publié dans le numéro de janvier 2014 de Today’s Hospitalist

Le dilemme des PATIENTS quittant l’hôpital contre avis médical (AMA) a suscité de nombreuses recherches, avec raison: alors qu’entre 1% et 2% seulement des patients hospitalisés quittent L’AMA, ils sont plus à risque de mauvais résultats.

Mais alors que la plupart des études se sont concentrées sur les raisons pour lesquelles les patients partent, peu ont examiné ce que font les médecins dans de telles situations., Une nouvelle étude publiée dans le Journal of Hospital Medicine d’octobre tente d’analyser ce qui se passe avant et après L’auto-décharge de L’AMA et d’identifier les opportunités pour les hospitaliers d’améliorer les soins aux patients.

l’étude rétrospective, dirigée par Jason Edwards, MD, résident en médecine interne en chef à L’Université Wright State à Dayton, Ohio, a examiné les près de 300 patients en médecine qui, au cours de deux ans, ont quitté un centre de soins tertiaires affilié à L’Université AMA., Seulement 56% des tableaux associés comprenaient une note du médecin mentionnant une discussion AMA avec le patient « même si un avertissement concernant un congé ama imminent s’est produit dans 74% des cas.

seulement 37% des dossiers documentaient la capacité de prise de décision du patient, alors que les taux de documentation pour les plans de suivi et les médicaments de sortie n’étaient que de 31% et 24% respectivement. Mais lorsque les médecins documentaient la sortie de L’AMA, ils étaient plus susceptibles de prescrire des médicaments que lorsque l’AMA n’était pas documentée (36% contre 10%).

le Dr, Edwards et ses collègues ont découvert des opportunités pour améliorer la façon dont les hospitaliers peuvent gérer les situations AMA imminentes. Il a parlé avec L’Hospitaliste D’Aujourd’hui.

Pourquoi avez-vous fait cette étude?
beaucoup de recherches ont été faites sur les facteurs de risque pour les patients quittant L’AMA, mais pas sur ce que nous faisons activement pour ces patients. Je voulais comprendre quels types de possibilités d’intervention de transition existent.

Qu’est-ce qui vous a le plus surpris dans les résultats?,
Je m’attendais à voir une meilleure documentation des médecins sur leur raisonnement pour expliquer pourquoi ils donneraient ou ne donneraient pas de médicaments, par exemple, ou pourquoi un rendez-vous de suivi a été ou n’a pas été pris. Mais seulement 56% des rencontres AMA incluaient même une note du médecin parlant de L’AMA ou de l’Heure de la sortie.

Je ne sais pas pourquoi la documentation était si pauvre. Est-ce parce que les médecins pensent qu’ils n’ont pas la même responsabilité envers ces patients AMA qu’ils le font pour les patients de sortie typiques?, Les médecins estiment-ils qu’ils ne peuvent pas prescrire des médicaments en toute sécurité à ces patients ou craignent-ils d’être tenus responsables lorsqu’ils prescrivent des médicaments à des personnes qui ne terminent pas leur traitement?

Quelles sont les dynamiques qui entrent en jeu?
Il est intéressant qu’il y ait tellement de variation dans ce que les médecins font réellement dans ces situations. Cela est particulièrement vrai lorsque vous considérez que les médecins sont mieux protégés contre les litiges dans les cas D’AMA lorsqu’ils documentent des éléments tels que l’état mental du patient, la littératie en santé et le consentement éclairé.,

certains médecins décident d’aller de l’avant et de prescrire des médicaments, mais d’autres ne le font pas. bien sûr, parce qu’un congé AMA est « contre” les conseils préférés du fournisseur, certains peuvent penser qu’il est illogique d’offrir des conseils « de deuxième choix”. Mais la deuxième meilleure thérapie peut être meilleure que pas de thérapie, et un plan de suivi est meilleur que pas de plan de suivi.

lorsque j’ai présenté ce document lors d’une conférence, plusieurs personnes ont mentionné que leurs organisations leur interdisaient de prescrire aux patients atteints d’AMA, ce qui pourrait être un facteur., Ou peut-être que certains médecins retiennent les médicaments comme un moyen possible de cajoler les patients à rester. Il est également possible que les perceptions et les attitudes des fournisseurs à l’égard des patients atteints D’AMA influencent leurs interventions.

en fait, il est juridiquement et éthiquement défendable de faire des choses comme permettre potentiellement aux patients d’avoir des prescriptions à faible risque et à haut bénéfice, comme les antibiotiques. C’est vrai même pour les patients qui quittent potentiellement L’AMA, tant que nous avons une documentation en place indiquant que nous avons passé en revue les risques et les avantages.

que doivent documenter les médecins lorsque les patients quittent L’AMA?,
ils devraient aborder les bases: le patient a-t-il une capacité de prise de décision et une littératie en santé? Ils sont dans leur bon état d’esprit? Ce sont les évaluations que les médecins devraient faire « et documenter » s’ils veulent avoir la meilleure protection médico-légale.

il est également important de discuter des principaux risques encourus par le patient en quittant l’hôpital et des avantages potentiels de rester « et de documenter cette discussion., Nous savons que dans presque tous les cas D’AMA, il s’agit d’une sorte de problème de communication: les Patients peuvent ne pas comprendre pourquoi ils sont toujours à l’hôpital ou pourquoi le médecin ne veut pas qu’ils partent. Ils pourraient ne pas savoir, par exemple, que nous voulons nous assurer que leur hémoglobine est stable avant de partir.

Qu’en est-il de la fenêtre « imminent-AMA” que vous avez trouvée?
Nous avons été quelque peu surpris de constater que les trois quarts des patients avaient prévenu qu’ils partiraient. Une chose que nous n’avons pas fait est de regarder dans les graphiques pour savoir quand ce premier avertissement s’est produit., Était-ce seulement une heure avant le départ du patient ou plusieurs heures?

Environ 25% des patients viennent de partir. Mais avec certains, il peut y avoir eu une ou plusieurs heures entre le moment où ils ont menacé de partir et ils sont partis. Si les patients étaient prêts à rester et à signer des documents, il est certainement temps de faire une sorte d’intervention.

bien sûr, tous les médecins ne peuvent pas tout laisser tomber et aller s’occuper de ce patient. Et les médecins peuvent penser que  » si le patient ne veut pas m’écouter de toute façon, pourquoi est-ce que je veux passer mon temps là-dessus?, »En partie parce que les médecins ont une charge de patients importante et parce qu’ils doivent résoudre ce problème de manière urgente, je pense que de nombreux médecins trouvent ces cas irritants.

Quels types d’interventions et de protocoles les hospitaliers pourraient-ils poursuivre?
découvrez pourquoi les patients veulent partir et ce qui les empêche de terminer le cours de soins, puis voyez si cela peut être résolu avec une intervention. J’ai eu quelques patients qui ont déclaré que « personne n’est là pour nourrir mon chat” comme la raison pour laquelle ils voulaient quitter., Utiliser des travailleurs sociaux, des planificateurs de sortie ou d’autres membres du personnel pour résoudre ces problèmes afin que les patients puissent se concentrer sur leur propre santé en ferait certainement partie.

et au lieu de laisser le soin à chaque médecin de décider quoi faire, les établissements pourraient élaborer un protocole pour savoir comment réagir lorsqu’un patient menace de quitter L’AMA. Les hôpitaux pourraient également créer une liste de contrôle” sortie précoce  » pour documenter ce qui a été discuté et fait.

cette planification supplémentaire pourrait créer une opportunité de convertir certains cas D’AMA en décharge traditionnelle., Cela pourrait également nous aider à nous débarrasser de cette étiquette « contre avis médical” et à adopter une approche plus centrée sur le patient, en acceptant les décisions des patients de refuser les soins hospitaliers s’ils ont la capacité de prendre cette décision.

Bonnie Darves est une rédactrice de soins de santé indépendante basée à Seattle.