caso de origen
La transmisión de M. tuberculosis es un ejemplo clásico de una infección en el aire.31 en casi todos los casos, la infección tuberculosa se adquiere por inhalación de uno o más bacilos tubérculos contenidos en una partícula aerotransportada lo suficientemente pequeña (1 a 5 µm) para alcanzar un alvéolo. Para que una persona con tuberculosis sea infecciosa, los organismos deben tener acceso al aire ambiental y ser aerosolizados. En general, esto significa que solo los pacientes con tuberculosis pulmonar pueden considerarse infecciosos., Sin embargo, las partículas respirables que contienen M. tuberculosis rara vez pueden generarse a partir de otras fuentes (por ejemplo, irrigación de un absceso tuberculoso).32 Después de que las secreciones respiratorias aerosolizadas son expulsadas de la nariz o la boca, su contenido de agua se evapora rápidamente, dejando solo un pequeño residuo de materia sólida – el núcleo de la gotita-que puede incluir bacilos tubérculos y que puede permanecer suspendido en el aire durante varias horas.,33 un solo bacilo en un pequeño núcleo de gotita es más peligroso que varios bacilos en partículas aerotransportadas más grandes, que cuando se inhalan se depositan en las vías respiratorias en lugar de en los alvéolos y que luego se eliminan rápidamente por aclaramiento mucociliar o mueren.
la tos es el mecanismo más efectivo para generar aerosoles que crean núcleos de gotitas, pero no es el único mecanismo., Las maniobras espiratorias forzadas, aparte de la tos, como estornudar, gritar, cantar y hablar en voz alta, implican, en mayor o menor medida, la aceleración repentina del aire necesaria para interrumpir una superficie líquida o hebras mucosas, y por lo tanto aerosolizar partículas. Las secreciones delgadas y acuosas se fragmentan más fácilmente en pequeñas gotitas respirables que el moco más viscoso. En general, cuanto mayor es el volumen de secreciones respiratorias, mayor es el número de gotitas potencialmente infecciosas., Riley y sus colaboradores34 demostraron una marcada variabilidad en el potencial infeccioso de los pacientes con tuberculosis que, en parte, podría estar relacionada con la gravedad de la tos. Un paciente con tuberculosis excepcionalmente infecciosa no solo tenía tuberculosis pulmonar grave, sino también laringitis tuberculosa. Se calculó que este paciente era tan contagioso como un niño con sarampión es a otros niños susceptibles. Estudios similares realizados por Escombe y compañeros de trabajo,35 que describían la infecciosidad de los pacientes infectados por el VIH con tuberculosis, informaron que la infecciosidad era muy heterogénea., De 97 pacientes (118 ingresos) hospitalizados en una sala de VIH-tuberculosis, 10 causaron el 90% de las infecciones en cobayas expuestas al aire agotado de la sala. De los 10 pacientes infecciosos, 6 tenían tuberculosis MDR que no fue tratada adecuadamente; además de tener tuberculosis MDR, el frotis de esputo positivo y el tratamiento subóptimo contribuyeron al grado de infecciosidad. Asimismo, en un estudio de contactos domésticos de pacientes con tuberculosis, la probabilidad de transmisión fue menor si el caso de origen estaba infectado por el VIH y tenía un recuento de células T CD4 inferior a 250 / µL.,36 en ese estudio, el efecto del VIH y la inmunodeficiencia fue mayor de lo que podría explicarse por las diferencias en el estado del frotis, el retraso en el tratamiento o la presencia de lesiones cavitarias. Incluso cuando se tiene en cuenta la carga bacilar, hay una variabilidad inexplicable sustancial en la infecciosidad. Jones-Lopez y colleagues37 utilizaron un dispositivo de muestreo de aire para capturar M. tuberculosis en el aire exhalado (tosido) y mostraron que la infecciosidad estaba asociada con la presencia de organismos cultivables en el aire muestreado., El hallazgo de organismos en el aire exhalado fue bastante variable de paciente a paciente y no se correlacionó con los resultados del frotis de esputo.
Las maniobras simples, como cubrir la boca mientras tose, pueden reducir la formación de núcleos de gotitas al desviar las gotitas de la corriente de aire. Del mismo modo, una máscara usada por el paciente es eficaz porque las partículas quedan atrapadas mientras todavía son grandes, antes de que el contenido de agua se haya evaporado., Las máscaras (respiradores de partículas desechables) que usan las personas expuestas a una fuente infecciosa son menos efectivas que las máscaras que usan los pacientes, porque la mayoría de los núcleos de gotitas en el aire son mucho más pequeños que las gotitas de sus padres. Sin embargo, las máscaras bien construidas y bien ajustadas son muy eficientes en la eliminación de partículas respirables de 1 a 5 µm38 (Véase también el Capítulo 11).
un segundo factor del caso fuente que debe considerarse para determinar la infecciosidad es el número de organismos contenidos en los pulmones., Esto se puede inferir de la extensión y la morfología de la enfermedad, según lo determinado por la radiografía de tórax y más directamente estimado por el examen microscópico del esputo. Canetti demostró que la población bacilar de lesiones tuberculosas varía mucho, dependiendo de la morfología de la lesión.39 el número de bacilos en las lesiones nodulares sólidas oscila entre 102 y 104 organismos, mientras que en las lesiones cavitarias las poblaciones son del orden de 107 A 109 bacilos., Loudon y Spohn40, entre otros, demostraron que la prevalencia de reactores de tuberculina entre contactos jóvenes de pacientes con tuberculosis recién descubierta aumentaba a medida que aumentaba el grado radiográfico de afectación. Por lo tanto, en la lucha contra la tuberculosis, se debe asignar mayor prioridad a la evaluación a los contactos de las personas con tuberculosis más extendida que a los contactos de las personas con enfermedades menos graves.
el medio más directo para estimar la población bacilar es el examen microscópico de frotis de esputo debidamente manchados., Se requiere una población bacilar viable promedio de 5000 a 10,000 organismos por mililitro de esputo para que los organismos se vean en un frotis de esputo teñido con ácido rápido.41 los contactos de pacientes que tienen organismos presentes en frotis de esputo tienen una prevalencia de infección mucho mayor que los contactos de pacientes con frotis negativos y cultivos positivos o negativos.42 sin embargo, los contactos de los pacientes con frotis de esputo negativo todavía pueden adquirir infección tuberculosa y desarrollar tuberculosis., Se estimó que la transmisión de pacientes con frotis negativo era la causa de aproximadamente el 17% de los casos recién diagnosticados en San Francisco.43
un tercer factor importante para determinar la infecciosidad de un caso fuente es el uso de quimioterapia. En estudios diseñados para identificar y cuantificar los factores que influyen en la transmisibilidad de M. tuberculosis, Sultan and associates44 y Riley and coworkers34 observaron que los pacientes que tenían frotis de esputo positivo pero que estaban recibiendo medicamentos antituberculosis eran mucho menos infecciosos para los cobayas que los pacientes no tratados., Según sus cálculos, la infecciosidad relativa de los pacientes no tratados en comparación con los pacientes tratados fue de 50 : 1. Escombe y compañeros de trabajo,35 como ya se ha señalado, llegaron a una conclusión similar. De acuerdo con estas observaciones experimentales, se ha acumulado un cuerpo sustancial de datos clínicos que indican que, una vez iniciado el tratamiento al que los organismos son susceptibles, la transmisión de M. tuberculosis disminuye rápidamente., La cuantificación de la infecciosidad de los aerosoles generados por la tos ha mostrado el mismo resultado: que el principal factor asociado con los aerosoles positivos para cultivos persistentes fue la falta de tratamiento efectivo durante la semana anterior.37 el mecanismo más importante por el cual la quimioterapia reduce la infecciosidad es el efecto directo de la droga en la población bacilar en los pulmones. Hobby y asociados41 encontraron que, después de un promedio de 15.,6 días de quimioterapia multifarmacológica, hubo una reducción en el número de bacilos del tubérculo por mililitro de esputo de al menos 2 logs, de aproximadamente 106 a aproximadamente 104, o una disminución del 99%. Estos datos son similares a los reportados por Jindani y sus compañeros de trabajo, quienes demostraron una reducción en el recuento de colonias de casi 2 troncos por mililitro de esputo en los primeros 2 días de tratamiento y una reducción adicional de 1 tronco durante los siguientes 12 días.45 Así, en las primeras 2 semanas de tratamiento, hubo una disminución de aproximadamente 107 A 104 organismos por mililitro de esputo, o una reducción del 99,9%., Sin embargo, incluso con esta profunda reducción en la población bacilar, el número restante de organismos (10,000 por mililitro de esputo) todavía sería suficiente para producir un frotis de esputo ácido-rápido positivo. Además de reducir el número de bacilos viables, la quimioterapia también disminuye rápidamente la tos. Loudon y Spohn40 observaron que la tos se redujo en un 40% después de 1 semana de tratamiento y en un 65% después de 2 semanas. La suma de estos efectos es que, una vez que un paciente con tuberculosis recibe un tratamiento efectivo, la transmisión de bacilos tuberculosos deja de ser una preocupación., La disminución de la infecciosidad es causada principalmente por la rápida reducción de la población bacilar en los pulmones como resultado de la quimioterapia antituberculosis, particularmente isoniazida. Los regímenes de medicamentos que no incluyen isoniazida probablemente no deben esperar que el paciente no sea infeccioso tan rápidamente como lo hacen los que contienen isoniazida. Del mismo modo, la rápida reducción de la infecciosidad no se puede suponer en pacientes que albergan organismos resistentes a la isoniazida.
diferentes cepas tienen diferente infecciosidad. Por ejemplo, cepas de M., la tuberculosis resistente a la isoniazida puede ser menos patógena que los organismos totalmente susceptibles.46,47 estudios epidemiológicos moleculares sugieren que la mutación que confiere resistencia puede tener un papel en la patogenicidad de M. tuberculosis, especialmente las mutaciones asociadas con la resistencia a la isoniazida.48 aislados que albergan la mutación más común, katG S315T y el promotor inhA 15c-t, fueron capaces de causar casos secundarios de tuberculosis (definidos como agrupamiento genotípico de cepas en una población). Por el contrario, las mutaciones en katG distintas de la mutación común S315T no causaron casos secundarios., Aunque se necesita más información para confirmar esta asociación, este hallazgo puede explicar los diferentes resultados con respecto a la patogenicidad de algunas cepas resistentes a los medicamentos. También está claro que la menor patogenicidad puede compensarse fácilmente con un período prolongado de infecciosidad, como podría esperarse con un tratamiento ineficaz, como sugieren Escombe y asociados35,o con la exposición de un huésped inmunocomprometido., Los brotes de tuberculosis causados por cepas de bacilos tuberculosos MDR y XDR se han producido en hospitales o centros penitenciarios y afectan desproporcionadamente a personas infectadas por el VIH,49 aunque también han participado personas inmunocompetentes.
Las implicaciones operativas de estos supuestos sobre la infecciosidad deben modificarse de acuerdo con las circunstancias de vida y trabajo del paciente., Los principios generales del control de la infección implican una evaluación de la vulnerabilidad a la infección tuberculosa de las personas que potencialmente estarán expuestas y las consecuencias en caso de que esas personas se infecten.