résumé
l’ostéomyélite aiguë existe encore en tant que maladie réfractaire, qui présente généralement des symptômes systémiques tels que fièvre ou malaise et rougeur ou gonflement local. Le présent article décrit un cas d’ostéomyélite aiguë de la mandibule qui progressait rapidement sans symptômes typiques. Le patient avait une cirrhose du foie, qui devrait être l’un des facteurs systémiques qui affectent la surveillance immunitaire et le métabolisme. Des druses et des filaments actinomycotiques ont été détectés dans le séquestre., Ceux-ci ont été considérés comme jouant un rôle dans la progression rapide de l’ostéomyélite sans symptômes typiques. Il n’y a eu aucune preuve de récidive locale 24 mois après la chirurgie.
1. Introduction
l’ostéomyélite aiguë des mâchoires n’est pas couramment observée dans la pratique moderne de la chirurgie buccale et maxillo-faciale. D’une manière générale, cela peut être lié au fait que notre société est devenue plus consciente de la santé, ce qui entraîne une prise de conscience accrue de la nutrition, ainsi qu’un accès plus rapide et meilleur aux soins de santé que par le passé ., Cependant, l’ostéomyélite aiguë existe encore en tant que maladie réfractaire, qui présente généralement des symptômes systémiques tels que fièvre, malaise ou niveaux élevés de CRP et rougeur locale, gonflement ou écoulement de pus. On sait que l’ostéomyélite peut être attribuée à une ou plusieurs des maladies systémiques prédisposantes . Chez les patients immunodéprimés, il est facile de s’attendre à ce que les réactions inflammatoires aiguës soient médiocres. Peu de cas tels que l’ostéomyélite des mâchoires avec de mauvaises réactions inflammatoires aiguës et une progression rapide ont été documentés., Le présent article décrit un cas d’ostéomyélite aiguë de la mandibule, avec cirrhose du foie, qui progressait rapidement sans symptômes typiques.
2. Rapport de cas
Un homme de 77 ans a été référé à notre hôpital pour une hémorragie postextraction et une douleur spontanée dans la cavité de la première molaire mandibulaire gauche. Le patient avait des antécédents de 1 mois de douleur spontanée de la première molaire mandibulaire gauche. Dans une clinique dentaire voisine, un traitement réparateur a été effectué. Cependant, comme la douleur continuait, la dent a finalement été extraite le 19 janvier 2011., Le lendemain, il a visité notre hôpital.
lors de son premier examen, il n’avait ni gonflement de la joue ni paresthésie de la lèvre inférieure. L’hémorragie Postextraction de la première molaire mandibulaire avait déjà arrêté. Au lieu de cela, le caillot était absent et la cavité a exposé l’os alvéolaire pâle (Figure 1(a)). Il n’y avait pas de rougeur ou de gonflement dans la gencive régionale et aucune douleur de mobilité et de percussion des dents adjacentes. La radiographie panoramique n’a montré ni consolidation anormale ni structure osseuse trabéculaire mal définie autour de la cavité (Figure 1(b))., Le diagnostic clinique a été une cicatrisation retardée de la plaie postextraction. Le nombre de globules blancs (WBC) était dans la plage normale, et le taux de protéine C réactive (CRP) a légèrement augmenté pour atteindre 1,41 mg/dL. Les signes cliniques d’inflammation aiguë étaient médiocres (Figure 2). L’information selon laquelle le patient souffrait d’une cirrhose du foie non virale depuis 6 ans et non réparée n’a pas été donnée à ce moment-là. L’Aspartate aminotransférase (AST) et l’alanine aminotransférase (ALT) étaient également dans la plage normale. Clarithromycine (CAM) a été administré pendant une semaine, mais sa douleur spontanée n’a pas diminué., La mobilité des dents adjacentes et la nécrose de la gencive autour de la cavité étaient présentes 10 jours après la première visite. Nous avons effectué une biopsie de la cavité et une extraction de la deuxième prémolaire mandibulaire gauche, dont les résultats n’ont révélé aucune malignité. CAM a été administré pendant 10 jours supplémentaires. La tomodensitométrie (TDM) 14 jours après la première visite a montré une absorption de l’os cortical dans la région molaire mandibulaire gauche (Figure 3)., Vingt-neuf jours après la première visite, la séquestrectomie et la corticectomie de la région molaire mandibulaire gauche et l’extraction de la première prémolaire et de la deuxième molaire mandibulaire gauche ont été réalisées sous anesthésie générale. Le site chirurgical a été rempli de gaze avec des pâtes de diméthyl isopropyl azulène et de clindamycine. Le lendemain, l’utilisation de l’oxygène hyperbare (HBO) (2 atmosphère absolue, 90 minutes par jour) a commencé pour un total de 20 fois. Le patient a été traité avec de la pénicilline intraveineuse pendant une semaine., Après la séquestrectomie, la douleur spontanée est devenue supportable et il y avait peu de preuves cliniques d’inflammation telles qu’un gonflement des gencives ou un drainage. Quarante-deux jours après l’opération, il avait un gonflement dans sa joue. Le patient a été traité avec de la pipéracilline intraveineuse et de la clindamycine. Quarante – cinq jours après la chirurgie, la mandibule a été fracturée sur le site chirurgical, et les tomodensitogrammes ont montré la résorption osseuse au niveau des dents antérieures mandibulaires. Des druses et des filaments actinomycotiques ont été détectés dans le séquestre du site de fracture (Figure 4)., La résection segmentaire et la reconstruction ont été effectuées 49 jours après la première chirurgie. Actinomyces il n’a pas été détecté plus de la mandibule réséquée.
(a)
(b)
(a)
(b)
les résultats Cliniques lors de la visite initiale. (a) vue rapprochée de la prise dans la première molaire mandibulaire gauche., b) radiographie panoramique ne montrant ni consolidation anormale ni structure osseuse trabéculaire mal définie autour de la cavité et fonctionnement clair des artères alvéolaires inférieures.
vue d’ensemble des manifestations cliniques et des données de laboratoire.
Il n’y a eu aucun signe de récidive locale 24 mois après le traitement.
3., Discussion
L’ostéomyélite des mâchoires est causée en association avec la propagation de germes hématogènes, des processus odontogènes ou nonodontogènes locaux liés aux médicaments ou aux radiations . Schafer déclare que l’infection dentaire est la cause la plus fréquente d’ostéomyélite des mâchoires . Dans le cas présent, la radiographie panoramique au moment de la préextraction de la première molaire mandibulaire gauche n’a montré ni consolidation anormale ni structure osseuse trabéculaire mal définie autour de la dent, et le fonctionnement de l’artère alvéolaire inférieure était clair., On estimait que l’ostéomyélite se produisait après l’extraction, mais la raison de la douleur spontanée à l’origine de l’extraction n’était pas claire.
la radiographie panoramique lors de la première visite à notre hôpital n’a également montré aucun résultat anormal. En raison des résultats cliniques sans mobilité des dents adjacentes, paresthésie dans la lèvre inférieure gauche ou gencives enflées autour de la douille, le premier diagnostic était juste une guérison retardée de la plaie d’extraction comme douille sèche. Cependant, l’inflammation a progressé rapidement, nous l’avons donc diagnostiquée comme une ostéomyélite aiguë de la mandibule., Dans l’ostéomyélite aiguë, la compromission vasculaire causée par le processus infectieux se produit tôt au cours de la maladie, ce qui rend une guérison improbable à moins que la prise en charge médicale avec l’antibiotique approprié ne soit instituée dans les 3 premiers jours après l’apparition des symptômes . Un diagnostic précoce est la clé pour empêcher la maladie de progresser.
l’ostéomyélite aiguë de la mâchoire s’accompagne souvent de symptômes tels que fièvre, malaise, cellulite faciale, trismus et leucocytose importante., Dans notre cas, bien qu’il ait commencé comme une ostéomyélite aiguë, le WBC n’était pas remarquable et le niveau de CRP n’augmentait que légèrement (Figure 2), et il n’y avait ni écoulement de pus ni gonflement de la joue juste avant la fracture de la mandibule. L’ostéomyélite à progression rapide qui était très résistante aux traitements sans symptômes typiques comme ce cas est extrêmement rare . L’ostéomyélite sans symptômes typiques a retardé le diagnostic final et pourrait faire progresser l’inflammation., Des facteurs systémiques tels que le diabète sucré, l’agranulocytose, la leucémie, l’anémie sévère, la malnutrition ou l’abus d’alcool affectent la surveillance immunitaire et entraînent une altération de l’ostéomyélite . La classification Cierny-Mader de l’ostéomyélite osseuse longue est basée sur l’anatomie de l’infection osseuse et la physiologie de l’hôte . Cierny a décrit que non seulement la classification anatomique, mais aussi l’état de l’hôte, la vascularisation régionale, le milieu local et l’étendue de la nécrose influenceraient l’histoire naturelle de la maladie. Dans le cas présent, le patient présentait une cirrhose du foie., La cirrhose du foie est l’un des facteurs systémiques de la classification qui affectent la surveillance immunitaire et le métabolisme. Le score Child-Pugh de ce patient était de 8 points et la note était B, compromis fonctionnel significatif à la première chirurgie (Tableau 1). Child-Pugh grade peut être utilisé chez les patients atteints de cirrhose du foie pour évaluer la gravité de l’état clinique . Par conséquent, il a été considéré que l’immunité altérée introduisait de mauvaises réactions inflammatoires aiguës et que le compromis systémique jouait un rôle dans la progression asymptomatique et rapide de l’ostéomyélite.,
L’Identification des micro-organismes responsables peut être extrêmement difficile. Le simple prélèvement d’une zone suspectée n’est pas approprié. Le processus d’obtention de matériel approprié pour la culture est lourd de danger potentiel de contamination du site oral à proximité. Dans notre cas, des druses et des filaments actinomycotiques ont été détectés dans le séquestre du site de fracture, alors qu’ils ne l’étaient pas dans le spécimen mandibulaire réséqué. Il n’était pas clair si leur présence contribuait au développement de l’ostéomyélite ou s’ils représentaient une infection secondaire de l’OS nécrotique., Cependant, on ne pouvait pas refuser de contribuer au développement de l’ostéomyélite comme dans BRONJ . Marx a identifié les Actinomyces et d’autres organismes exigeants tels que Eikenella et Arachnia comme pathogènes dans certaines des formes les plus réfractaires de l’ostéomyélite des mâchoires . Ces organismes, selon toute vraisemblance, étaient des contaminants avec l’invasion originale de micro-organismes odontogènes, mais ils ne se sont établis qu’après que des traitements sous-optimaux n’aient pas réussi à éradiquer tous les agents pathogènes potentiels . Robinson et coll. décrit que dans l’ostéomyélite actinomycotique pédiatrique les manifestations cliniques sont souvent subtiles., L’implication D’Actinomyces peut être l’une des causes de la progression de l’ostéomyélite sans symptômes typiques dans notre cas.
dans cet article, nous rapportons le cas de la progression asymptomatique et rapide de l’ostéomyélite de la mandibule. Selon les facteurs prédisposants, l’ostéomyélite progresse rapidement sans symptômes typiques. La Correction des facteurs prédisposants sous-jacents, le diagnostic précoce et l’évaluation de la réponse thérapeutique d’une approche de traitement multimodalité au besoin offriraient la meilleure évolution de la maladie.,
conflit d’intérêts
Le présent document n’a pas été publié ni n’a été envisagé pour publication ailleurs. Tous les auteurs ont lu le document et ont approuvé cette présentation. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts. Divulgation ou soutien financier.