- quand L’assurance-maladie couvre-t-elle les soins hospitaliers de réadaptation?
- Comment un médecin traitant peut-il m’aider à obtenir une couverture D’Assurance-Maladie pour les services hospitaliers de réadaptation?
Pour plus d’informations, suivez un des liens ci-dessous ou faites défiler la page.,, s’ils répondent aux critères suivants:
- Le Médecin du patient certifie que l’hospitalisation des patients hospitalisés pour réadaptation est médicalement nécessaire; et
- le patient a besoin d’un programme de réadaptation multidisciplinaire relativement intense; et
- le programme de réadaptation est fourni par une équipe multidisciplinaire coordonnée; et
- l’Objectif du programme de réadaptation est d’améliorer la capacité du patient à fonctionner de la façon la plus autonome possible; et
- les soins sont fournis dans un établissement certifié par L’assurance-maladie disponibilité journalière d’un médecin.,
conseils de plaidoyer:
- résistez à des plafonds arbitraires sur la couverture. Par exemple, n’acceptez pas les affirmations selon lesquelles la couverture D’assurance-maladie ne peut pas être acquise si le patient a besoin de moins de 3 heures par jour de physiothérapie et d’ergothérapie, ou que la réadaptation hospitalière pour certaines conditions (c.-à-d. sous les amputations du genou ou la paralysie des membres supérieurs) n’est pas couvrable. La loi et les règlements de L’assurance-maladie ne comprennent pas de telles restrictions., Dans la pratique, les juges de droit administratif accorderont une couverture s’il peut être démontré que le patient avait besoin d’un programme de réadaptation multidisciplinaire et coordonné fourni par une équipe de professionnels qui n’était pas réellement disponible dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou en ambulatoire.
- Il sera utile de réussir en appel si le patient a besoin d’une surveillance médicale étroite (c.-à-d. disponibilité 24 heures par jour d’un médecin et/ou d’une infirmière ayant une formation ou de l’expérience en réadaptation).
- Il n’est pas nécessaire de s’attendre à ce que les soins ramènent le patient à son niveau de fonction antérieur., Il suffit que le but et le résultat soient pour le patient de s’adapter à son handicap et / ou de faire des progrès qui ont une valeur pratique pour l’individu.
- Le médecin traitant du patient est toujours la clé pour obtenir des prestations D’assurance-maladie. Si possible, obtenir une déclaration du médecin expliquant pourquoi la réadaptation des patients hospitalisés est médicalement nécessaire et que le programme de réadaptation nécessaire n’est pas réellement disponible dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou en ambulatoire.,
- ne vous contentez pas d’une décision de L’assurance-maladie limitant déraisonnablement la couverture et ne permettez pas au patient de renoncer aux soins médicalement nécessaires. Appel pour les avantages que le patient mérite. Cela prendra un certain temps, mais les avantages seront probablement gagnés à la fin.,
la prestation de réadaptation pour les patients hospitalisés
La couverture D’assurance-maladie pour l’hospitalisation comprend le paiement des services généralement disponibles dans un hôpital; lit et pension, services infirmiers et autres services connexes, utilisation des installations hospitalières, services médico-sociaux, médicaments, fournitures et équipement, articles ou services diagnostiques ou thérapeutiques et services médicaux ou chirurgicaux fournis par certains internes et résidents. Article 1361 de la Loi sur L’assurance-maladie, 42 U. S. C., L’article 1395x (e) définit spécifiquement les hôpitaux pour inclure les établissements qui offrent des services de réadaptation et de soins pour une maladie aiguë. En vertu de cet article de la loi, les hôpitaux comprennent les établissements qui fournissent « des services thérapeutiques pour le diagnostic médical, le traitement et les soins aux personnes blessées, handicapées ou malades, ou des services de réadaptation pour la réadaptation des personnes blessées, handicapées ou malades., »
critères de couverture et droits d’appel
Il y a certaines exigences qui doivent être remplies pour qu’un patient reçoive une couverture D’Assurance-Maladie pour la réadaptation des patients hospitalisés. Ces exigences comprennent:
- Le médecin doit certifier que le patient a besoin d’hospitalisation pour la réadaptation.
- l’hôpital doit être un établissement certifié par L’assurance-maladie.,
- Le patient hospitalisé doit avoir besoin d’une réadaptation multidisciplinaire relativement intense assurée par une équipe coordonnée de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes, d’orthophonistes, d’infirmières et/ou d’autres professionnels supervisés par un médecin ayant de l’expérience ou une formation en médecine de réadaptation.
- Les soins doivent être raisonnables et nécessaires effectivement pas disponibles à un niveau inférieur de soins.,
historiquement, L’administration de Medicare a interprété de manière restrictive ces exigences de couverture et injustement refusé ou limité la couverture pour les patients ayant certains diagnostics (c.-à-d. sous les amputés du genou) ou avec certains plans de traitement (c.-à-d. moins de 3 heures par jour de physiothérapie et d’ergothérapie). La couverture pour la réadaptation des patients hospitalisés a donc souvent été refusée à tort. Cependant, les appels de refus de réadaptation des patients hospitalisés sont souvent couronnés de succès.,
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