DISCUSSION
L’hémorragie après hystérectomie est une complication rare mais potentiellement mortelle.1 dans notre étude, 21 patients (1,3%) ont présenté une hémorragie secondaire parmi 1613 hystérectomies. Il existe peu de rapports publiés sur l’incidence de l’hémorragie secondaire après une hystérectomie. Holub et Jabor4 ont rapporté 2 cas (0,17%) d’hémorragie secondaire dans leur série de 1167 patients présentant une hystérectomie laparoscopique et une hystérectomie Vaginale. Wilke et al1 ont signalé une incidence d’hémorragie secondaire de 0.,23% après hystérectomie vaginale et hystérectomie laparoscopique. Dans une étude antérieure menée par Bhattacharya et coll. 3, l’incidence des hémorragies secondaires était de 0,45% après des hystérectomies vaginales.
l’incidence cumulative des hémorragies secondaires est plus élevée dans notre étude que dans les études précédentes. Une occurrence peu fréquente d’hémorragie secondaire, l’omission de signaler au centre où l’hystérectomie a été pratiquée ou la non-Documentation des cas peuvent être la raison possible des incidences plus faibles signalées dans la littérature., Les facteurs possibles qui peuvent jouer un rôle dans l’hémorragie secondaire sont l’infection vaginale de voûte, l’hématome de voûte, la technique chirurgicale pauvre comprenant la blessure thermique excessive par électrocoagulation, et la reprise précoce de l’activité physique. Une autre raison possible du taux plus élevé d’hémorragie secondaire dans notre étude est notre technique de préservation de l’arc des ligaments utérosacraux, qui comprend plus de tissu cervical et peut avoir un plus grand risque de saignement.,
la TLH est une technique faisable et sûre en cas d’utérus élargi, qui permet d’éviter la laparotomie avec des avantages évidents pour les patients.5 la taille de l’utérus était significativement plus élevée chez les patients du groupe hémorragique secondaire. Une vascularisation élevée et des vaisseaux de grande taille peuvent être responsables de l’augmentation de l’incidence des hémorragies secondaires dans les utérus de grande taille.
la source de saignement dans l’hémorragie secondaire peut provenir des vaisseaux utérins ou des vaisseaux cervicaux / vaginaux descendants., Étant donné que la source de saignement provenait des vaisseaux utérins dans seulement 2 cas dans notre étude, il semble que l’utilisation d’une source d’énergie pour les vaisseaux utérins est peu susceptible d’augmenter l’incidence des hémorragies secondaires après TLH. Parfois, le pseudoanévrisme de l’artère utérine peut provoquer un saignement vaginal important retardé après une hystérectomie laparoscopique.6
L’énergie monopolaire a été utilisée pour la culdotomie chez tous les patients du groupe TLH. L’utilisation d’énergie thermique peut entraîner une augmentation des dommages tissulaires au brassard vaginal.2 le saignement de la voûte était responsable d’une hémorragie secondaire dans 19 des 21 cas., Par conséquent, l’utilisation d’une source d’énergie pour la voûte peut être responsable de l’incidence plus élevée d’hémorragie secondaire après TLH. Il peut être conseillé de minimiser l’utilisation de l’énergie thermique afin que le tissu ne soit pas surdésicé.2
la technique de fermeture de la voûte vaginale peut également contribuer à l’apparition d’une hémorragie secondaire. Reich7 recommande la fermeture laparoscopique de la voûte vaginale avec McCall culdeplasty pour un bon soutien de la voûte vaginale. La première suture rassemble les ligaments utérosacraux, le ligament cardinal et le fascia vaginal postérieur à travers la ligne médiane., Le reste du vagin et le fascia pubocervicovésiculaire sus-jacent sont fermés verticalement avec 1 ou 2 sutures interrompues par le Vicryl No 0. Cependant, dans notre étude, le brassard vaginal a été fermé par voie vaginale de manière continue et non obstruée verticalement ou transversalement avec le Polysorb No 1-0, Le Vicryl ou le Dexon. La voûte a été inspectée par laparoscopie à la fin de la procédure et une hémostase complète a été assurée. Dans une étude menée par Ercella et coll. 6, le taux de saignements vaginaux postopératoires était plus faible après la fermeture de la manchette transvaginale qu’après la suture laparoscopique de la manchette., Il y avait moins de nécessité de resuturing de manchette vaginale quand la fermeture transvaginale a été exécutée comparée à la fermeture laparoscopique.
L’intervalle de temps entre l’hystérectomie et l’apparition d’hémorragie secondaire variait entre 3 et 22 jours. Pour les quelques cas signalés dans la littérature, l’intervalle de temps variait de 3 à 18 jours.1,2,4
dans notre étude, nous avons utilisé l’emballage vaginal pour contrôler les hémorragies secondaires survenant du brassard vaginal. L’emballage Vaginal doit être suffisamment serré pour arrêter le saignement, bien qu’il soit désagréable pour le patient sans anesthésie., Dans les premiers cas, nous avons examiné le patient sous anesthésie générale de courte durée après l’emballage pour déterminer si le saignement avait complètement cessé. Plus tard, nous avons trouvé inutile si le paquet était sec et avons interrompu cette pratique. Le paquet était généralement retiré après 24 heures. La plupart des patients pourraient être traités avec un emballage vaginal seul, et cette découverte implique que la source de saignement pourrait provenir du brassard vaginal. Tout saignement actif qui ne peut pas être contrôlé par l’emballage peut être sécurisé avec une suture., Dans une autre étude, le saignement de la manchette vaginale dans 3 cas a été géré par réparation vaginale et emballage sans ré-exploration laparoscopique ou transfusion.4 la chirurgie laparoscopique chez les patients présentant un saignement postopératoire après une hystérectomie est réalisable et peut être recommandée si la source du saignement ne peut pas être identifiée par un examen vaginal ou si les symptômes indiquent que la source du saignement est intra-abdominale.4 laparoscopie fournit un bon grossissement, ce qui permet une inspection plus approfondie, ainsi qu’une utilisation plus précise de la coagulation bipolaire ou de la suture pour la gestion de l’hémorragie.,1 dans notre étude, un patient a subi une coagulation laparoscopique de l’artère utérine après TLH. L’embolisation artérielle thérapeutique d’urgence est une procédure mini-invasive sûre et efficace pour les patients chez qui une hémorragie postopératoire se développe après une chirurgie laparoscopique gynécologique.9 dans notre étude, un patient présentant une hémorragie secondaire dans le groupe TLH a subi une embolisation de l’artère utérine deux fois. La déhiscence de la voûte vaginale est l’une des rares complications après une hystérectomie.10 dans notre étude, nous n’avons rencontré aucun cas de déhiscence de la voûte vaginale., L’utilisation minimale de la diathermie sur la voûte et la technique de suture vaginale, qui comprenait le tissu péricervical, peuvent être la raison de la non-apparition de la déhiscence de la voûte.
La cause exacte de l’augmentation de l’incidence de l’hémorragie secondaire après TLH est inconnue. Nous pouvons émettre l’hypothèse que l’application d’énergie thermique aux tissus peut causer plus de nécrose tissulaire et de dévascularisation que la culdotomie aiguë dans les hystérectomies abdominales et vaginales., Le traitement de l’hémorragie secondaire par l’approche vaginale sous forme d’emballage, de suture et de drainage de l’hématome semble être réalisable en tant qu’intervention initiale pour contrôler le saignement. De plus, des précautions doivent être prises lors de L’exécution du TLH dans de grands utérus et en limitant l’utilisation trop enthousiaste de l’énergie thermique. TLH est toujours recommandé sur l’hystérectomie abdominale en raison des avantages évidents.10, -12
la limitation de cette étude est qu’il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective. Futurs essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour valider nos résultats.