Initiation, Dose, durée et voie D’Administration
Les essais randomisés varient considérablement en ce qui concerne le moment optimal pour initier le sulfate de magnésium, le dosage de charge et d’entretien, la voie d’administration et la durée du traitement. Dans tous les essais, sauf chez certaines femmes inscrites à L’essai Magpie,le sulfate de magnésium 79 a été commencé une fois que la décision d’accouchement a été prise. Dans certains essais, le sulfate de magnésium a été donné pendant le travail et l’accouchement, et jusqu’à 24 heures post-partum.,73,74,77,80 en revanche, dans deux des essais, 78, 79 sulfate de magnésium n’a été administré que pendant un maximum de 24 heures. Dans L’essai Magpie,79 certaines femmes n’ont pas reçu le médicament pendant le travail, l’accouchement ou le post-partum.79 parmi les essais utilisant le régime intraveineux, la dose de charge variait de 4 à 6 g et la dose d’entretien de 1 à 2 g par heure. Dans la plupart des essais,73,74,78, 80 sulfate de magnésium ont été administrés par perfusion continue. Dans L’essai mené par Moodley et Moodley77, la dose de charge a été administrée par voie intraveineuse et la dose d’entretien par voie intramusculaire., Dans L’essai Magpie,79 plusieurs de ces combinaisons ont été utilisées et les effets secondaires avec le régime intramusculaire étaient plus fréquents – 28% contre 5%, respectivement – et, par conséquent, plus de femmes de ce groupe ont arrêté le médicament tôt (28% contre 5%). Cette variation dans la voie d’administration et la quantité totale de sulfate de magnésium utilisée dans les différents essais explique peut-être les différences dans les taux de convulsions et les effets secondaires parmi ceux attribués au sulfate de magnésium.,
en raison de ces variations de protocole, les chercheurs du Centre médical de L’Université du Mississippi ont suggéré un protocole individualisé de sulfate de magnésium post-partum basé sur des paramètres cliniques chez les femmes atteintes de prééclampsie.93,94 leur première étude93 comprenait 103 femmes atteintes d’une prééclampsie légère et 55 avec une prééclampsie sévère. Les femmes post-partum atteintes d’une maladie bénigne ont reçu un minimum de 6 heures de sulfate de magnésium par voie intraveineuse, et celles atteintes d’une prééclampsie sévère ont reçu un minimum de 12 heures de perfusion., Ce protocole était basé sur les niveaux de pression artérielle, la nécessité d’un traitement antihypertenseur, l’apparition de la diurèse et la présence de symptômes. Les femmes atteintes de prééclampsie légère ont besoin d’une durée moyenne de traitement au sulfate de magnésium de 9,5±4,2 heures, tandis que celles atteintes d’une maladie grave ont besoin d’une perfusion moyenne de 16±5,9 heures. Les personnes atteintes du syndrome HELLP nécessitaient une durée moyenne de traitement de 20±6,7 heures. Bien qu’il n’y ait pas eu de cas d’éclampsie, la taille de l’échantillon est insuffisante pour évaluer l’efficacité des convulsions.
dans leur deuxième étude, Isler et al.,94 ont évalué un protocole individualisé pour le traitement au sulfate de magnésium post-partum chez 284 femmes souffrant de prééclampsie légère et 105 de prééclampsie sévère. Comme la première étude, ce protocole était également basé sur les niveaux de pression artérielle, le début de l’utilisation de médicaments antihypertenseurs, la diurèse et les symptômes. Le sulfate de magnésium a été administré pendant 2 à 72 heures chez les personnes atteintes d’une maladie bénigne et jusqu’à 77 heures après l’accouchement chez les personnes atteintes d’une maladie grave. Le traitement par sulfate de magnésium qui avait été interrompu a été réinstauré en fonction des paramètres cliniques dans 6.,3% des femmes atteintes d’une maladie légère ou grave et 18% de celles atteintes d’une prééclampsie superposée. Encore une fois, il n’y a pas eu de cas d’éclampsie, mais le nombre de femmes incluses dans cette étude – la plupart avaient une maladie bénigne – est insuffisant pour tirer des conclusions concernant l’efficacité. Parce qu’un tel protocole nécessite une surveillance post-partum intensive, il est peu pratique par rapport à un protocole empirique et n’est pas utilisé aux États-Unis.
Fontenot et coll.95 ont rapporté un essai randomisé de sulfate de magnésium administré après l’accouchement à 98 femmes atteintes de prééclampsie sévère., Un groupe de 50 personnes a reçu 24 heures de traitement, tandis que l’autre groupe de 48 personnes a reçu un traitement jusqu’au début de la diurèse. Les femmes de ce dernier groupe avaient une durée de traitement plus courte que celles traitées empiriquement pendant 24 heures-507±480 contre 1442±158 minutes, respectivement. Il n’y a eu aucun cas d’éclampsie et les séjours post – partum à l’hôpital n’ont pas été significativement différents-3,1±1,1 contre 3,5±1,1 jours, respectivement.
Ehrenberg et Mercer96 ont effectué un essai randomisé comparant un cours de 12 heures à un cours de 24 heures de sulfate de magnésium post-partum pour les femmes atteintes de prééclampsie légère., Chez les 107 femmes affectées au régime de 12 heures, le traitement au sulfate de magnésium a été prolongé dans sept cas pour une progression vers une maladie grave comparativement à une seule dans le groupe de 24 heures (p=0,07). Il n’y a pas eu de convulsions, mais les femmes souffrant d’hypertension chronique et de diabète nécessitant de l’insuline étaient à risque de progression vers une maladie grave. Encore une fois, le petit nombre de sujets dans cette étude entrave la généralisation de ces régimes.
Dayicioglu et coll.97 a évalué les taux sériques de magnésium et l’efficacité d’une dose standardisée de sulfate de magnésium de 4,5 g de charge sur 15 minutes suivie de 1.,8 g / h chez 183 femmes atteintes de prééclampsie. Les taux sériques de magnésium ont été obtenus dans les 2 premières heures et toutes les 6 heures dans les 42 heures suivantes. En outre, les niveaux de créatinine sérique et les clairance de la créatinine ont également été étudiés pour corréler avec les niveaux de magnésium. Ils ont rapporté que la plupart des taux sériques de magnésium étaient < 4,8 mg / dL chez les femmes dont L’IMC était≥36. Neuf femmes ont développé des convulsions post-partum alors qu’elles recevaient encore du sulfate de magnésium, et quatre d’entre elles étaient des femmes ayant un IMC faible., Ils n’ont trouvé aucune association entre les échecs de traitement de l’éclampsie et L’IMC ou avec les niveaux sériques de magnésium. Ils n’ont également trouvé aucune association entre les taux sériques de magnésium et la créatinine sérique ou la clairance de la créatinine.
les effets de L’obésité sur les niveaux de magnésium ont été décrites dans l’étude de Tudela et coll., 98 qui ont déclaré que 40% des femmes dont l’IMC était supérieur à 30 kg/m2 avaient besoin d’une dose d’entretien de 3 g/h de sulfate de magnésium pour atteindre des niveaux « thérapeutiques”.,
ainsi, un examen des essais randomisés indique que le sulfate de magnésium est le meilleur agent disponible à utiliser comme prophylaxie chez les femmes atteintes de prééclampsie sévère et pour le traitement des convulsions éclamptiques. Une revue Cochrane en 2010 a conclu que le traitement au sulfate de magnésium réduisait de plus de moitié le risque de convulsion éclamptique et semblait réduire la mortalité maternelle.99 Il existe peu d’informations sur l’efficacité du sulfate de magnésium pour la prophylaxie chez les femmes souffrant d’hypertension légère ou de prééclampsie, et il est nécessaire d’effectuer des études contrôlées par placebo en aveugle pour y remédier., Des Questions subsistent concernant le moment optimal pour initier le sulfate de magnésium ainsi que la dose et la durée d’administration dans la période post-partum. En résumé, les praticiens utilisent des approches différentes en ce qui concerne la thérapie au sulfate de magnésium, et ce sujet sera réexaminé au chapitre 20. À l’heure actuelle, la prophylaxie au magnésium pour la prééclampsie sévère et le traitement de l’éclampsie sont recommandés à la fois par NICE guidelines15 ainsi que par L’American College of Obstetricians and Gynecologists.37