Vizeletinkontinencia kezelésére szolgáló gyógyszerek kiválasztása

kezelés

a beteget sürgető vagy stressz inkontinencia kezelésére kell kezelni a 3.táblázatban felsorolt tényezők alapján. Egyes betegeknél mind a késztetésre, mind a stressz inkontinenciára utaló tünetek jelentkeznek. Ez az úgynevezett vegyes inkontinencia a betegek 25-35% – ában fordul elő.3 ha az értékelés vegyes inkontinenciára utal, a kezelést arra kell irányítani, hogy melyik típus tűnik túlsúlyosnak.,

sürgető inkontinencia kezelése

az oxibutininin (Ditropan; Oxitrol) és tolterodin (Detrol) antikolinerg szerek széles körben alkalmazhatók a késztetéses inkontinencia kezelésére. Ezek a gyógyszerek azonban nem a leghatékonyabb terápiák. A viselkedési terápiák hatékonyabbak, és—nem gyógyszerek—első vonalbeli kezelésnek kell lenniük.

viselkedésterápia

a késztetéses inkontinencia viselkedési terápiái közé tartozik a húgyhólyag-képzés és a medencefenék izom (Kegel) gyakorlása. Hólyag képzés (azaz, a vizelet hosszabb és hosszabb ideig tartó tartása az üregek között) hatékonyabb, mint az oxibutinin, és javítja az inkontinenciát a betegek több mint 50% – ánál.6 Kegel gyakorlatok még hatékonyabbak. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT)7 összehasonlítása Kegel gyakorlatok oxybutynin a betegek vizelési inkontinencia, a betegek teljesítő Kegel gyakorlatok volt egy 81% – kal csökkenti az inkontinencia-epizódok képest 69 százalékkal csökken a fájdalom nem kezelt betegek esetében statisztikailag szignifikáns különbség.,

Bár biofeedback gyakran használják, hogy segítsen a betegek megtanulják a hatékony Kegel technika, bizonyítékok arra utalnak, hogy biofeedback képzés eredménye nem csökkent gyakorisága inkontinencia-epizódok képest Kegel gyakorlatok.8 az orvosoknak szem előtt kell tartaniuk, hogy a Kegel gyakorlatok sikeres alkalmazása a beteg motivációjától és az edzésprogrammal való együttműködésre való képességétől függ.

a késztetéses inkontinencia kezelésének általában magában kell foglalnia a viselkedésterápiát. A gyógyszereket azonban a viselkedési terápia kiegészítéseként lehet előírni., Valójában a Kegel gyakorlatok és gyógyszerek kombinációja az inkontinencia jobb kontrollját eredményezi, mint bármelyik kezelés önmagában.9

gyógyszerek

a sürgető inkontinencia gyógyszereinek felírásakor az orvosoknak el kell dönteniük, hogy melyik hatóanyagot használják. Az egyik lehetőség az oxibutinin, egy nem szelektív antikolinerg szer, amely rövid és hosszú hatású orális formákban (Ditropan), valamint transzdermális tapaszként (Oxitrol) kapható. A tolterodin, egy szelektív antikolinerg szer, viszonylag nagyobb hatással van a húgyhólyag kolinerg receptoraira, mint a nyálmirigyekre és más szervekre., Rövid és hosszú hatású szóbeli formában kapható. Az oxibutinin és a tolterodin hosszú hatástartamú készítményei előnyben részesülnek rövid hatástartamú társaikkal szemben, mivel hatékonyabbak az inkontinencia tüneteinek kezelésében, és kevesebb antikolinerg mellékhatást okoznak.10-12 régebbi antikolinerg szerek, mint például a szkopolamin (Transzderm Szkop) és a hioszciamin, kevés szerepet játszanak a késztetéses inkontinencia modern kezelésében.

az adatok, amelyekre az egyik antikolinerg szer kiválasztását a másikra alapozzák, korlátozottak., A vizsgálatok a rövid hatású orális oxibutinint rövid hatású orális tolterodinnal hasonlították össze.13 Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy a rövid hatású oxibutinin valamivel hatásosabb az inkontinencia szabályozásában, de a rövid hatású tolterodinnak kevesebb antikolinerg mellékhatása van, és jobban tolerálható.

hasonló eredményeket találtak egy nemrégiben készült tanulmányban14, amely a hosszú hatású orális oxibutinint a hosszú hatású tolterodinnal hasonlította össze., Ez a tanulmány, amelyet az oxibutinin gyártói szponzoráltak, közel 800, inkontinenciában szenvedő beteget randomizált, hogy napi 10 mg hosszú hatású oxibutinint vagy napi 4 mg hosszú hatású tolterodint kapjon. 12 hét elteltével mindkét csoportban a betegek hasonló mértékben csökkentették az inkontinencia epizódokat (hetente körülbelül 37-ről hetente 11-re). Az oxibutinin csoportban valamivel több betegnek nem volt inkontinencia-epizódja (23 versus 17 százalék a tolterodin csoportban), de az oxibutininnal kezelt betegeknél 50%-kal magasabb volt a mérsékelt vagy súlyos szájszárazság aránya.,

a transzdermális oxibutinin a legújabb antikolinerg szer, amely a késztetéses inkontinencia kezelésére kapható. Hatékonyabb, mint a placebo a késztetéses inkontinencia epizódjainak csökkentésében.15 a közzétett tanulmány16 a transzdermális oxibutinin orális antikolinerg szerekkel való összehasonlítása orális, hosszú hatású tolterodint használt összehasonlító gyógyszerként., A transzdermális oxibutinin gyártója által szponzorált 12 hetes vizsgálat megállapította, hogy a transzdermális szer ugyanolyan hatékony, mint az orális tolterodin, és kevesebb antikolinerg mellékhatást okozott, feltehetően a gyógyszer transzdermális tapaszból történő “simább” felszabadulása miatt. A bőr mellékhatásai azonban gyakoriak voltak: a betegek 20% – a közepesen súlyos vagy súlyos reakciókat jelentett., Nem világos, hogy ez a tanulmány vonatkozik alapellátás betegek egy új diagnózis a vizelési inkontinencia, mert a tanulmány vizsgálatba bevont alanyok mind a vágy, kevert inkontinencia, akik már a hosszú távú kezelés, antikolinerg szerek. Ezenkívül a transzdermális oxibutinin független elemzése17 arra a következtetésre jutott, hogy ez a szer valószínűleg kevésbé hatékony, mint az orális gyógyszerek az inkontinencia ellenőrzésére.

a vizeletinkontinencia kezelésére szolgáló gyógyszerek közötti összehasonlítások korlátozott száma miatt az orvosok kétségbe vonják, hogy melyik gyógyszer a legjobb., Egy nemrégiben elvégzett Cochrane felülvizsgálat18 csak arra a következtetésre jutott, hogy az antikolinerg szerek, mint osztály, felülmúlják a placebót a sürgető inkontinencia kezelésére. Nem adott útmutatást arról, hogy melyik ügynök jobb. Egy másik közelmúltbeli hiteles felülvizsgálat19 azt sugallta, hogy az összes antikolinerg gyógyszer hasonló hatékonysággal rendelkezik.

amíg az alapellátási beállításokban további kutatást nem végeznek, kevés bizonyíték van arra, hogy a háziorvosokat irányítsák az antikolinerg gyógyszerek kiválasztásában a sürgető inkontinencia esetén. A költség nem fontos tényező; ezeknek az ágenseknek az ára hasonló (4. táblázat)., A transzdermális készítményt előnyben részesítő betegek transzdermális oxibutininre jelöltek lehetnek, feltételezve, hogy nem tapasztalnak bőr mellékhatásokat. A hosszú hatástartamú orális tolterodin és a hosszú hatástartamú orális oxibutinin közötti választás nehezebb, és nagymértékben attól függ, hogy nagyobb hangsúlyt fektetnek-e az inkontinencia valamivel jobb szabályozására (ebben az esetben az oxibutininin előnyös) vagy az antikolinerg mellékhatások minimalizálására (ebben az esetben a tolterodin előnyös)., Gyakori antikolinerg mellékhatások közé tartozik a székrekedés és a szájszárazság (amely amellett, hogy kellemetlen, vezethet fogszuvasodás egyes betegeknél). Az antikolinerg szerek ronthatják a kognitív funkciókat, és óvatosan kell alkalmazni demenciában szenvedő betegeknél; korlátozott bizonyítékok arra utalnak, hogy a tolterodin kevésbé hathat a központi idegrendszerre.20 antikolinerg szer ellenjavallt zugzáró glaukómában és vizeletkiáramlási elzáródásban szenvedő betegeknél.,

a Maximális adag

4 mg

95 107

Transzdermális ügynök

az Oxibutinin (egyre inkább)

Egy patch hetente kétszer

86 95

Elektromos Terápia

Elektromos kezelés javallt olyan betegeknél, akiknek súlyos tűzálló vizelési inkontinencia, akik nem reagálnak a viselkedés terápia, illetve gyógyszerek. A kezelést egy generátorberendezésen keresztül adják be,amely a hát alsó részének vagy a fenéknek a szubkután szövetébe kerül., A generátor hatáskörök egy ólom, amely jellemzően kerül át a szakrális foramen, hogy ösztönözze a S3 szakrális ideg csökkenti detrusor izomösszehúzódások.

Tekintettel arra, hogy a betegek a kezelés súlyos inkontinencia, hogy már nem reagál más terápiák, a készülék rendkívül hatékony: a legtöbb beteg tüneti javulást, néhány száraz lesz.21,22 a készülék ára körülbelül $10,000, plusz egy hasonló összeget kapcsolatos költségek műtéti beültetés; ezeket a költségeket fedezi Medicare.,

stressz inkontinencia kezelése

stressz inkontinenciában szenvedő női beteg kezelésekor sok orvos csak a Kegel gyakorlatokat és a műtétet veszi figyelembe. Számos más terápia is rendelkezésre áll (5.táblázat).,23

Nonfarmakológiai kezelések

a stressz inkontinencia intravaginális támogató eszközökkel, pesszáriumokkal és húgycső “dugókkal kezelhető.”A kollagént a húgycső mellett ömlesztőanyagként lehet beadni a húgycső bezárásának javítása érdekében. A betegek kezelhetők az extracorporealis mágneses beidegzés (ExMI) székkel is, amelyet az amerikai Food and Drug Administration (FDA) hagyott jóvá erre a célra. Ez az eszköz erősíti a medencefenék izmait alacsony intenzitású mágneses mező alkalmazásával.,24,25 mindezek a módszerek szerepet játszanak a stressz inkontinencia kezelésében.

nincsenek kiváló minőségű klinikai vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák ezeket a kezeléseket, ami bizonytalanná teszi az orvosokat a terápia legjobb megközelítésében. Az 5. táblázat az általánosan elfogadott klinikai gyakorlat alapján néhány javaslatot kínál a stressz inkontinenciában szenvedő betegek kezeléseinek kiválasztására.,

gyógyszerek

alfa-adrenerg agonisták és ösztrogének néha kezelésére használják a stressz inkontinencia, és egy új gyógyszer, duloxetin (Yentreve), jelenleg felülvizsgálat alatt az FDA, mint a kezelés a stressz inkontinencia (és jóváhagyták a depresszió kezelésére márkanév alatt Cymbalta). Az antikolinerg szerek (azaz az oxibutinin és a tolterodin) nem megfelelőek és nem hatékonyak a stressz inkontinencia kezelésében.,

az alfa-adrenerg agonisták stimulálják a húgycső lezárását,és az évtizedekkel ezelőtt végzett tanulmányok26, 27 javasolt előny a stressz inkontinencia kezelésében. A legtöbb tanulmány fenilpropanolamint értékelt, 26 amelyet később kivontak a piacról, amikor az intracerebrális vérzéshez kapcsolódott. Egy további tanulmány27 1975-ből az efedrint hatékonynak találta a stressz inkontinencia kezelésében, de a jelenlegi szabványok kizárják az efedrin alkalmazását erre a javallatra.,

pszeudoefedrin (Sudafed), amely recept nélkül kapható, néha ajánlott a stressz inkontinencia kezelésére, mivel hatása hasonló a fenilpropanolamin és az efedrin hatásaihoz. A stressz inkontinencia kezelésében azonban nincsenek közzétett tanulmányok, amelyek a pszeudoefedrint értékelték, és az FDA nem hagyta jóvá a termék ezen használatát.

az ösztrogént széles körben alkalmazták a stressz inkontinencia kezelésére., Az ösztrogénterápia alapja az a képesség, hogy növeli a húgycső vascularitását és vastagságát, és érzékenyíti az α-adrenerg receptorokat a húgyhólyag nyakában, mindkettő elméletileg javíthatja a húgycső lezárását. Bár néhány korai tanulmány az ösztrogén—különösen a lokális ösztrogének-előnyeire utalt—a 23 közzétett tanulmányból 28-ban végzett felülvizsgálat és meta-analízis28 nem talált objektív javulást a mért vizeletvesztésben. Egy kicsi, újabb rct29 támogatta ezeket az eredményeket, nem talált előnyt az ösztrogén terápiával a stressz inkontinencia kezelésében.,

annak bizonyítéka, hogy az ösztrogénterápia javítja a stressz inkontinenciát, a nők egészségügyi kezdeményezése által felvetett ösztrogénpótlással kapcsolatos aggodalmakkal kombinálva, az 30 az ösztrogént rossz választássá tette a stressz inkontinencia kezelésére. Ezenkívül az FDA nem hagyta jóvá az ösztrogén terápiát erre a jelzésre.

A duloxetin a szerotonin és a norepinefrin ismételt felvételének kombinált és kiegyensúlyozott inhibitora. A gyógyszer hatásossága a depresszió kezelésében, 31, Az FDA pedig a stressz inkontinencia kezelésére “jóváhagyható” státuszt adott a gyógyszernek; végső döntés függőben van., A duloxetin növeli a szerotonin és a norepinefrin szintjét a szakrális gerincvelőben, ezáltal fokozza a pudendalis idegaktivitást, ami viszont a húgycső sphinctereinek fokozott összehúzódásához vezet a vizelettel történő tárolási fázisban a vizeletürítési ciklus—ez a stressz inkontinencia potenciális előnye.

két RCTs32-ben,33-ban, beleértve több mint 1100 duloxetinnel kezelt nőt különböző dózisokban, a Duloxetint szedők 54-64 százalékkal csökkentették az inkontinencia epizódokat, szemben a kontroll betegek 41 százalékos csökkenésével., A leggyakoribb mellékhatás az émelygés, amely gyakran megszűnik a gyógyszer folyamatos használatával. Ha az FDA engedélyezi a duloxetin forgalmazását a stressz inkontinencia kezelésére, ez lesz az első gyógyszer, amelyet erre a javallatra hagytak jóvá.

amíg és hacsak a Duloxetint nem hagyják jóvá a stressz inkontinencia kezelésére, a farmakológiai kezelésre nem lehet erős ajánlást tenni. Az egyéb kezelési módok (5.táblázat) biztonságosabbak és esetleg hatékonyabbak., Azoknál a betegeknél, alkalmi stressz inkontinencia, valamint egy másik indikációja pszeudoefedrin vagy ösztrogén kezelés, ésszerű lehet felírni ezeket a gyógyszereket.