les optométristes et leur personnel mesurent plus souvent que jamais la pression artérielle au bureau. Ceci est en partie une conséquence du nombre toujours croissant de patients souffrant d’hypertension.
L’American Heart Association, L’American College of Cardiology, et neuf autres groupes médicaux ont récemment publié la nouvelle ligne directrice qui augmenterait le nombre D’adultes souffrant D’hypertension de 32 pour cent à 46 pour cent aux États-Unis.,1
En outre, les Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) a renforcé la déclaration de certaines informations d’examen, y compris les valeurs de pression artérielle. Pour ce faire, CMS a initialement fourni des incitations pour ceux qui ont signalé et maintenant pénaliser ceux qui ne le font pas. comme ODs mesurer régulièrement la pression artérielle dans le bureau, ils font face à des défis de la façon de gérer les patients avec des lectures de pression artérielle anormalement élevée.
urgence de la pression artérielle
ODs peut se demander ce que la lecture de la pression artérielle nécessite une référence à la salle d’urgence.,
la réponse peut être lorsque la lecture du patient atteint le niveau de « pression artérielle sévèrement élevée. »
connexe: pourquoi ODs devrait surveiller l’hypertension chez les patients
parce que le huitième rapport du Comité national mixte (JNC) en 2014 ne modifie pas la définition des crises hypertensives, le domaine de la santé se réfère toujours à l’ancienne définition donnée par le septième rapport JNC.2
dans le présent rapport, une pression artérielle supérieure à 180 mm Hg (systolique) ou 120 mm Hg (diastolique) est sévèrement élevée., Les Patients présentant une pression artérielle sévèrement élevée sont considérés comme à risque de crise hypertensive.
on estime que 1 à 2 pour cent des patients souffrant d’hypertension éprouvent une crise hypertensive à un moment de leur vie.3
urgence vs. urgence
Il y a deux étapes de la crise hypertensive: urgence et urgence.
l’urgence Hypertensive est une véritable urgence potentiellement mortelle avec des dommages imminents aux organes cibles (TOD) dans le cœur, le cerveau, les reins et les gros vaisseaux sanguins., Des conditions graves, telles que l’insuffisance cardiaque ischémique, l’insuffisance rénale aiguë et la rupture de l’aorte, sont suspectées chez ces patients. L’admission d’urgence à l’Unité de soins intensifs est obligatoire pour une réduction rapide de la pression artérielle d’environ 20 à 25 pour cent4,selon les conditions suspectées.
alors que l’urgence hypertensive est considérée comme une véritable condition potentiellement mortelle, son apparition dans les bureaux optométriques est relativement rare. En raison de leurs signes et symptômes systémiques manifestés, les patients ont tendance à demander des soins aux urgences.,
D’autre part, les patients présentant une urgence hypertensive peuvent être complètement asymptomatiques et plus susceptibles de se rendre dans un bureau d’optométrie. Le dilemme réside dans la façon d’évaluer le risque de TODs immédiat.
l’urgence Hypertensive manque de consensus définitif dans son spectre. Alors que certains patients peuvent présenter un risque relativement faible, un certain degré d’urgence hypertensive peut constituer une menace immédiate. Ainsi, il est essentiel d’avoir des normes claires sur le moment d’envoyer les patients hypertendus aux urgences.,
triage des patients
Il est tentant de créer un seuil numérique trop simplifié pour le triage de l’hypertension. Par exemple, Que diriez-vous de référer des patients présentant une pression systolique >180 mm Hg ou une pression diastolique >120 mm Hg?
Cette « approche numérique” a un défaut potentiel: vous pourriez vous retrouver à référer des patients qui n’ont pas vraiment besoin de soins aux urgences et qui recevraient de meilleurs soins par des médecins de soins primaires (PCP). Après les visites aux urgences, le taux de suivi dans les bureaux du PCP est souvent faible.,5,6 Optométristes doivent également être conscients du fait que l’hypertension est une maladie chronique, et le succès à long terme pour les patients est construit par un suivi continu avec PCPs.
Une meilleure approche consiste à évaluer le risque en fonction des caractéristiques cliniques et à adapter l’aiguillage.
Les trois étapes suivantes garantissent la bonne évaluation des risques des patients en danger de crise hypertensive dans vos cabinets d’optométrie:
• contrôle des symptômes
• examen du fond d’œil
• examen des antécédents médicaux et de la chronicité de l’hypertension
Étape 1., Symptomatologie check
Tout d’abord, l’attention doit être dirigée vers les signes et symptômes systémiques du patient.
Zampaglione et ses collègues ont formulé la liste des signes et symptômes que 449 patients souffrant de crise hypertensive ont présentés à l’urgence.7 d’entre eux, près d’un quart des patients présentaient une urgence hypertensive.
L’étude met en évidence des différences claires entre les symptômes des deux conditions., Les Patients présentant une urgence hypertensive étaient plus susceptibles de présenter des douleurs thoraciques et des difficultés respiratoires (dyspnée); les patients présentant une urgence hypertensive présentaient plus souvent des maux de tête et des saignements de nez (épistaxis).
comment les optométristes devraient-ils utiliser ces informations?
Le meilleur conseil est de consulter tous les patients symptomatiques. Bien qu’il soit utile de connaître la différence de symptômes caractéristiques entre l’urgence et l’urgence, il n’est pas pratique ni possible de différencier les deux conditions dans un bureau optométrique., Ainsi, tous les patients hypertendus symptomatiques présentant une pression artérielle sévèrement élevée doivent être considérés comme des urgences hypertensives potentielles et dirigés vers les urgences.
pendant ce temps, le résultat de cette étude implique les questions que les optométristes devraient poser lorsqu’ils sont confrontés à des patients présentant une pression artérielle sévèrement élevée.
avez-vous des difficultés à respirer? Que diriez-vous de douleurs thoraciques, vertiges, picotements, sensation de faiblesse, rythme cardiaque irrégulier ou maux de tête?
avant que le patient soit considéré comme « asymptomatique”, ces conversations doivent avoir lieu dans la salle d’examen D’OD.
l’Étape 2., Examen du fond d’œil
pour les patients asymptomatiques ayant une pression artérielle très élevée, un examen du fond d’œil est nécessaire pour évaluer le risque immédiat et à long terme de TODs.
La rétinopathie Hypertensive se manifeste souvent d’abord par une « atténuation” des artérioles. Il s’agit d’une réponse autorégulatrice dans laquelle la lumière de l’artériole diminue en taille pour maintenir la même pression de perfusion vers le tissu.
lorsque l’état hypertensif devient chronique, la paroi des vaisseaux sanguins est endommagée, par le processus appelé hyalinisation, et devient sclérotique., Au fur et à mesure que la sclérose progresse, elle se manifeste cliniquement par un câblage en cuivre (Figure 1) ou en argent.
des études communautaires, telles que L’étude sur le risque D’athérosclérose dans les communautés (ARIC) 8,suggèrent que les patients atteints d’athérosclérose rétinienne ont une association avec des incidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires à long terme, mais son implication ne semble pas immédiate.9-11
lorsque l’hypertension dans la rétine se manifeste au niveau suivant de la rétinopathie, son implication dans les changements TODs.
dans la rétinopathie modérée, des hémorragies et des exsudats mous et durs apparaissent dans la rétine., À ce stade, la barrière hémato-rétinienne (BRB) est compromise, provoquant une fuite de sang et une ischémie locale.
Les Optométristes doivent être conscients des similitudes fonctionnelles et anatomiques du BRB et de deux autres systèmes de barrière sanguine: la barrière de filtration glomérulaire dans le rein et la barrière hémato-encéphalique dans le cerveau.
Les trois barrières sanguines partagent la même fonction via une jonction étroite entre les cellules endothéliales des vaisseaux. Il n’est pas surprenant qu’un compromis dans la BRB soit corrélé à une violation des deux autres obstacles.,
L’étude ARIC a étudié la fonction de filtration glomérulaire dans divers degrés de rétinopathies. Les Patients présentant une BRB compromise étaient plus susceptibles d’avoir une fonction de filtration glomérulaire compromise simultanément (odds ratio: hémorragie rétinienne=2,6, exsudats mous=2,7) par rapport à l’absence de rétinopathie.12 pendant ce temps, la rétinopathie hypertensive légère n’a pas eu une telle implication dans cette étude.
En outre, un fait alarmant de l’étude ARIC concernait le risque d’accident vasculaire cérébral., Les Patients présentant une BRB compromise présentaient un risque significativement plus élevé d’accident vasculaire cérébral au cours du suivi initial de trois ans par rapport aux patients qui n’avaient pas de rétinopathie à l’inclusion.13 cette forte corrélation entre la rétinopathie modérée et l’AVC a été confirmée dans l’étude de suivi de 13 ans.14
les résultats de L’ARIC placent les optométristes dans une position inconfortable. Que se passe-t-il si votre patient asymptomatique présente une pression artérielle élevée et une rétinopathie modérée concomitante?
dans ce cas, il n’y a pas de consensus sur la rapidité avec laquelle un tel patient se transforme en urgence hypertensive., Si le PCP du patient n’est pas disponible pour une consultation de gestion dans les 24 à 48 heures, le patient doit être dirigé vers les urgences.
Une fois que l’hypertension atteint un niveau très élevé, le vaisseau sanguin peut subir le processus pathologique final appelé nécrose fibrinoïde. La nécrose fibrinoïde oblitère la lumière du vaisseau et induit une ischémie sévère. Cela se manifesterait dans la rétine sous forme de choroïdopathie, d’œdème du disque optique, d’exsudats d’étoiles maculaires et de transsudats Péri-artériolaires intrarétinaux focaux (FIPTs).
Les Fipt sont uniques à ce stade sévère de la rétinopathie., Les fipt sont un signe de fuite des artérioles rétiniennes pré-capillaires dilatées.15 Si l’autorégulation est toujours efficace à une pression artérielle très élevée, les artérioles rétiniennes doivent continuer à se contracter pour fournir la même pression de perfusion au tissu. Les fipt représentent la rupture de l’autorégulation appelée » percée d’autorégulation « dans laquelle la perfusion n’est plus contrôlée et le système atteint le statut” hyperperfusion ».
Lorsque la rétine atteint autorégulation percée, le cerveau est susceptible d’atteindre le même état alarmant., Le gonflement du disque optique, observé dans la rétinopathie sévère, semble représenter une percée d’autorégulation dans le cerveau.16 Ce statut d’hyperperfusion dans le cerveau est considéré comme une urgence hypertensive. Sans traitement approprié, le taux de survie est extrêmement faible: 1% en cinq ans.17 cependant, une bonne gestion antihypertensive peut améliorer le taux de survie à 91% en cinq ans.17 L’Admission à L’urgence est obligatoire pour la rétinopathie hypertensive sévère.
l’Étape 3. Examen des antécédents
Les antécédents médicaux d’un patient donnent un aperçu du risque de TODs immédiat.,
Les Experts estiment que les patients asymptomatiques présentant une pression artérielle sévèrement élevée doivent être divisés en deux catégories, l’urgence hypertensive et « l’hypertension sévère non contrôlée”, en fonction des facteurs de risque de TODs progressifs.4,18 ces facteurs de risque comprennent les lésions préexistantes des organes vitaux (Tableau 2).
outre le diagnostic médical, la chronicité de l’hypertension dicte également le risque de TODs.
L’autorégulation protège les organes vitaux en maintenant la même pression de perfusion., Face à des patients ayant une pression artérielle élevée, un clinicien peut intuitivement craindre que la pression artérielle ait dépassé la limite protégée par l’autorégulation. Une vérité remarquable de l’autorégulation est son incroyable capacité à s’adapter à une pression artérielle chroniquement élevée et à fournir une protection continue en se déplaçant vers la « droite” (Figure 3).
Ce changement à droite se produit pendant de nombreuses années d’hypertension, et les patients chroniquement élevés peuvent être temporairement protégés par ce changement.,
à L’inverse, les patients qui ont acquis une pression artérielle très élevée dans un court laps de temps peuvent manifester un TDs à une pression artérielle beaucoup plus basse que les patients chroniquement élevés. Par exemple, certaines drogues récréatives (amphétamine et cocaïne) sont connues pour provoquer une crise hypertensive en augmentant de manière aiguë la pression artérielle.19
pour les patients asymptomatiques, les antécédents médicaux doivent être examinés en profondeur. Les Patients présentant des risques notables doivent être considérés comme une véritable urgence hypertensive et un renvoi aux urgences doit être envisagé.,
Les patients à faible risque présentant une pression artérielle élevée
en passant par les trois étapes précédentes, il convient de filtrer les patients qui doivent être évalués d’urgence aux urgences ou de toute urgence par PCPs, et les patients à faible risque restants doivent être considérés comme « hypertension sévère non contrôlée. »Ce sont des patients asymptomatiques avec une pression artérielle sévèrement élevée dont les fundi présentent une rétinopathie minimale, dont les antécédents médicaux semblent banals et qui ont de longs antécédents d’hypertension.
Les Sédoc peuvent se demander si ces patients devraient également être dirigés vers les urgences.,
étant donné que les urgences rencontrent un pourcentage important de patients souffrant de crise hypertensive, L’American College of Emergency Physicians (ACEP) a abordé ce sujet précis dans sa politique clinique en 201320.bien que les experts aient reconnu qu’il n’y avait pas suffisamment de données pour appuyer une ligne directrice de prise en charge fondée sur des preuves définitives, ils sont parvenus à un consensus sur le fait que les examens de routine et l’abaissement de la pression artérielle aux urgences n’étaient pas nécessaires pour les patients ayant une pression artérielle élevée.
Il peut être perplexe que l’abaissement agressif de la pression artérielle ne soit pas bénéfique pour de nombreux patients., La réponse réside dans le changement d’autorégulation que subissent les patients hypertendus à long terme (Figure 2). Une chute brutale de la pression artérielle chez un patient hypertendu à long terme peut entraîner une pression de perfusion insuffisante et induire des dommages aux organes.21 le système vasculaire du patient dépend d’un certain niveau d’hypertension. Il est idéal pour obtenir une réduction de la pression artérielle au fil du temps pour ces patients.
Depuis 2013, deux autres études de cohortes rétrospectives donnent un aperçu de l’efficacité de l’orientation des patients vers les urgences.,
dans une étude menée par Levy et ses collègues (n=1 016), Il n’y avait pas de différence dans le taux de retour d’un patient aux urgences, qu’il ait reçu ou non un traitement à sa première visite aux urgences.22 plus important encore, il n’y avait pas de différence dans la mortalité à un mois.
Patel et ses collègues confirment le consensus de L’ACEP dans leur étude rétrospective en 2016.23 dans leur cohorte de 59 836 patients présentant une urgence hypertensive, 387 patients ont subi des études d’investigation à L’urgence, telles que l’échocardiogramme et la tomodensitométrie. Seulement 2.,1 pour cent des patients testés ont montré des preuves de TODs, créant des questions sur la validité des tests de routine dans les urgences.
en général, les patients présentant un faible risque d’hypertension artérielle sévère non contrôlée peuvent être suivis par des PCP en non-émergence, dans la semaine.4 ces patients ne suivent souvent pas strictement un régime médicamenteux antihypertenseur. L’adhésion devrait être fortement encouragée avant de les renvoyer chez eux.
Conclusion
L’envoi d’un patient hypertendu à L’urgence ne devrait pas être basé sur une simple approche numérique mais plutôt sur une évaluation réfléchie du risque de TODs d’un patient., En portant une attention à la symptomatologie, aux antécédents et au fond d’œil, les optométristes peuvent Systématiquement guider leurs patients vers des soins médicaux appropriés pour assurer leur succès à long terme
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