Présentation
Background
Il y a différentes causes de la douleur au flanc pendant la grossesse, que ce soit individuellement ou en combinaison. Ceux-ci peuvent être urologiques et / ou non urologiques en étiologie. Les causes non urologiques comprennent les affections musculo-squelettiques, neurologiques et gastro-intestinales., Ces dernières causes dépassent le cadre de cet article; cependant, il est important que l’obstétricien gestionnaire et la sage-femme gardent ces différences à l’esprit.
Les diagnostics urologiques les plus courants pour la douleur de la longe pendant la grossesse comprennent la lithiase urinaire, la pyélonéphrite, l’hydronéphrose et le « syndrome d’hématurie de la douleur de la longe ». La pyélonéphrite et la lithiase urinaire représentent jusqu’à 50% de ces CAS1.
L’échographie des reins, de l’uretère et de la vessie (KUB) est l’examen habituel pour exclure l’hydronéphrose et la néphropathie obstructive due à une maladie du calcul., L’échographie KUB est sensible et spécifique pour les calculs rénaux: 81% et 100%; et entre 93% et 100% pour l’hydronéphrose. Sa sensibilité à la détection des calculs urétéraux et de l’hydroréter est cependant plus faible (46% et 50% respectivement). Ainsi, dans de tels cas, l’ajout de rayons X KUB serait avantageux2.
Xray KUB n’est pas strictement contre-indiqué pendant la grossesse, mais ne doit être entrepris que s’il n’existe pas d’alternative au diagnostic ou chez une patiente chez laquelle les symptômes sont persistants.,
Les autres examens doivent être individualisés et peuvent inclure la microscopie urinaire, les urines et les hémocultures, L’IVU (injection unique de 15 minutes) et L’IRM, en fonction de la présentation des patients et des comorbidités identifiées.
la prise en charge de la douleur au flanc pendant la grossesse est en grande partie médicale chez plus de 80% des femmes, avec environ 5% de volonté nécessitant une intervention chirurgicale en termes de tube de néphrostomie, d’insertion de stent JJ antégrade ou rétrograde, et très rarement, une urétéroscopie avec ou sans fragmentation de la pierre.,
pyélonéphrite
Les tests de Routine pour la bactériurie asymptomatique (AB) pendant la grossesse sont maintenant une pratique courante, et le traitement de L’AB a réduit l’incidence de la pyélonéphrite pendant la grossesse3. La pyélonéphrite est causée par une infection dans le bassin rénal, avec ou sans infection du parenchyme rénal. Escherichia coli est la bactérie la plus commune dans plus de 87% des cas, cette remontée bactérienne compliquant 1 à 2% de toutes les grossesses, entraînant une morbidité fœtale et maternelle importante. Une étude de cohorte récente a révélé que 21% des cas se produisent au cours du premier trimestre 4.,
la présentation typique comprend des douleurs au flanc, des vomissements, des rigueurs et de la fièvre. Pourtant, les symptômes urinaires peuvent être minimes ou absents5. Des tests de laboratoire pour la culture et la sensibilité doivent être effectués chez toutes les femmes enceintes suspectées de pyélonéphrite.
il n’y a pas de consensus clair selon l’antibiotique de choix ou la durée du traitement, cependant, pour les femmes enceintes ne nécessitant pas d’admission, c’est-à-dire les femmes apyrexiales qui peuvent être prises en charge en soins primaires, un traitement par céfalexine 500 mg deux fois par jour pendant 10 à 14 jours est conseillé, , L’agence de Protection De La Santé recommande la ciprofloxacine ou le Co-Amoxiclav pour le traitement empirique de la pyélonéphrite aiguë. Cela peut être modifié ultérieurement en fonction de la sensibilité. La céfalexine a un spectre d’activité réduit, mais est considérée comme plus sûre pendant la grossesse. Le consensus d’experts recommande l’admission à l’hôpital pour ceux qui ne peuvent pas prendre de liquides et de médicaments par voie orale, ou ceux qui présentent des signes de septicémie et ne parviennent pas à s’améliorer dans les 24 heures suivant le début des antibiotiques6.
La prophylaxie antibiotique à faible dose est recommandée pour les infections récurrentes sans cause traitable.,
lithiase urinaire
la lithiase urinaire est difficile en termes de diagnostic et de prise en charge pendant la grossesse. Elle présente un risque à la fois pour la mère et le fœtus et peut provoquer un travail prématuré dans 40% des cas; elle est néanmoins peu fréquente7. Des études ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence de la maladie des calculs urinaires pendant la grossesse par rapport à l’état non enceinte. L’incidence des calculs urinaires symptomatiques pendant la grossesse varie entre 1 sur 1500 et 1 sur 25008,9., Même s’il y a une augmentation de deux à trois fois de l’excrétion urinaire de calcium causée par une hypercalciurie absorbante et une super saturation de l’oxalate sérique résultant de l’augmentation de la production de 1,25 – dihydroxycholécalciférol par le placenta, il n’y a pas d’augmentation de l’incidence.
Cette augmentation de l’excrétion de calcium est probablement contrebalancée par une augmentation de la sécrétion d’inhibiteurs des calculs urinaires tels que les citrates et les glycosaminoglycanes, et par une dilution due à l’hypervolémie de la grossesse7.,
Les Patients présentant une obstruction urétérale aiguë peuvent présenter des symptômes de douleur abdominale / de flanc, d’hématurie, de nausée et de vomissement, de dysurie, de polyurie, de difficultés d’Annulation et de fièvre. Les examens initiaux doivent inclure les éléments suivants: numération des globules blancs, électrolytes sériques, microscopie urinaire, culture et sensibilité, et échographie du tractus urinaire1, 10, 11, 12. La précision de l’échographie pour prédire la présence d’une pierre s’est améliorée en l’absence de jet urétéral et d’un indice résistif élevé3., La prise en charge des femmes enceintes avec soulagement de la douleur (analgésique et antispasmodique) est efficace chez 63 à 85% des patients3.
Les indications pour l’intervention chirurgicale comprennent:
P – douleur persistante,
j’ – infection,
D – détérioration de la fonction rénale en particulier dans un rein unique, et
O Obstruction persistante.
traditionnellement, les options de traitement des calculs rénaux obstruants pendant la grossesse comprenaient la mise en place d’un tube de néphrostomie percutanée (PCN) ou l’insertion d’un double stent JJ, antégrade ou rétrograde. Les pierres passent spontanément ou sont enlevées post-partum., Il existe maintenant un ensemble de preuves montrant que l’extraction de la pierre urétéro-renoscopique chez des patients sélectionnés est non seulement sûre, mais une modalité de traitement très efficace pour ce groupe de patients.
Plusieurs études ont indiqué qu’il n’y avait pas d’augmentation du taux de complication par rapport à la population normale, et par conséquent devrait être considéré comme un traitement de première intention approprié chez les patientes enceintes atteintes de la maladie de calcul13, 14.,
hydronéphrose
L’hydronéphrose gestationnelle est une affection physiologique qui survient chez 90% des femmes enceintes, entre la 6e et la 11e semaine de grossesse, et qui se résout environ 6 semaines après l’accouchement. On pense qu’il se produit à la suite de la relaxation hormonale des muscles lisses urétéraux et de la compression mécanique des uretères par l’utérus gravide15. Le côté droit est plus souvent affecté que le gauche, et les théories suivantes expliquent cela., La Dextrorotation de l’utérus et du côlon sigmoïde avec un effet d’amortissement sur l’uretère gauche entraîne une compression réduite à gauche et la congestion des veines ovariennes droites entraîne une incidence plus élevée du côté droit1.
La signification clinique de l’hydronéphrose symptomatique pendant la grossesse est son association possible avec des complications imminentes. Ceux-ci comprennent l’obstruction urétérale et la douleur, l’infection et la détérioration de la fonction rénale. Ceux-ci peuvent conduire à une septicémie maternelle et à une menace de fausse couche ou de travail prématuré., L’hydronéphrose asymptomatique doit être surveillée peut-être toutes les 6 semaines avec une échographie et une référence urologique si les symptômes se développent.
prise en charge
la prise en charge de la douleur de la longe pendant la grossesse est principalement conservatrice chez la majorité des patientes.
seuls ceux qui ne répondent pas à la prise en charge médicale auront donc besoin d’intervention16, 17.
la prise en charge médicale implique un traitement ambulatoire ou une courte admission dans un service d’observation avec les stratégies de traitement décrites ci-dessus., Les Patients présentant des diagnostics préopératoires connus, notamment une obstruction PUJ, des ureterocoeles et une lithiase urinaire, peuvent également être pris en charge. S’il y a récurrence d’infections urinaires avec l’une de ces causes, alors les antibiotiques prophylactiques doivent être poursuivis après un cours thérapeutique.
la nécessité d’une intervention chirurgicale est déterminée par le chirurgien urologue, en tenant dûment compte de l’âge gestationnel, des risques anesthésiques et d’un risque mesuré d’entreprendre immédiatement ou de retarder l’intervention jusqu’à l’accouchement du patient., Parfois, de telles décisions ne sont pas aussi simples qu’elles peuvent paraître.
- néphrostomie percutanée avec ou sans stenting antégrade: la récupération est spectaculaire chez les patients atteints de septicémie et d’insuffisance rénale. Ceci est généralement effectué dans la suite d’intervention sous anesthésie locale et sédation. La présence d’un tube externe et d’un dispositif de collecte est généralement indésirable, car ceux-ci peuvent tomber par inadvertance., Il existe < un taux de complication de 5% de septicémie et d’hématurie et un stent Double J peut être placé en même temps que la néphrostomie, ou en deux étapes.
- les endoprothèses doubles J sont généralement placées dans le bloc opératoire sous anesthésie générale ou régionale avec une fluoroscopie ciblée et limitée avec un blindage au plomb de l’abdomen pour minimiser l’exposition au fœtus.
- urétéroscopie et lithotripsie-soit par lithoclaste, soit par des méthodes électrohydrauliques et l’extraction de la pierre est maintenant connue pour être sans danger pendant la grossesse18., Un stent Double J est généralement placé après cette procédure comme mesure de sécurité dans le cas où l’hydronéphrose de la grossesse est également un facteur contributif. Cela représente une gestion définitive des pierres. Le taux de Complication est < 5% et comprend généralement des abrasions, des saignements et des infections. Les complications majeures telles que les lésions urétérales majeures et l’avulsion sont <1%. L’urétérorénoscopie Flexible et l’holmium lasertripsy pendant la grossesse ne sont pas répandues mais pourraient bien devenir plus utilisées à l’avenir.,
Conclusion
la douleur au flanc pendant la grossesse n’est pas un phénomène rare. Il peut y avoir des causes rénales et non rénales. L’échographie reste la première ligne d’investigation pour les patients présentant des symptômes persistants nécessitant une admission. La majorité des patients peuvent être pris en charge médicalement, qu’une cause chirurgicale ait été trouvée ou non. Il existe des indications absolues pour une intervention chirurgicale., L’extraction de la pierre urétéroscopique est sûre, et les technologies émergentes d’urétérorénoscopie flexible et de lasertripsie deviendront plus importantes dans la prise en charge future de ces patients car elles sont moins invasives.