La serie “Things We Do for No Reason” (TWDFNR) esamina le pratiche che sono diventate parti comuni dell’assistenza ospedaliera ma che possono fornire poco valore ai nostri pazienti. Le pratiche esaminate nella serie TWDFNR non rappresentano conclusioni” in bianco e nero ” o standard di pratica clinica, ma sono intese come punto di partenza per la ricerca e le discussioni attive tra ospedalieri e pazienti. Vi invitiamo a partecipare a questa discussione., https://www.choosingwisely.org/
L’anticoagulante orale (OAC) è comunemente prescritto a pazienti con fibrillazione atriale, tromboembolismo venoso (TEV) e valvole cardiache meccaniche (MHV) per la prevenzione del tromboembolismo primario e secondario. Quando i pazienti richiedono un intervento chirurgico o una procedura invasiva, anticoagulanti” ponte ” (ad esempio, enoxaparina) sono comunemente somministrati durante il periodo di interruzione OAC per ridurre il rischio tromboembolico., Questa pratica deriva da piccoli studi osservazionali e dall’opinione di esperti, che hanno influenzato diverse linee guida cliniche nonostante la mancanza di prove di alta qualità.,cace studi randomizzati di periprocedurale di raccordo in pazienti con TEV e MHVs mancano le prove a disposizione è coerente con i risultati dal PONTE di prova, che guida le seguenti raccomandazioni generali: (1) evitare inutili periprocedural interruzioni di OAC, soprattutto per il basso rischio di sanguinamento procedure; (2) evitare la somministrazione di periprocedurale di raccordo anticoagulazione in pazienti con basso o moderato rischio trombo-embolico; (3) in pazienti con un alto rischio trombo-embolico, di valutare singolarmente le specifiche del paziente e procedure specifiche sanguinamento contro i rischi tromboembolici rischi.,
Un uomo di 75 anni con una storia di ipertensione, diabete mellito e fibrillazione atriale è ricoverato per la riparazione chirurgica di una frattura intertrocanterica dell’anca sinistra sminuzzata. Ha subito una caduta meccanica a livello del suolo senza perdita di coscienza. Al basale, nega qualsiasi dolore toracico, dispnea da sforzo o recenti cambiamenti nella sua tolleranza all’esercizio. Un esame fisico è notevole per segni vitali stabili, ritmo cardiaco irregolare e un arto inferiore sinistro accorciato ed esternamente ruotato con squisita tenerezza alla palpazione e gamma di movimento., Il paziente sta assumendo warfarin per la profilassi dell’ictus in base a un punteggio CHA2DS2VaSc di 4 punti. L’international Normalized ratio (INR) è di 1,9 al momento del ricovero e l’intervento chirurgico è pianificato entro 48 ore, una volta che il paziente è “medicamente eliminato.”Questo paziente trarrà beneficio dall’anticoagulazione a ponte periprocedurale?,
PERCHÉ SI POTREBBE PENSARE CHE PERIPROCEDURALE ANTICOAGULANTE “PONTE” È UTILE
OAC è comunemente prescritto a pazienti con fibrillazione atriale, tromboembolia venosa (TEV), e valvole cardiache meccaniche (MHVs) per la prevenzione primaria o secondaria di eventi tromboembolici, con più di 35 milioni di prescrizioni scritte ogni anno nei soli Stati Uniti.1 Molti di questi pazienti richiederanno un’interruzione temporanea del loro OAC per un intervento chirurgico o una procedura invasiva.,2 Di conseguenza, i pazienti possono essere trattati con anticoagulanti a breve durata d’azione o “ponte”, come l’eparina a basso peso molecolare (LMWH), per ridurre al minimo la durata dell’interruzione dell’anticoagulante e ridurre teoricamente il rischio tromboembolico. La motivazione per il bridging derivava da piccoli studi osservazionali e da pareri di esperti che ritenevano che il rischio tromboembolico stimato fosse superiore al rischio di sanguinamento stimato.3-5 Uno di questi esempi ha stimato che il rischio di TEV è aumentato di 100 volte dopo l’intervento, mentre la somministrazione di eparina ha solo raddoppiato il rischio di sanguinamento.,3 Inoltre, le linee guida sulla pratica clinica pubblicate dall’American Heart Association, dall’American College of Cardiology, dall’European Heart Rhythm Society e dall’American College of Chest Physicians raccomandano quando e come iniziare l’anticoagulazione a ponte. I medici hanno ampiamente adottato queste raccomandazioni nonostante una carenza riconosciuta di prove di supporto di alta qualità.,6,7
PERCHÉ L’ANTICOAGULAZIONE “PONTE” PERIPROCEDURALE È PIÙ DANNOSA CHE UTILE
I pazienti sottoposti a una procedura chirurgica o invasiva possono richiedere un’interruzione dell’OAC per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento periprocedurale. La decisione di interrompere l’OAC dovrebbe essere generalmente basata sul rischio di sanguinamento specifico per la procedura. Le procedure con basso rischio di sanguinamento come la chirurgia della cataratta, la biopsia dermatologica (incluso Mohs), l’artrocentesi, l’endoscopia gastrointestinale diagnostica e l’impianto di pacemaker cardiaco possono essere eseguite in modo sicuro senza interruzione OAC.,5,7 Nonostante le prove a sostegno della sicurezza della continuazione dell’OAC periprocedurale, le interruzioni OAC non necessarie rimangono comuni e sono associate ad un aumento degli esiti avversi.8 Lo studio LIVIDO CONTROL ha confrontato OAC ininterrotto con OAC interrotto con bridging periprocedurale per l’impianto di pacemaker cardiaco o defibrillatore in una popolazione a rischio tromboembolico da moderato ad alto. Il gruppo OAC ininterrotto ha sperimentato significativamente meno ematomi tascabili, evacuazioni di ematomi e ricoveri prolungati (rischio relativo 0,19-0,24; P < .,05) senza eventi tromboembolici significativamente aumentati, evidenziando i potenziali benefici di questo approccio.9
Tuttavia, molte procedure chirurgiche e invasive giustificano l’interruzione dell’OAC a causa del rischio di sanguinamento intrinseco della procedura o di altre considerazioni logistiche. Le procedure associate ad un aumentato rischio di sanguinamento includono la chirurgia urologica (ad eccezione della litotripsia laser), la chirurgia su organi altamente vascolari (ad esempio, reni, fegato, milza), la resezione intestinale, la chirurgia cardiaca e la chirurgia intracranica o spinale.,7 In alternativa, alcune procedure con rischio di sanguinamento accettabilmente basso (ad esempio, colonscopia) vengono eseguite di routine durante un’interruzione OAC a causa del fatto che un intervento ad alto rischio di sanguinamento può essere necessario durante la procedura (ad esempio, polipectomia). Questo approccio può essere preferibile quando è richiesta una quantità significativa di preparazione (ad esempio, preparazione intestinale) e può essere un uso più efficiente delle risorse sanitarie evitando procedure ripetute.,
L’anticoagulazione a ponte non riduce significativamente gli eventi tromboembolici
Diversi studi osservazionali e una meta-analisi hanno dimostrato tassi di eventi tromboembolici costantemente bassi senza benefici conclusivi derivanti dall’anticoagulazione a ponte (Tabella 1).10-13 Sebbene questi studi metodologicamente deboli e il consenso degli esperti siano serviti come base per le raccomandazioni delle linee guida, il consenso sta iniziando a cambiare in base ai risultati dello studio BRIDGE.,4,5,14,15
BRIDGE era uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo tra pazienti con fibrillazione atriale (n = 1884) che richiedeva l’interruzione dell’OAC per interventi chirurgici ambulatoriali a basso rischio o procedure invasive (ad esempio, endoscopia gastrointestinale, cateterizzazione cardiaca). In particolare, gli eventi di tromboembolismo sono stati rari e non vi è stata alcuna differenza significativa negli eventi di tromboembolismo tra i pazienti randomizzati al placebo o in trattamento di bridging con LMWH (0,4% vs 0,3%, rispettivamente; P = .73).,Tuttavia, la percentuale di pazienti arruolati con il più alto rischio tromboembolico (cioè, punteggio CHADS2 5-6 o precedente attacco ischemico transitorio e/o ictus) era bassa, indicando potenzialmente un beneficio sottostimato in questi pazienti. Il sanguinamento maggiore è stato significativamente ridotto nei pazienti che hanno rinunciato all’anticoagulazione ponte (1,3% vs 3,2%; RR 0,41; intervallo di confidenza al 95%, 0,20-0,78; P = .005), sebbene il sanguinamento si sia verificato più frequentemente del tromboembolismo in entrambi i gruppi.,
Anche se gli studi randomizzati che valutano la sicurezza e l’efficacia del bridging per VTE o MHV non sono stati completati, le prove non mancano del tutto.16,17 Un rigoroso studio osservazionale limitato a una coorte di TEV (trombosi venosa profonda degli arti superiori o inferiori e/o embolia polmonare) ha analizzato gli effetti del bridging in pazienti con interruzione OAC correlata alla procedura chirurgica o invasiva., I pazienti sono stati stratificati secondo lo schema di stratificazione del rischio della linea guida perioperatoria dell’American College of Chest Physicians e la maggior parte degli eventi di TEV (≥93%) si sono verificati più di 12 mesi prima dell’interruzione dell’OAC.7 È importante sottolineare che lo studio ha rilevato una differenza non significativa negli eventi tromboembolici tra i pazienti che sono stati colmati e quelli che non lo erano (0,0% vs 0,2%, rispettivamente; P = .56), un tasso di eventi tromboembolici globale molto basso (0,2%) e una mancanza di correlazione tra eventi e categoria di stratificazione del rischio.,17 In altre parole, tutti gli eventi tromboembolici si sono verificati nei gruppi a basso e moderato rischio, che includono pazienti che non giustificano il bridging secondo le attuali linee guida. Sanguinamento clinicamente rilevante si è verificato in 17 (0,9%) dei 1812 pazienti studiati. In particolare, 15 (2,7%) dei 555 pazienti trattati con bridging hanno sofferto di sanguinamento clinicamente rilevante rispetto a 2 (0,2%) dei 1257 pazienti che hanno rinunciato all’anticoagulazione bridging.,
Il rischio emorragico di anticoagulazione ponte spesso supera i potenziali benefici
I primi studi osservazionali sul ponte LMWH hanno dimostrato che gli eventi tromboembolici sono rari (0,4% -0,9%), mentre gli eventi emorragici maggiori si verificano fino a 7 volte più spesso (0,7% -6,7%).10-12 Lo studio BRIDGE ha dimostrato eventi tromboembolici relativamente bassi (0,3%). Nei pazienti trattati con bridging LMWH, il sanguinamento maggiore (3,2%) si è verificato 10 volte più frequentemente del tromboembolismo.14 Allo stesso modo, in uno studio di coorte VTE, Clark et al.,17 ha dimostrato ” un rischio 17 volte più elevato di sanguinamento senza una differenza significativa nel tasso di recidiva di TEV” nei pazienti trattati con eparina rispetto a quelli che non lo erano. Considerando che le recidive di TEV e gli eventi emorragici maggiori hanno tassi di mortalità simili, 18 questi aumenti degli eventi emorragici maggiori senza una riduzione degli eventi tromboembolici inducono inequivocabilmente il rapporto rischio–beneficio ad un aumento del rischio di danno.
Quando è potenzialmente utile il bridging anticoagulante?,
Riconoscere la mancanza di studi clinici prospettici, la valutazione di raccordo per VTE o MHVs e la prevalenza di pazienti con basso e moderato rischio trombo-embolico iscritti PONTE, è plausibile che i pazienti con un alto rischio trombo-embolico (ad esempio, la meccanica della valvola mitrale, CHA2DS2VaSc score ≥7, VTE verificarsi entro 3 mesi) che sono a basso rischio di sanguinamento che potrebbe trarre beneficio da colmare., Tuttavia, fino a quando gli studi randomizzati controllati non saranno completati in queste popolazioni ad alto rischio o i sistemi di stratificazione del rischio non saranno derivati e convalidati, la decisione di colmare i pazienti con un rischio tromboembolico elevato percepito rimane incerta. La valutazione dei fattori di rischio tromboembolici specifici per il paziente e per la procedura (Tabella 2) deve essere ponderata rispetto ai fattori di rischio tromboembolici specifici per il paziente e per la procedura per ottenere una valutazione individuale del rapporto rischio-beneficio.
COSA DOVRESTI FARE INVECE?,
In primo luogo, determinare se l’interruzione OAC periprocedurale è necessaria per i pazienti in OAC cronica a causa di fibrillazione atriale, TEV o MHV. Evitare l’interruzione ingiustificata dell’OAC discutendo la necessità di interruzioni dell’OAC con il chirurgo o il proceduralista, specialmente se l’intervento è associato a un basso rischio di sanguinamento e il paziente ha un alto rischio tromboembolico., Quando è giustificata un’interruzione periprocedurale dell’OAC, il bridging deve essere evitato nella maggior parte dei pazienti, specialmente in quelli con rischio tromboembolico da basso a moderato o aumentato rischio di sanguinamento secondo lo schema di stratificazione del rischio corrente.7,15,19
La gestione periprocedurale degli anticoagulanti orali diretti (DOACs) è diversa da quella del warfarin. La durata dell’interruzione del DOAC è determinata dal rischio di sanguinamento procedurale, dall’emivita del farmaco e dalla clearance della creatinina del paziente., Sebbene la farmacocinetica dei DOAC consenta generalmente brevi interruzioni (ad esempio, 24-48 ore), interruzioni più lunghe (ad esempio, 96-120 ore) sono giustificate prima di procedure ad alto rischio di sanguinamento, quando l’emivita del farmaco è prolungata (ad esempio, dabigatran) e in pazienti con insufficienza renale. L’anticoagulazione a ponte parenterale non è raccomandata durante brevi interruzioni DOAC e la sostituzione di un DOAC al posto di LMWH per il ponte non è consigliata., Il 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway fornisce periprocedural OAC interruption guidance per la fibrillazione atriale, con molti principi applicabili ad altre indicazioni OAC.15 Abbiamo sviluppato una linea guida istituzionale che fornisce ai medici un approccio strutturato al bridging OAC che li allontana dal bridging inappropriato e li aiuta a prendere decisioni quando mancano prove. Il processo decisionale condiviso rappresenta un altro metodo efficace per i pazienti e i medici ben informati per arrivare a una decisione ponte concordata di comune accordo.,
RACCOMANDAZIONI
- Evitare inutili interruzioni periprocedurali di OAC, specialmente per le procedure con un basso rischio di sanguinamento.
- Evitare la somministrazione di anticoagulanti a ponte in pazienti con rischio tromboembolico da basso a moderato durante le interruzioni periprocedurali dell’OAC.
- Nei pazienti con un alto rischio tromboembolico, è necessaria una valutazione individuale dei rischi di sanguinamento specifici per il paziente e per la procedura rispetto ai rischi tromboembolici quando si considera la somministrazione di anticoagulanti a ponte.,
CONCLUSIONE
Tornando al caso di apertura, il paziente richiede un’interruzione anticoagulante e una correzione INR prima dell’intervento chirurgico. Poiché il punteggio CHA2DS2VaSc di 4 non lo classifica come un alto rischio tromboembolico, l’anticoagulazione a ponte dovrebbe essere evitata. Nella maggior parte dei pazienti trattati con OAC, l’anticoagulazione a ponte non riduce gli eventi tromboembolici ed è associata ad un aumento del sanguinamento maggiore. Le interruzioni non necessarie dell’anticoagulazione devono essere evitate per le procedure associate a basso rischio di sanguinamento., Bridging non deve essere somministrato alla maggior parte dei pazienti che richiedono un’interruzione dell’anticoagulazione periprocedurale.
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