« La Vérité qui n’ose pas dire son nom” ( C’est dans toutes les directives mais les patients disent que cela ne fonctionne pas)

je suis un médecin généraliste, remplaçant, Ex-Principal / partenaire avec 25+ans dans les soins primaires Britanniques. J’ai prescrit beaucoup de paracétamol au fil des ans. C’est ce qui nous a été enseigné, plus tard qui est devenu incorporé dans l’orientation. Les directives ont été intégrées aux indicateurs de performance de prescription de KIPs visant à réduire les AINS ( principalement le diclofénac). La prescription de paracétamol a augmenté (comme l’ont probablement fait les incitations)., Le résultat de cette consultation était probablement une prescription D’ibuprofène, avec un suivi supplémentaire avec le patient signalant un certain effet, mais pas aussi bon que le diclofénac, le choix était alors de prescrire du diclofénac, après discussion sur les effets secondaires cardiaques,rénaux et gastro-intestinaux, et une décision présumée « éclairée”, avec ou sans IPP, et d’accepter des implications négatives sur la performance sur la qualité de la prescription., Rationaliser mentalement et accepter cette position inconfortable en considérant cela comme une anecdote patiente,et faire confiance au niveau d’anecdotes similaires n’atteint pas disons 20% du dénominateur pour avoir un impact sur la cible de qualité.

c’était une anecdote qui se répétait régulièrement au cours de nombreuses consultations. Comme la plupart des preuves anecdotiques, on nous apprend à ne pas y prêter attention (à moins que ce ne soit un ADR,tapez anecdote dans ce cas, enregistrez tous les détails et déposez rapidement un rapport de carton jaune)., Il m’a toujours surpris pourquoi nous avons des points de vue si différents sur les anecdotes rapportées par les patients selon qu’il s’agit d’événements positifs ou indésirables. D’innombrables heures ont été consacrées à vérifier les données de prescription visant à examiner les prescriptions répétées d’AINS et à les remplacer par du paracétamol. Cela pourrait générer trois rendez-vous (ou plus de visites à domicile) par patient, dont deux pourraient être considérés comme inutiles, deux prescriptions inutilisées inutiles pour le paracétamol et l’ibuprofène., Votre blog a confirmé ce que les patients nous avaient dit (et ce que la plupart des médecins généralistes qui ont écouté leurs patients savaient réellement, « la vérité qui n’ose pas dire son nom »).

pour risquer de commettre un autre péché cardinal et citer Wikipedia, l’utilisation du paracétamol comme anti-pyrétique chez les enfants serait moins efficace que l’ibuprofène, et il cite les conseils de l’OMS selon lesquels il ne devrait être administré à un enfant que lorsqu’une fièvre dépasse 38,5 degrés C. pourtant, le sirop de paracétamol « Calpol” reste,

peu de cliniciens réguliers en savent beaucoup sur le glutathion, mais c’est l’une des molécules les plus discutées dans le domaine de la médecine fonctionnelle et intégrative où de nombreux praticiens voient cela comme l’antioxydant intracellulaire clé, responsable de la protection de la cellule et des mitochondries contre le stress oxydatif et les dommages causés par les radicaux libres. Les niveaux de glutathion diminuent à mesure que nous vieillissons, et certains praticiens préconisent que le niveau de glutathion soit prédictif de la morbidité et de la mortalité., La plupart du paracétamol est éliminé par glucuronidation dans le foie, mais une petite fraction est oxydée (5%) par les enzymes CYP450 au métabolite NAPQI hautement réactif qui est hépatotoxique et présente une toxicité mitochondriale. Ce métabolite est réduit par le Gluathion et excrété dans l’urine. C’est cette réaction qui constitue la base du sauvetage iv de N-acétyl-cystéine ( NAC) donné dans un&e pour un surdosage en paracétamol. L’épuisement du glutathion est inversé en donnant du NAC.,

en prescrivant le paracétamol comme traitement de la douleur inefficace, nous semblons fermer les yeux sur la quantité de dommages petite, mais constante et répétée que nous causons à la fois en produisant un métabolite toxique et en réduisant la défense naturelle du corps contre le stress oxydatif, le glutathion. L’augmentation par ailleurs inexpliquée de la mortalité cardiovasculaire et toutes causes confondues observée avec le paracétamol peut éventuellement s’expliquer par ce mécanisme.

« Primum non nocere”., D’abord ne pas nuire, le principe de la bioéthique, ne semble pas avoir été appliqué à l’un des plus couramment prescrit des médicaments d’ordonnance. Vous avez tout à fait raison de dire que les messages de santé publique et d’éthique sont ignorés. Cela pourrait bien s’expliquer par le message « au moins c’est sûr » que vous décrivez à juste titre comme étant tambouriné en nous. Si quelque chose doit changer, nous devons entendre le message et essayer d’agir en conséquence., Nous avons ignoré le message du patient nous disant qu’il est inefficace, rejetant commodément cela comme des anecdotes, jusqu’à ce que finalement et inconfortablement présenté avec le même message drapé dans la preuve que nous avons placé au sommet de la hiérarchie de la crédibilité.

Il peut y avoir beaucoup de raisons pour lesquelles nous ne voulons pas entendre ce message. Les médecins déclarent qu’ils se sentent soumis à une immense pression pour prescrire, et c’est encore plus difficile lorsque le problème qui se présente est la douleur. Nous n’avons pas de remèdes complètement sûrs et efficaces contre la douleur. Le tapis a été tiré de sous tous., Chaque cas est un équilibre individuel délicat entre le soulagement de la douleur et causer des dommages. Ce message qui donne à réfléchir n’a pas atteint la conscience publique, la plupart des patients estimant qu’il doit y avoir une solution sûre « de nos jours », et si un médecin ne peut pas la Fournir, il doit y en avoir un qui le peut. La tentation de continuer à prescrire quelque chose de différent est très forte, et alimentée par la conviction du consommateur du patient que la médecine doit avoir une réponse., Admettre l’incapacité de savoir comment aider, plutôt que de prescrire quelque chose de peu susceptible d’aider, mais susceptible de nuire, est sévèrement jugé par les patients et leurs proches ( tout médecin qui l’a essayé aura de nombreuses preuves anecdotiques à l’appui, parfois enregistrées officiellement dans les dossiers du service des plaintes des patients)

Les Patients peuvent avoir raison, il peut y avoir des remèdes efficaces et moins nocifs pour certains types de douleur., Certains aliments et suppléments, tels que le curcuma, sont des candidats potentiels, mais en tant qu’aliments, ils ne produiront jamais le niveau de preuve que nous avons défini comme la norme que nous acceptons, ce qui constitue un obstacle efficace à une discussion sur l’utilisation de ces agents.. ‘De nos jours  » pour produire les preuves requises pour l’acceptation formelle comme médicament pour le traitement, il faut trouver un financement pour soutenir un ECR et lorsqu’aucun promoteur ne peut être trouvé, il n’y a probablement pas beaucoup de preuves., À moins que des organismes publics ou caritatifs ne parrainent des recherches qui produisent des preuves pour des remèdes nutritionnels, à base de plantes ou traditionnels, le manque de profit potentiel garantira un manque d’intérêt commercial et donc un manque de preuves appropriées. « Manque de preuves », si souvent cité comme une expression « fin de discussion » par les experts est une autre façon de dire le manque d’intérêt commercial apparent dans ce sujet.

en tant que médecin suppléant, travaillant dans d’autres cabinets de médecins, remplaçant des collègues et examinant leurs patients et leurs médicaments, je prends souvent conscience des « bizarreries » dans la prescription., Parfois, une discussion avec un collègue permanent révèle une longue histoire qui explique ces bizarreries et les efforts extraordinaires que les collègues ont déployés pour travailler avec leurs patients afin de trouver des solutions à leurs problèmes. Parfois, l’explication est moins claire et quelques changements doivent être abordés. Le temps limite en fin de Compte toute intervention, et équilibrer cela avec les besoins des autres patients dans la salle d’attente signifie qu’il est seulement possible de faire autant, mais écouter le patient et travailler à partir du principe « d’abord ne pas nuire » met l’accent sur chaque situation individuelle et compliquée.,

de plus en plus, à mesure que les connaissances progressent, nous constatons des changements de 180 degrés dans notre pratique. Cela provoque inévitablement de l’incertitude et de l’inconfort pour les médecins et les patients. Le régime faible en gras pour la réduction de poids étant un exemple actuel où les connaissances et la pratique ne sont pas encore alignées. Le message que l’on nous a enseigné sur le paracétamol « au moins c’est sûr » fait face à un changement de degré 180. Non seulement nous devons faire face à cette vérité inconfortable, mais la recherche d’un remplacement est également lourde de problèmes et il n’y a pas de laisser tomber dans l’attente du patient d’une solution sûre.