basta passare la sutura al tecnico sul tavolo posteriore che sta preparando l’innesto.
Preparare l’innesto nel modo consueto:
L’innesto viene preparato sul tavolo posteriore. I tappi ossei sono solitamente lunghi 15-20 mm. Crimpare i blocchi ossei a 1 mm in meno rispetto al diametro del tunnel perché i blocchi ossei si espanderanno; crimpare i blocchi ossei 1 mm in meno rispetto al diametro del tunnel faciliterà il passaggio dell’innesto con facilità., Il CL può essere attaccato all’innesto in diversi modi. Il metodo preferito è quello di attaccare il CL attraverso un foro longitudinale nel blocco osseo femorale. Si tratta di un metodo semplice e preferito a mano libera questo foro utilizzando una punta da 2 mm. Il motivo per cui questo è un passo relativamente semplice è che il blocco osseo femorale ha osso corticale sul lato del tendine. Il trapano seguirà facilmente l’osso corticale longitudinalmente. Tuttavia, c’è una guida fornita per praticare questo foro longitudinalmente attraverso il tappo osseo femorale, se lo si desidera (Fig. 84.5).,
Posare l’innesto accanto alla sutura con l’estremità del blocco osseo tibiale ad un’estremità della sutura. La sutura rappresenta l’intera lunghezza del costrutto dell’innesto, compresi il CL e l’Endobutton. Misurare direttamente la distanza dal punto di attacco del CL sull’innesto all’altra estremità della sutura-di solito circa 20-40 mm (Fig. 84.6). Si noti che CLs sono disponibili in incrementi di 5 mm. È meglio arrotondare e chiamare il CL più corto se la misurazione è tra le dimensioni.,
Attaccare l’Endobutton-CL all’innesto:
L’Endobutton-CL può essere diviso in tre aree: un ciclo lungo, un ciclo breve e l’Endobutton stesso (Fig. 84.7). Il metodo preferito è quello di passare il lungo anello attraverso la giunzione osso-tendine, quindi attraverso un foro longitudinale attraverso il blocco osseo, quindi attraverso il piccolo anello e quindi sopra l’Endobutton. Si noti che il ciclo lungo può anche essere fissato attraverso un foro trasversale nel blocco osseo o attorno alla giunzione osso-tendine se il chirurgo preferisce., Cercando di spingere il CL attraverso il foro produce solo sfilacciamento del CL. Pertanto è consigliabile tirare il CL attraverso il suo percorso con una piccola sutura non ferrata (“sutura di trazione”). In un primo momento può sembrare confuso per quanto riguarda la direzione per tirare il CL attraverso il blocco osseo. È facile se si conosce semplicemente il percorso che il ciclo lungo CL dovrebbe essere tirato in posizione. Anche se questo può essere fatto in più passaggi, è più facile farlo in un semplice passaggio. Immagina che la “sutura di trazione” prenderà il percorso di tirare il ciclo lungo CL in posizione., Per farlo facilmente, passare un passante di sutura retrogrado attraverso il piccolo anello CL, quindi attraverso il foro longitudinale nel tappo osseo e quindi attraverso la giunzione osso-tendine. Con la sutura di trazione, catturare il ciclo lungo CL e quindi passare la” sutura di trazione ” attraverso il passante di sutura. Quindi utilizzare il passante di sutura per tirare la sutura di trazione attraverso il tappo osseo e attraverso il piccolo anello CL. Ora la sutura di trazione è sul percorso per tirare il ciclo lungo CL in posizione (attraverso la giunzione osso-tendine, attraverso il foro longitudinale, attraverso il ciclo corto e sopra l’Endobutton)., Nota: Assicurarsi che la sutura di trazione e il successivo ciclo lungo CL siano avvolti attorno all’osso corticale del tappo osseo. Il loop del CL attorno all’osso spongioso rischia solo la frattura del blocco osseo. Tirare la sutura di trazione e il successivo ciclo lungo CL in posizione in un semplice passaggio. Stringere il costrutto (Fig. 84,8 e 84,9).
Questo metodo di fissaggio del CL al blocco osseo ha dimostrato di essere molto preciso e la rottura del blocco osseo non è stata un problema., Inoltre, il fissaggio del CL tramite questo metodo consente al CL di guidare il tappo osseo su entrambi i tunnel e in posizione senza la necessità di ulteriori suture di guida. Tuttavia, se il chirurgo è a disagio con questo metodo di fissaggio del CL al blocco osseo (ad esempio, se la qualità ossea è scarsa, come si vede occasionalmente con l’osso allotrapianto negli adulti più anziani), il CL può essere fatto passare attorno alla giunzione osso-tendine solo o direttamente attraverso un foro trasversale attraverso il blocco osseo (attraverso l’osso corticale per forza) (Fig. 84.10)., Tutti i metodi di fissaggio del CL all’innesto hanno mostrato eccellenti punti di forza di estrazione. Se vengono utilizzati questi ultimi due metodi, il chirurgo può preferire anche posizionare una” sutura guida ” attraverso il tappo osseo per guidare il tappo osseo femorale attraverso i tunnel.
Questo metodo consente anche di controllare facilmente la lunghezza totale dell’innesto lungo la sutura utilizzata come misuratore di profondità per garantire che la lunghezza totale del costrutto sia rimasta coerente e precisa.
Posizionare una sutura attraverso ciascun occhiello dell’Endobutton., È preferibile utilizzare una sutura forte (come una sutura # 5) come sutura principale attraverso uno degli occhielli e una sutura più piccola (come una sutura #2) come sutura finale anche se l’altro occhiello.
Passare l’innesto e fissare il tappo dell’osso femorale:
Posizionare un perno passante attraverso il portale anteromediale, attraverso il tunnel femorale e fuori dalla corteccia femorale laterale / coscia laterale. Non attaccare le suture Endobutton direttamente al perno passante, ma piuttosto utilizzare una sutura passante per questo. Tirare la sutura passante in posizione tramite il perno passante., Usando un suture retriever o un uncinetto attraverso il tunnel tibiale, tirare il cappio della sutura che passa dal tunnel tibiale. Quindi utilizzare la sutura passante per tirare le suture endobutton iniziali e finali attraverso il tunnel tibiale, quindi il tunnel femorale e la corteccia femorale laterale/coscia laterale. Tirare l’innesto attraverso i due tunnel e in posizione con l’Endobutton fuori dalla corteccia femorale laterale. Capovolgere l’Endobutton all’esterno della corteccia femorale laterale., Questo ha una sensazione definita e facile-l’Endobutton oscillerà facilmente, confermando che non è ancora all’interno del tunnel femorale. In altre parole, se l’Endobutton non è sentito per capovolgere e rock facilmente, allora molto probabilmente è ancora all’interno del tunnel femorale. Questo è anche confermato facilmente come il chirurgo vedrà il blocco di osso tibiale svasato circa 10 mm mentre il pulsante è capovolto. Tirare indietro l’innesto e tensionare il costrutto. C’è un “arresto” definito quando l’innesto è teso e il blocco dell’osso tibiale giacerà a filo con la corteccia tibiale.