A bal pitvari függelék bezárásának szerepe a pitvarfibrillációban | Revista Española de Cardiología (angol kiadás)

A több mint 10 éves klinikai tapasztalat ellenére 1 a perkután bal pitvari függelék (Laa) bezárásának szerepe a nemvalvuláris pitvarfibrillációban (NVAF) szenvedő betegeknél még mindig megfoghatatlan. Ennek okai közé tartozik az eljárás összetettsége, a kontrollált vizsgálatokból származó korlátozott klinikai információk, valamint az antikoaguláns területén bekövetkezett legújabb fejlemények., A 2012-es európai pitvarfibrillációs Irányelvek gyenge, IIB fokozatú ajánlást (azaz a bizonyítékokkal/véleményekkel kevésbé megalapozott hasznosságot/hatékonyságot) adtak ki, amely tükrözi a magas stroke-kockázatú betegek LAA-bezárásával kapcsolatos bizonytalanságot, valamint a hosszú távú orális antikoagulánsok ellenjavallatait.2 a López-Mínguez et al tapasztalata értékes kiegészítést nyújt a LAA bezárásával kapcsolatos jelenlegi ismereteinkhez az NVAF-ban szenvedő betegeknél.3 az Amplatzer elzáró eszköz (Amplatzer Szívdugó) használatával., A laa bezárásával kapcsolatos néhány gyakorlati kérdést és aggályt az alábbiakban tárgyaljuk, azzal a céllal, hogy segítsünk az olvasóknak megalapozott véleményt alkotni erről a transzcatéter-eljárásról. INDOKOLÁS, ZÁRÓ A BAL PITVARI FÜGGELÉK A PITVARFIBRILLÁCIÓ

A célja, hogy ez a beavatkozás, hogy kizárja az egyik fő forrása a thromboembolia a többi forgalomban betegek kitágult, rosszul szerződő pitvarok, anélkül, hogy a hosszú távú antitrombotikus terápia., Az előnyök kettősek lennének: a LAA-ból származó emboli által okozott ischaemiás események megelőzése és az antitrombotikus terápia abbahagyása az eljárás után néhány hónapon belül, elkerülve az antitrombotikus gyógyszerek hosszú távú alkalmazásával járó vérzési kockázatot.

milyen mértékben származnak a pitvarfibrilláció TROMBOEMBÓLIÁI a szívből, különösen a bal pitvari függelékből?,

egy alcsoportja körülbelül 800 betegek NVAF beiratkozott a Stroke Megelőzése, a Pitvarfibrilláció III. tárgyalás 4 komplex aorta plakkok mutattak az transoesophagealis echokardiográfia (TEE) a 25% – os volt, függetlenül összefüggésben áll a thromboemboliás események, a kockázat nem eltért, hogy jelenlétével összefüggő LAA thrombusok, kimutatható 10% (relatív kockázatok: 2.1 vs 2.5). Így az atherothromboticus embolia a cardioembolia mellett hozzájárulhat az ischaemiás eseményekhez az NVAF-ban szenvedő betegeknél., Egy, a közelmúltban áttekintés a boncolást, sebészeti, vagy TEE vizsgálatok megállapították, hogy a betegek NVAF, mintegy 10% – a bal pitvari thrombusok (27 254) kívül voltak a LAA, ez az arány nőtt, mintegy 20% – os betegek körében, akik nem voltak megfelelően anticoagulated, vagy bal kamrai diszfunkció, vagy egy előzetes a stroke.5 érdekes, hogy a szelepes pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a bal pitvari trombusok több mint 50% – át (592-ből 334-et) a LAA-n kívül találták meg, ami megmagyarázhatja a sebészeti Laa kizárás ellentmondásos eredményeit.,A 2,5 perkután Laa elzáródás ezért lokalizált kezelést jelent, ami nem ritkán szélesebb problémának tűnik.

milyen mértékben thrombogén a rendelkezésre álló zárókészülék, és milyen antitrombotikus kezeléseket alkalmaztak?

jelenleg 2 önbővítő zárófej van használatban: az óraszerkezet, egy ejtőernyős alakú szűrő középperiméteres rögzítőelemekkel; és az ACP, egy 3 részes rendszer, amely egy hajlékony derékkal összekapcsolt rögzítőlemezből készül, egy proximális tömítőtárcsához.,1,6 a harmadik rendszer, a PLAATO (perkután bal pitvari függelék Transzcatéter elzáródás) használatát pénzügyi okokból megszüntették.7 Soros TEE dokumentált trombus kialakulását a luminális oldalán a készülék változó frekvenciájú, kezdve 4% 8-10% 6 vagy akár 14% 3 esetek. Az eszköz trombózisának aránya közvetlenül arányos a Soros TEE3 gyakoriságával (másképp kifejezve, minél jobban néz ki, annál jobban látja), és fordítottan arányos a warfarin egyidejű alkalmazásával.,8 a trombus kimutatása gyakoribb az implantáció első néhány hónapjában3; a trombózis aránya feltehetően csökken az idegen felületek teljes endothelizációjával együtt.

különböző antitrombotikus kezeléseket alkalmaztak a LAA bezárásakor. Az Őr bal pitvari tartozék rendszer emboliás védelem pitvarfibrillációban tárgyalás (VÉDELEM-AF),9 warfarin kapott 45 nap TEE végeztek, ez alatt az idő; akkor kettős gátló terápia (DAT), acetilszalicilsav (ASA), valamint a clopidogrel adták fel, hogy egy 6 hónapos TEE irányítani, majd ASA egyedül., A betegek 14% – ánál azonban a warfarint 45 napon túl folytatták; és a betegek 8% – ánál a warfarint 6 hónapon túl is folytatták a hiányos LAA-lezárás miatt (a meghatározás szerint a maradék áramlás>5mm) vagy eszközrög miatt.9 a Watchman occluder-t kapó 150 beteg újabb nyilvántartása azt sugallja, hogy a 6 hónapra előírt DAT, amelyet az ASA önmagában követ, megfelelő antitrombotikus kezelés lehet.,10 Az AKCS-eszköz használatával elkerülték a warfarint,és a DAT-t változó időtartamokra írták fel: vagy 1 hónap DAT-t, majd 3 hónaptól 4 hónapig ASA-t, 6 vagy 3 hónap DAT-t, majd legfeljebb 6 hónapig ASA-t.2 eszközrög esetén a DAT-ot 2 hétig meghosszabbították és szubkután heparint adtak be, majd TEE-t.2 nyilvánvaló, hogy mind a beültetés után előírt antitrombotikus kezelés időtartama, mind típusa fejlődik, és még meg kell határozni.,

milyen relatív vérzési kockázatai vannak az acetilszalicilsavnak, a kettős thrombocyta-gátló kezelésnek, a warfarinnak vagy az új antikoagulánsoknak a NEMVALVULARIS pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél?

a BAFTA (Birmingham Pitvarfibrilláció Kezelése Éves Tanulmány),11 mintegy 1000 betegek ≥75 éves volt, randomizált, hogy ASA 75mg / nap vagy warfarin (cél nemzetközi normalizált arány, 2-3), majd a 2.7 év; éves súlyos vérzés árak voltak, 2.0% – kal ASA vs 1, 9% a warfarin, s a koponyaűri vérzés volt, 0,5% ASA vs 0,6% – kal, a warfarin., Az AKTÍV W (Pitvarfibrilláció a Clopidogrel Tárgyalás a Irbesartan a megelőzés, a Vaszkuláris Események),12 mintegy 6600 a betegeket véletlenszerűen ASA (75mg-100mg / nap), valamint a clopidogrel 75mg / nap (DAT), vagy warfarin (cél nemzetközi normalizált arány, 2-3), majd a 1.3 év; éves súlyos vérzés aránya 2,4% – a DAT vs 2,2% – os warfarin, s a vérzéses stroke voltak 0.12% DAT vs 0.36% (P=.036) a warfarin esetében., A AVERROES tanulmány,13 körülbelül 5600 betegek NVAF, akinek warfarin nem volt alkalmas a randomizációt ASA 81mg, hogy 324mg / nap (>90% – át vitte el, legfeljebb 162mg / nap) vagy apixaban 5 mg naponta kétszer, majd az azt jelenti, 1, 1 év; éves súlyos vérzés árak voltak, 1.2% – kal ASA vs 1,4% apixaban, s a vérzéses stroke volt, 0,3% – kal, az ASA vs 0.2% – os apixaban. A fent említett 3 vizsgálatban a hatásosság és a nettó klinikai előny szignifikánsan nagyobb volt antikoaguláns kezelés esetén, mint a vérlemezke-gátló szereknél., Így az ASA vagy a DAT vérzési potenciálja nem lehet rosszabb, mint a warfarin vagy az új orális antikoagulánsok. Továbbá az nvaf-ban szenvedő betegeknél az új orális antikoagulánsok, a dabigatrán, a rivaroxaban és az apixaban alacsonyabb intracranialis vérzéseket és halálos vérzést okoztak, hasonló vagy nagyobb hatékonysággal, mint a warfarin.14

jobb-e a bal pitvari függelék bezárása, mint a warfarin a STROKE megelőzésére?,

az unblinded PROTECT-AF vizsgálatban 9 NVAF Chad-os (pangásos szívelégtelenség, magas vérnyomás, ≥75 éves kor, cukorbetegség és stroke) pontszám>1-et randomizáltak LAA closure-ra (n=463) vagy warfarinra (n=244), átlagosan 18 hónapig. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél warfarin, Laa trombus, szabadalmi foramen ovale vagy mobil aorta atheroma ellenjavallt.9 a beavatkozás után a TEE-t 1,5 hónap, 6 hónap és 12 hónap alatt végezték el az eszköz pozíciójának és a peridevice áramlásának felmérésére.,9 A beavatkozás, mint a warfarin, a kockázati arány a stroke, szisztémás embólia, vagy a szív-érrendszeri, vagy megmagyarázhatatlan halála 0.63 (hitelesség intervallum 0.33-1.17); ischaemiás stroke numerikus gyakoribb (2.2% / év intervenciós vs 1.6% / év warfarin), míg a vérzéses stroke határozottan kevésbé gyakori (0.1% / év intervenciós vs 1.6% / év warfarin) az intervenciós csoport.9 Ez a vizsgálat azt sugallja, hogy a LAA bezárásának hatékonysága nem alacsonyabb a hosszú távú warfarinnál, alacsonyabb agyi vérzések, de hasonló általános stroke-arányok mellett., Dátum, VÉDELME-AF az egyetlen, randomizált trial9 végzett LAA bezárása; viszonylag elmaradt (mint ahogy azt a széles hitelességét intervallum) majd, mert összehasonlítja LAA bezárása, hogy a használata hosszú távú warfarin, az eredményeket nem lehet közvetlenül alkalmazni a warfarin-nem támogatható lakosság. Az NVAF-ban szenvedő betegeknél a warfarinhoz képest a LAA-lezárás lehetséges kockázatait és előnyeit a táblázat tartalmazza.