Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden presentar múltiples manifestaciones cutáneas como prurito, xerosis, pigmentación cutánea, calcinosis cutis metastásica, calcifilaxis, pseudoporfiria y porfiria cutánea tardía. La enfermedad de Grover (EG) también debe incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas en estos pacientes.,

presentamos el caso de una mujer de 69 años que presentó una polilla y media de lesiones cutáneas en la espalda con picor moderado. No tenía antecedentes personales ni familiares de patología cutánea. Había estado recibiendo hemodiálisis durante cinco meses debido al síndrome de buen pastoreo inducido por insuficiencia renal rápidamente progresiva. Durante los meses anteriores, había sido tratada con plasmaféresis, ciclofosfamida IV y metilprednisolona IV. En el momento de la consulta, su tratamiento incluía prednisona 5 mg / día, calcitriol 0.,25 mg/día, omeprazol 20 mg / día, enoxaparina sódica 20 mg 3 días / semana y darbepoetin alfa 30 mg semanalmente. El examen físico muestra lesiones eritematosas papulares no confluentes con superficie queratótica, localizadas en la espalda (Fig. 1a). No tenía lesiones en Las Palmas ni en las plantas de los pies, en el dorso de las manos ni en la mucosa oral. Tampoco tenía lesiones faciales ni en el cuero cabelludo. La evaluación microscópica mostró áreas de hiperqueratosis con paraqueratosis, acantosis y acantólisis focal con presencia de lesiones redondas y granulares (Fig. 1b)., Teniendo en cuenta el carácter casi asintomático de las lesiones, el paciente prefirió adoptar una actitud expectante. Tres meses después, las lesiones desaparecieron espontáneamente. La ausencia de antecedentes familiares previos, el inicio en la edad adulta y la resolución espontánea de los síntomas llevaron al diagnóstico de EG.

discusión

la EG, también conocida como dermatosis acantolítica persistente o transitoria, es una afección rara caracterizada por la presencia de pequeñas pápulas y papulo-vesículas, del mismo color que la piel normal o eritematosas y pruriginosas, que suelen afectar a la espalda., La enfermedad suele ser transitoria y se resuelve espontáneamente en cuestión de semanas. En algunos casos, las lesiones pueden ser recurrentes o persistir a lo largo de los años. Los cambios histológicos se caracterizan por acantólisis focal y disqueratosis. Se han identificado cuatro patrones histológicos: tipo Darier, Tipo Haley–Haley, pénfigo y tipo esponjiótico.1

Se desconoce la etiología de la EG. Fiebre o reposo prolongado en cama, sudoración o calor excesivo, exposición a radiación UV, tratamiento con radiaciones ionizantes, xerosis, algunos fármacos, insuficiencia renal crónica e inmunosupresión se han asociado con esta enfermedad.,2

hasta la fecha, incluyendo nuestro caso, se han publicado doce casos de insuficiencia renal crónica asociada a GD (Tabla 1).3-10 la Edad Media ha sido de 57 años y, a excepción de dos casos, todos ellos eran hombres. La presentación normal fue pápulas queratóticas pruríticas localizadas en la espalda. En tres casos, las lesiones fueron asintomáticas.4,6 la cabeza fue afectada en cuatro pacientes3 – 5,9 y en uno de ellos fue el único lugar.3 la causa de la insuficiencia renal fue variable., En once casos las lesiones aparecieron cuando el paciente estaba en hemodiálisis regular (7 casos) o en diálisis peritoneal (3 casos) y en un caso la enfermedad se manifestó después del trasplante renal. El tiempo medio desde el inicio de la diálisis hasta la aparición de las lesiones varió de meses a ocho años y medio. El patrón histopatológico más frecuente fue el tipo Darier. La evolución fue variable y hay una mala respuesta al tratamiento. En siete casos las lesiones fueron transitorias y en cinco persistieron., Entre los pacientes con lesiones transitorias, en tres casos se resolvieron espontáneamente 4,7 en uno después del tratamiento 9,en dos casos las lesiones reaparecen después del trasplante de riñón4,8 y en un paciente se resolvieron después de cambiar la solución de diálisis.10

la Tabla 1.

Grover casos de insuficiencia renal crónica reportados en la literatura.,id=»6f0b7df695″>

Gender

Renal disease Type of dialysis Time since dialysis Clinical symptoms Location Pruritus Histological pattern Progress 1 Chua and Giam,3 1997 53 M Chronic GN Haemodialysis 8.,5 years Papules Retroarticular and neck Y Darier Persistent 2 Casanova et al.,4 1999 39 M Chronic GN Haemodialysis 3 months Keratotic papules Face and torso Y Darier Persistent 3 Casanova et al.,,4 1999 75 M Hypertensive nephropathy Haemodialysis 6 months Keratotic papules Torso and extremities N Darier Persistent 4 Casanova et al.,4 1999 35 M Chronic pyelonephritis Haemodialysis 13 months Keratotic papules and papulovesicles Torso Y Spongiotic Resolution after transplant 5 Casanova et al.,,4 1999 44 M Chronic GN Haemodialysis 2 months Keratotic papules Torso N Darier Spontaneous resolution 6 Wong and Chua,5 2000 70 M NS Peritoneal dialysis 6 months NS Torso and head Y Darier Persistent 7 Pastor et al.,,6 2003 69 M Urothelial carcinoma (nephrectomy) Haemodialysis 2 months Keratotic papules Torso and extremities N Darier Persistent 8 Boutli et al.,7 2006 58 M Membranous GN None (transplanted) – Papules Torso Y Darier Spontaneous resolution 9 González-Sixto et al.,,8 2007 62 M Chronic GN Peritoneal dialysis 32 months Papules Torso Y Darier Resolution after transplant 10 Bassi et al.,9 2012 43 F Membranoproliferative GN Haemodialysis NS Keratotic papules Torso, extremities and scalp Y Darier Resolution with treatment 11 Jatem et al.,/tr> 12 Nuestro caso 69 C GN Rápidamente progresiva Hemodiálisis 5 meses pápulas Queratósicas Torso Y Darier resolución Espontánea

a Pesar de que la razón por la GD aparece en los pacientes con insuficiencia renal crónica es desconocida, se ha señalado que la disminución en la secreción de sudor, la xerosis cutánea y la obstrucción de los conductos del sudor pueden actuar como factores desencadenantes., En nuestra paciente, el tratamiento con ciclofosfamida y metil prednisolona previamente administrado para tratar su enfermedad renal también podría haber jugado un papel en el desarrollo de las lesiones. Se ha descrito la Asociación de la EG con otros estados de inmunosupresión, como infección por VIH, trasplante de médula ósea y varias neoplasias hematológicas y no hematológicas.

con respecto al tratamiento, en los casos más leves, se puede adoptar una actitud expectante ya que la enfermedad generalmente se resuelve espontáneamente., Se debe evitar la exposición al sol y otros factores desencadenantes, como el ejercicio físico y el calor. Si el tratamiento es necesario, los corticosteroides, calcipotriol, o inhibidores de calcineurina se pueden utilizar tópicamente como la primera línea de drogas. Se deben usar antihistamínicos para reducir los síntomas. Para los casos refractarios, se pueden utilizar corticosteroides, retinoides orales y fototerapia.

se debe tener en cuenta la GD en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en pacientes con insuficiencia renal crónica, específicamente en aquellos pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal.