par Anjali Varma Desai, MD
examiné par les pairs
m. Q est un fumeur de 55 ans qui présente des douleurs thoraciques récurrentes le matin au cours des derniers mois. Le patient déclare être réveillé du sommeil à environ 5h00 chaque matin avec la même pression thoracique diffuse. »La douleur dure généralement de l’ordre de minutes, se résout, puis réapparaît à intervalles de cinq minutes de la même manière pour une durée totale de deux heures., La douleur survient toujours au repos et n’est jamais précipitée par un effort ou un stress émotionnel. La douleur thoracique est généralement associée à une sensation de palpitations et de vertiges occasionnels et d’étourdissements. Un test de stress à l’exercice a montré une bonne capacité d’exercice sans changements de segment ST, même à la fréquence cardiaque cible. Compte tenu des antécédents, un diagnostic de spasme de l’artère coronaire a été suggéré. Le patient a reçu un essai de traitement par diltiazem, avec une nette amélioration de ses épisodes de douleur thoracique par la suite.
dans son article historique de 1959, le Dr., Myron Prinzmetal a décrit un type distinct d ‘” angine de variante », appelée angine de Prinzmetal. Cette douleur thoracique avait tendance à se produire au repos (c’est-à-dire qu’elle n’était pas associée à une augmentation du travail cardiaque), était cirée et diminuée cycliquement, se produisait à la même heure chaque jour et pouvait être accompagnée d’arythmies, notamment une ectopie ventriculaire, une tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire et diverses formes de bloc AV ., L’ECG du patient pendant les épisodes douloureux a généralement montré des élévations du segment ST (parfois accompagnées de dépressions St réciproques), tandis que l’ECG obtenu après la résolution de la douleur a montré une résolution de ces changements du segment ST . Prinzmetal a postulé que cette entité clinique distincte était due à un spasme transitoire (« augmentation du tonus”) d’une grande artère artérioscléreuse, provoquant une ischémie transmurale temporaire dans la distribution fournie par cette artère.,
Il est important de noter que, bien que l’élévation de ST soit diagnostique, elle n’est souvent pas observée dans les cas de spasme de l’artère coronaire. Au contraire, le diagnostic de spasme de l’artère coronaire doit être suspecté en fonction du moment de la douleur thoracique et de la présence de syncope, d’arythmie ou d’arrêt cardiaque.
Il a été démontré par la suite que de tels épisodes de spasme de l’artère coronaire peuvent survenir non seulement chez les patients présentant une obstruction de l’artère coronaire fixe sous-jacente, mais également chez les patients dont les artères coronaires sont anatomiquement normales . Selzer et coll., en fait comparé les syndromes de spasme de l’artère coronaire entre neuf patients présentant des artères coronaires anatomiquement normales et 20 patients présentant des lésions coronaires obstructives . Selzer et coll. a constaté que le groupe de patients atteints d’une maladie de l’artère non coronaire (CAD) était plus susceptible d’avoir une longue histoire d’angine de poitrine sans infarctus préalable, D’ECG normal au repos avec des élévations ST dans les dérivations inférieures, de maladie de conduction et de bradyarythmies pendant les épisodes de spasme artériel., Inversement, le groupe de patients CAD était plus susceptible d’avoir un « angor d’effort” antérieur et un infarctus antérieur, ainsi qu’une élévation ST dans les dérivations antérolatérales, une ectopie ventriculaire et des tachyarythmies ventriculaires.
Castello et coll. on a également comparé les syndromes de spasme de l’artère coronaire chez 77 patients présentant une CAD sous-jacente (sténose coronaire fixe supérieure ou égale à 50%) et 35 patients présentant des artères coronaires normales ou peu malades ., Ces auteurs ont constaté, de même, que l’angine exclusivement au repos a tendance à se produire chez les patients ayant des artères coronaires structurellement normales et que ces patients avaient tendance à avoir des spasmes coronariens plus diffus affectant plus d’une artère. En revanche, les patients atteints de CAD sous-jacente présentaient généralement des spasmes coronariens plus focaux superposés à leurs lésions sténotiques fixes.
la question se pose de savoir ce qui pourrait déclencher un spasme de l’artère coronaire chez les patients ayant des artères coronaires structurellement normales?, Comme L’a suggéré Prinzmetal, » les dissemblances distinctives sont dues à de profondes différences physiologiques et chimiques plutôt qu’anatomiques” . Ces différences physiologiques et chimiques sont multifactorielles. Kugiyama et coll. a démontré qu’il existe une carence en bioactivité de l’oxyde nitrique endothélial (NO) dans les artères sujettes à l’angine de Prinzmetal; ce défaut rend ces artères particulièrement sensibles à l’effet vasodilatateur de la nitroglycérine et à l’effet vasoconstricteur de l’acétylcholine . Miyao et coll., échographie intravasculaire utilisée pour montrer que les patients souffrant d’angine de Prinzmetal présentaient un épaississement intimal diffus de leurs artères coronaires, malgré une apparence angiographiquement normale. On pensait que cette hyperplasie intimale était médiée par une activité déficiente de NO . NO est impliqué dans la régulation du tonus vasculaire basal et aide à médier la vasodilatation dépendante du flux, ainsi qu’à supprimer la production d’endothéline-1 et d’angiotensine-II, qui sont tous deux de puissants vasoconstricteurs . En raison de tous ces effets, l’absence d’activité endothéliale déficiente prédispose au spasme de l’artère coronaire., Le NO endothélial est fabriqué par le gène nos endothélial (e-NOS), qui a été trouvé pour avoir de nombreux polymorphismes génétiques associés au spasme de l’artère coronaire . Il est important de noter, cependant, que les polymorphismes endothéliaux de NO synthase ne sont trouvés que chez un tiers des patients atteints de spasme coronaire; en conséquence, d’autres gènes ou facteurs sont très probablement impliqués .
Dans un article de revue, Kusama et coll., a mis en évidence plusieurs contributeurs physiopathologiques supplémentaires à L’angine de Prinzmetal, y compris une contractilité accrue des muscles lisses vasculaires médiée par la voie Rho/Rho-kinase , des marqueurs élevés du stress oxydatif , une inflammation chronique de bas grade et le tabagisme en plus des polymorphismes génétiques de la NO synthase endothéliale (NOS) . Les polymorpismes de divers gènes peuvent expliquer l’incidence plus élevée de L’angine de Prinzmetal dans la population japonaise par rapport à la population caucasienne .,
Au fur et à mesure que notre compréhension de la physiopathologie derrière l’angine de Prinzmetal a évolué, de nouvelles façons de diagnostiquer L’angine de Prinzmetal ont émergé. Ces manœuvres diagnostiques impliquent généralement de provoquer des épisodes d’angine de Prinzmetal dans des paramètres contrôlés (par exemple lors d’une angiographie coronaire) avec de l’acétylcholine, de l’ergonovine, de l’hyperventilation et des tests de stress presseur à froid. Okumura et coll. a montré que l’injection intracoronaire d’acétylcholine pouvait être utilisée de manière fiable pour induire un spasme de l’artère coronaire avec une spécificité de 99%, une conclusion soutenue par Miwa et al. ., Ergonovine, un alcaloïde de l’ergot et alpha-agoniste qui provoque une vasoconstriction, peut également être utilisé pour induire des épisodes de spasme de l’artère coronaire accompagnés de la douleur thoracique caractéristique et des changements D’ECG qui se produisent lors d’épisodes spontanés de l’angine de Prinzmetal . Song et coll. a suggéré l’échocardiographie d’ergonovine comme test de dépistage efficace du spasme de l’artère coronaire, même avant l’angiographie coronaire, avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 88% . Des études ultérieures ont révélé qu’il s’agissait en effet d’un test de dépistage efficace, sûr et bien toléré des spasmes de l’artère coronaire .,
Il est important de noter que la provocation de spasmes artériels avec de l’acétylcholine ou de l’ergonovine confère une multitude de risques, notamment des arythmies, de l’hypertension, de l’hypotension, des crampes abdominales, des nausées et des vomissements . Les complications plus graves comprennent la fibrillation ventriculaire, l’infarctus du myocarde et la mort . Les estimations quantitatives des risques encourus par ces tests invasifs sont de l’ordre de 1% . Dans une étude, des complications graves majeures, telles qu’une tachycardie ventriculaire prolongée, un choc et une tamponnade cardiaque, sont survenues chez quatre patients sur 715 (0.,56%) recevant un test provocateur d’acétylcholine . Dans une autre étude, neuf patients sur 921 (1%) ont présenté plus de complications mineures (tachycardie ventriculaire non maintenue , fibrillation auriculaire paroxystique rapide , bradycardie symptomatique et spasme induit par cathéter ) après avoir subi un test de provocation à l’acétylcholine . Bien que ces tests invasifs soient généralement considérés comme une technique sûre pour évaluer la dynamique vasomotrice coronaire, ces manœuvres ne doivent être effectuées que par des médecins qualifiés dans des environnements soigneusement contrôlés, où le patient peut être réanimé correctement et rapidement au besoin .,
tester une stratégie diagnostique différente, Hirano et al. a noté qu’un algorithme diagnostique d’hyperventilation pendant six minutes, suivi d’un presseur d’eau froide pendant deux minutes sous ECG continu et surveillance échocardiographique avait une sensibilité de 90%, une spécificité de 90%, une valeur prédictive positive de 95% et une valeur prédictive négative de 82% pour le diagnostic de l’angine vasospastique ., La combinaison de l’alcalose respiratoire de l’hyperventilation et de la vasoconstriction coronaire sympathique réflexe en réponse au test de presseur à froid a aidé à induire un spasme de l’artère coronaire et à diagnostiquer l’angine de Prinzmetal. Plus récemment, Hwang et coll. suggéré que la mesure de la variation de la vitesse d’écoulement coronaire de l’artère descendante antérieure gauche distale (LAD) via l’écho transthoracique pendant le test de presseur à froid peut fournir une utilité diagnostique supplémentaire, avec une sensibilité de 93,5% et une spécificité de 82,4% pour le diagnostic du spasme de l’artère coronaire .,
Dans un article publié dans JACC en 2013, La Japanese Coronary Spasm Association (JCSA) a discuté d’un score de risque clinique complet pour aider à la stratification pronostique des patients atteints de spasme de l’artère coronaire . Une étude multicentrique de registre de 1429 patients, âge médian 66 ans, avec une période médiane de suivi de 32 mois, a été réalisée., Le critère d’évaluation principal était défini comme les événements cardiaques indésirables majeurs (macis), y compris la mort cardiaque, l’infarctus du myocarde non mortel, l’hospitalisation due à l’angine de poitrine instable, l’insuffisance cardiaque et les chocs appropriés de la CIM pendant la période de suivi qui a commencé à la date du diagnostic de spasme de l’artère coronaire. En particulier, la mort cardiaque, l’infarctus du myocarde non mortel et les chocs de la CIM ont été classés comme masse dure. Le critère secondaire était la mortalité toutes causes confondues., L’étude a identifié sept prédicteurs de MACE: antécédents d’arrêt cardiaque hors hôpital (4 points), tabagisme, angine de poitrine au repos seul, sténose coronaire organique, spasme multivessel (2 points chacun), élévation du segment ST pendant l’angine et utilisation de bêta-bloquants (1 point chacun). Sur la base du score total, trois catégories de risque ont été définies: risque faible (score de 0 à 2, qui comprenait 598 patients), risque intermédiaire (score de 3 à 5, qui comprenait 639 patients) et risque élevé (score de 6 ou plus, qui comprenait 192 patients)., L’incidence des événements cardiaques indésirables majeurs chez les patients à risque Faible, intermédiaire et élevé était respectivement de 2,5%, 7,0% et 13,0% (p<0,001). Ce système de notation, connu sous le nom de score de risque JCSA, peut aider à fournir une évaluation complète des risques et un schéma de stratification pronostique pour les patients atteints de spasme de l’artère coronaire.
en termes de traitement, les bloqueurs des canaux calciques (par exemple, la nifédipine, le diltiazem et le vérapamil) sont le pilier du traitement des spasmes de l’artère coronaire., Le but d’une telle thérapie est de prévenir la vasoconstriction et de favoriser la vasodilatation des artères coronaires. Dans une étude de 245 patients atteints de spasme de l’artère coronaire qui ont été suivis pendant une moyenne de 80,5 mois, l’utilisation d’un traitement par inhibiteur de cannel de calcium était un prédicteur indépendant de la survie sans infarctus du myocarde chez les patients atteints de spasme de l’artère coronaire . Dans une autre étude d’observation de 300 patients atteints de spasmes de l’artère coronaire, les inhibiteurs calciques ont été efficaces pour soulager les symptômes chez plus de 90% des patients ., Les médicaments ont été évalués et classés comme suit: nettement efficace, conduisant à l’élimination complète des crises d’angine dans les 2 jours; efficace, conduisant à l’élimination complète des crises après 2 jours ou à une réduction du nombre d’attaques à moins de la moitié pendant les périodes d’administration du médicament à l’hôpital; inefficace, conduisant à aucune réduction à moins Les taux d’efficacité (y compris les catégories nettement efficaces et efficaces) pour la nifédipine, le diltiazem et le vérapamil étaient respectivement de 94,0%, 90,8% et 85,7%., Rarement, les cas sont réfractaires au traitement médical et la littérature existe pour soutenir l’efficacité de la revascularisation chirurgicale dans ces circonstances .
Il est clair que le phénomène de « variante de l’angine” est un produit complexe et multiforme de forces qui ne sont pas seulement anatomiques, mais aussi génétiques, chimiques, physiologiques et comportementales. Bien que la bioactivité de l’oxyde nitrique endothélial semble jouer un rôle critique dans ce processus, il y a sans aucun doute plusieurs autres facteurs impliqués., Au fil du temps, notre connaissance de la physiopathologie à l’origine de L’angine de Prinzemetal continuera de s’étendre, tout comme notre répertoire diagnostique et thérapeutique pour cette entité clinique fascinante.
la Dre Anjali Varma Desai est une résidente de 3e année au NYU Langone Medical Center
examiné par les pairs par Harmony R. Reynolds, MD, Medicine (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
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