La carence en vitamine D pendant la grossesse et son impact sur le fœtus, le nouveau-né et dans l’enfance | Revista Paulista de Pediatria (édition anglaise)

Introduction

la carence en vitamine D (DMV) est identifiée comme un problème de santé publique dans de nombreux pays, et les femmes enceintes ont été identifiées comme un groupe à haut risque, parmi lesquels la prévalence de la DMV varie entre 20 et 40%.,1

bien qu’il soit reconnu que la supplémentation en vitamine D (ViD) est efficace pour prévenir la DMV, de nombreux enfants naissent avec cette déficience, ce qui soulève des questions quant à la façon dont Et pourquoi la DMV affecte la grossesse, le fœtus et la santé du nouveau-né.2

l’augmentation du nombre d’études sur ce sujet montre des résultats contradictoires sur l’association entre les niveaux de 25(OH)D pendant la grossesse et les effets néfastes sur la santé maternelle et fœtale, tant squelettique que non squelettique (maladies auto-immunes, maladies cardiovasculaires, diabète et certains types de cancer par « empreinte fœtale”).,3 Ainsi, il est conseillé de revoir la DMV chez les mères et leurs enfants afin que des stratégies puissent être mises en œuvre pour prévenir la DMV pendant la grossesse et l’allaitement, afin de prévenir son impact sur le fœtus, le nouveau-né et dans l’enfance, visant une possible réduction du développement futur des maladies chroniques à l’âge adulte.

méthode

La base de données PubMed a été utilisée pour la sélection des articles utilisés dans cette revue, et la période de recherche évaluée comprenait les 20 dernières années., Les termes de recherche suivants ont été utilisés: statut VitD seul et en combinaison avec les mots: grossesse, santé de la progéniture, résultats de l’enfant, programmation. Parmi les études identifiées, les rapports de cas et les études d’intervention sans randomisation ont été exclus. Des articles originaux, des articles de revue et des consensus présentant un niveau élevé de données probantes pour les décisions cliniques liées à la DMV concernant la santé des femmes enceintes et de leurs enfants ont été sélectionnés., De plus, nous avons sélectionné des articles qui ont évalué l’influence de La ViD dans les mécanismes épigénétiques de la programmation fœtale des maladies chroniques à l’âge adulte, en nous concentrant sur les derniers travaux. Les articles les plus pertinents en fonction des objectifs de cette revue ont donc été choisis.

physiologie et métabolisme de la vitamine D

il existe deux sources de ViD pour l’homme. Un régime exogène est fourni par le régime sous forme de vitamines D2 et D3., Dans la production endogène, le cholécalciférol (D3), la principale source de ViD, est synthétisé dans la peau par l’action du rayonnement ultraviolet B (UVB) par la photolyse du 7-déhydrocholestérol et transformé en vitamine D3. Une exposition suffisante au soleil ou au rayonnement UVB est jusqu’à 18IU/cm2 en 3 heures. Ce processus se déroule en deux phases: la première se produit dans les couches profondes du derme et consiste en la photo-conversion du 7-déhydrocholestérol en pré-vitamine D ou pré-calciférol (Fig. 1).,4

dans la deuxième phase, il y a une isomérisation chimique en fonction de la température corporelle, et la pré-vitamine D se transforme lentement et progressivement en vitamine D3, qui a une forte affinité pour la protéine porteuse ViD (DBP), et la pré-vitamine D, avec une affinité de liaison plus faible, reste dans la peau.4 en atteignant le réseau capillaire de la peau, La ViD est transportée vers le foie et se lie au DBP, où elle commence sa transformation métabolique.4

Les deux types de ViD subissent un traitement complexe pour être métaboliquement actifs.,5 initialement, la pré-hormone est hydroxylée dans le foie en position carbone 25 par l’action de la vitamine D-25-hydroxylase 1α (1-OHase), qui constitue un système enzymatique dépendant du cytochrome P-450 (CYP27B) présent dans les microsomes hépatiques et les mitochondries, et est à l’origine de la 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D), la forme circulante4 sa concentration sanguine moyenne est de 20-50ng/mL (50-125nmol / L) et sa durée de vie moyenne est d’environ 3-4 semaines.,4 on estime que sa piscine circulante est en équilibre dynamique avec des réserves de 25 (OH) D (muscle et tissu adipeux), ce qui fait des taux sanguins un indicateur fiable de l’état des réserves de ViD dans le corps.4 dans des circonstances normales, le pourcentage de conversion en 25(OH)D est faible, avec une distribution de près de 50% dans les compartiments adipeux et musculaires. Lorsqu’il y a un excès de ViD, la majeure partie est stockée dans les dépôts graisseux.,4

comme le 25(OH)D a une faible activité biologique, il est transporté vers le rein où il subit la deuxième hydroxylation, puis les formes actives sont obtenues: calcitriol (1α-dihydroxyvitamine D) (1,25(OH)2D) et 24,25-dihydroxyvitamine D (24,25(OH)2D), par l’action respective des enzymes 1-OHase et vitamine mitochondries des cellules du tubule alambiqué proximal.,5

DBP et 25(OH)D sont filtrés par le glomérule et absorbés dans le tubule proximal par des récepteurs de lipoprotéines de basse densité, qui régulent l’absorption du complexe 25(OH)d-DBP dans les cellules tubulaires et l’hydroxylation subséquente en 1,25(OH)2D.4

La 1-OHase se trouve également dans d’autres tissus qui expriment les récepteurs 1.25(oh)2D avec fonction autocrine ou paracrine locale.6

Plusieurs facteurs régulent les niveaux de 1.,25 (OH) 2D: 1-OHase, dont l’hydroxylation est activée par la Parathormone (PTH), et la calcitonine, qui est inhibée par les taux sériques de calcium, de phosphore et de 1,25(OH) 2D lui-même, et dont la durée de vie moyenne est de 15 jours.6

Les taux sanguins de phosphore ont une action directe, sans l’intervention de la PTH, et l’hypophosphatémie augmente la production de 1,25(OH)2D.,outre l’action principale de La ViD dans le maintien des niveaux physiologiques de calcium et de phosphore capables de permettre le métabolisme, la transmission neuromusculaire et la minéralisation osseuse, la présence de récepteurs ViD dans l’os, la moelle osseuse, le cartilage, le follicule pileux, le tissu adipeux, la glande surrénale, le cerveau, l’estomac, l’intestin grêle, le tubule rénal distal, le côlon, le pancréas (cellules B), le foie, le poumon, le muscle, les lymphocytes B et T activés, les cellules cardiaques, les cellules musculaires lisses vasculaires, les gonades, la prostate, la rétine, le thymus et les glandes thyroïdiennes a été décrite, qui renforcent ces fonctions diverses et importantes de La ViD (Fig., 2).5Figure 3 résume les mécanismes impliqués dans le contrôle des taux sériques de calcium et de phosphore.7

facteurs de risque de carence en ViD

la principale source de ViD pour les enfants et les adultes est l’exposition au soleil, de sorte que la principale cause de la DMV est la diminution de sa production endogène. Tout facteur qui affecte la transmission du rayonnement UVB ou interfère avec sa pénétration cutanée déterminera la réduction de 25(OH)D.,e la même quantité de ViD que les personnes ayant une peau claire

la deuxième cause est la consommation réduite de vid, car peu d’aliments en contiennent de grandes quantités (poisson bleu, jaunes d’œufs)., L’apport en vitamine peut être augmenté avec des produits enrichis tels que les produits laitiers, bien que la quantité de ViD qu’ils fournissent puisse être insuffisante pour un état adéquat de ViD.8

L’obésité peut également être associée à la DMV, car étant une vitamine liposoluble, La ViD est séquestrée par la graisse corporelle. Un autre facteur est la malabsorption des graisses, car elle se produit avec l’utilisation d’agents chélatants des acides biliaires (cholestyramine), dans la fibrose kystique, la maladie cœliaque et la maladie de Crohn, entre autres.,8 en outre, les anticonvulsivants, les glucocorticoïdes et les médicaments utilisés dans le traitement du VIH peuvent entraîner une DMV en augmentant l’expression hépatique du cytochrome P-450 et le catabolisme de 25(OH)D. En cas d’insuffisance hépatique sévère, de maladie granulomateuse chronique, de certains lymphomes et d’hypoparathyroïdie primaire, les patients ont un métabolisme accru de 25(OH)D en 1,25 (OH)2D, et donc un risque élevé de DMV.8

carence en vitamine D pendant la grossesse et la programmation fœtale

pendant la vie fœtale, les tissus et les organes du corps traversent des périodes de développement critiques qui coïncident avec des périodes de division cellulaire rapide.,9 la programmation fœtale est un processus par lequel un stimulus ou une insulte, pendant une certaine période de développement, aurait des effets tout au long de la vie.10 ce terme est utilisé pour décrire les mécanismes qui déterminent l’adaptation fœtale aux changements qui accompagnent l’interaction gène-environnement au cours de périodes spécifiques du développement fœtal.9

Il a été démontré que les expositions nutritionnelles et environnementales au cours de ces périodes sensibles de la vie peuvent influencer la croissance fœtale et le développement des fonctions physiologiques des organes et des systèmes., Des changements permanents dans de nombreux processus physiologiques de cette programmation peuvent modifier les modèles d’expression des gènes, avec une influence conséquente sur les phénotypes et les fonctions (mécanismes épigénétiques).11

ainsi, plus ces changements se rapprochent de la fécondation, plus le potentiel de changements épigénétiques et leur correspondance chez les nouveau-nés se produisent en réponse aux changements environnementaux. Ces changements dans le placenta / embryon / fœtus fournissent une explication plausible pour le concept d’origine fœtale des maladies adultes.,12

il est actuellement reconnu que la nutrition au début de la vie et d’autres facteurs environnementaux jouent un rôle clé dans la pathogenèse et la prédisposition aux maladies, qui semblent se propager aux générations suivantes. Les modifications épigénétiques établissent un lien avec l’état nutritionnel pendant les périodes critiques de développement et provoquent des changements dans l’expression des gènes qui peuvent conduire au développement de phénotypes de maladie.13

des données récentes indiquent que les nutriments peuvent modifier la programmation immunitaire et métabolique pendant les périodes sensibles du développement fœtal et postnatal., Ainsi, les régimes alimentaires modernes pourraient augmenter le risque de dérégulation immunitaire et métabolique associée à l’augmentation d’un large éventail de maladies non transmissibles.11 parmi ces nutriments, le ViD est souligné, et ses effets sur la programmation fœtale et la régulation des gènes pourraient expliquer pourquoi il a été associé à de nombreux avantages pour la santé tout au long de la vie.,8,14,15

Il semble y avoir une fenêtre de développement précoce dans la vie qui peut façonner la nature de la réponse immunitaire à l’âge adulte, et donc les facteurs précoces de la vie qui prédisposent les individus à la maladie pulmonaire chronique ne se limiteraient pas à la période postnatale, car les preuves indiquent qu’il existe des effets intra-utérins tels que le tabagisme maternel, le régime alimentaire et le ViD qui influencent le développement du poumon et le développement subséquent de l’asthme et de la maladie pulmonaire obstructive chronique.,16,17

comme une grande partie de la reprogrammation qui se produit pendant l’enfance peut passer inaperçue jusqu’à l’âge adulte, une meilleure compréhension de l’interaction entre la génétique et l’épigénétique dans les périodes critiques du développement améliorerait notre capacité à déterminer la susceptibilité individuelle à un large éventail de maladies.,13 bien que ces changements épigénétiques semblent potentiellement réversibles, on en sait peu sur le taux et l’ampleur des améliorations en réponse à des changements environnementaux positifs, y compris la nutrition, et dans quelle mesure ils dépendent de la durée d’exposition à un environnement maternel déficient.18

ainsi, on peut observer que, malgré toute cette nouvelle gamme d’informations, la nutrition maternelle a reçu peu d’attention dans le contexte de la mise en œuvre d’objectifs de prévention efficaces (OMD, objectifs du Millénaire pour le développement)., Cela pourrait être attribué à l’absence d’un solide et solide fondation pour justifier les énormes efforts nécessaires pour améliorer l’état nutritionnel des femmes en âge de procréer.19 élucider le véritable rôle de l’épigénétique nutritionnelle13,14 dans la programmation fœtale des femmes enceintes, en particulier celles atteintes de DMV, permettrait d’utiliser des mesures de prévention efficaces pour améliorer la santé maternelle et fœtale et prévenir le développement de futures maladies chroniques.,

métabolisme de la vitamine D et du calcium pendant la grossesse

pendant la grossesse et l’allaitement, des changements importants dans le métabolisme du calcium et de La ViD se produisent pour répondre aux besoins requis pour la minéralisation osseuse fœtale. Au cours du premier trimestre, le fœtus accumule 2 à 3 mg/jour de calcium dans le squelette, ce qui double au cours du dernier trimestre.1

le corps de la femme enceinte s’adapte aux besoins du fœtus et augmente l’absorption du calcium en début de grossesse, atteignant un pic au cours du dernier trimestre.1 le transfert est contrebalancé par une absorption intestinale accrue et une diminution de l’excrétion urinaire de calcium.,

Les taux plasmatiques de 1,25(OH)2D augmentent en début de grossesse, atteignant un pic au troisième trimestre et revenant à la normale pendant l’allaitement. Le stimulus pour une synthèse accrue de 1,25 (OH) 2D n’est pas clair, étant donné que les niveaux de PTH ne changent pas pendant la grossesse.1

un puissant stimulus au transfert placentaire du calcium et à la synthèse placentaire de La ViD est le peptide lié à la PTH (PTHrP), produit dans les tissus fœtaux parathyroïdiens et placentaires, ce qui augmente la synthèse de La ViD.,1 Le PTHrP peut atteindre la circulation maternelle et il agit à travers le récepteur PTH/PTHrP dans les reins et les os, étant un médiateur dans l’augmentation de 1,25(OH)2D et aidant à la régulation des niveaux de calcium et de PTH pendant la grossesse.1

d’autres signaux impliqués dans le processus de régulation comprennent la prolactine et l’hormone lactogène placentaire, qui augmentent l’absorption intestinale du calcium, réduisent l’excrétion urinaire de calcium et stimulent la production de PTHrP et de 1,25(OH)2D., De plus, l’augmentation des taux sanguins maternels de calcitonine et d’ostéoprotégérine protège le squelette de la mère contre une résorption excessive du calcium.1

de plus, pendant la lactation, il existe une carence relative en œstrogènes, causée par des niveaux élevés de prolactine, qui détermine la résorption osseuse et la suppression des niveaux de PTH. Les niveaux de PTHrP sont élevés et agissent comme un substitut à la PTH, tout en maintenant l’absorption urinaire du calcium et la résorption osseuse.,1

Implications de la carence en vitamine D pendant la grossesse

des études récentes soulignent l’importance des rôles non classiques de La ViD pendant la grossesse et dans le placenta et corrélent la DMV pendant la grossesse avec la prééclampsie, la résistance à l’insuline, le diabète gestationnel, la vaginose bactérienne et une fréquence accrue d’accouchement par césarienne.20

la supplémentation en ViD réduit le risque de prééclampsie. Des études chez des femmes atteintes de prééclampsie ont montré une faible excrétion urinaire de calcium, de faibles niveaux de calcium ionisé, des niveaux élevés de PTH et de faibles niveaux de 1,25(OH)2D.,21 une association entre la DMV maternelle (22 ainsi que le fait que la DMV est un facteur de risque indépendant de vaginose bactérienne pendant la grossesse23 ont également été documentées. Une étude randomisée et contrôlée récente a montré qu’une supplémentation de 4 000 UI/J pendant la grossesse était associée à une réduction du risque de morbidités combinées, telles que les infections maternelles, la césarienne et l’accouchement prématuré.,21-24

Une étude prospective a montré que l’accouchement par césarienne est quatre fois plus fréquent chez les femmes atteintes de DMV (25

Implications de la carence en vitamine D dans la lactation et l’enfance

des niveaux adéquats de ViD sont également importants pour la santé du fœtus et du nouveau-né, et une mauvaise minéralisation du squelette in utero due à la DMV peut se manifester chez le nouveau-né sous forme de rachitisme congénital, d’ostéopénie ou de craniotabes.1

la DMV maternelle est l’un des principaux facteurs de risque de DMV dans l’enfance, car au cours des 6 à 8 premières semaines de vie, les nouveau-nés dépendent de La ViD transférée à travers le placenta dans l’utérus., Cette association est linéaire, 26 et les niveaux de 25 (OH) D du nouveau-né correspondent à 60-89% des valeurs maternelles .2

ces niveaux diminuent à la 8e semaine et, par conséquent, les nourrissons exclusivement allaités ont un risque accru de DMV, car le lait maternel a une faible concentration de ViD (environ 20-60iu/L; 1,5-3% du taux maternel). Cette concentration n’est pas suffisante pour maintenir des niveaux optimaux de ViD, en particulier lorsque l’exposition au soleil est limitée27,et peut induire des convulsions causées par une hypocalcémie et une cardiomyopathie dilatée.,1

des études observationnelles ont montré que de faibles niveaux de ViD pendant la grossesse et de DMV dans l’enfance sont liés à l’augmentation d’autres manifestations non squelettiques2,telles qu’une incidence plus élevée d’infections aiguës des voies respiratoires inférieures et une respiration sifflante récurrente au cours des cinq premières années de vie.28

des résultats contradictoires sont observés en relation avec le risque accru de maladies allergiques telles que l’asthme, l’eczéma et la rhinite en présence de DMV.29 cependant, une étude de cohorte a montré une augmentation de l’asthme et de l’eczéma chez les enfants dont les mères présentaient des taux sériques élevés de 25(OH)D pendant la grossesse.,30

Les écoliers japonais qui ont reçu une supplémentation en ViD (1 200 UI / J) ont eu une réduction de 42% de l’incidence de la grippe de type A.1 Une étude de cohorte a montré qu’une supplémentation de 2 000 UI/J de ViD au cours de la première année de vie était associée à une réduction de l’incidence du diabète de type I au cours d’un suivi de 30 ans.31

ces résultats montrent l’importance de maintenir des niveaux adéquats de ViD dans la vie fœtale et au début de la vie et de l’enfance.

carence en vitamine D, insuffisance et suffisance

le point de coupure pour définir le statut ViD basé sur les valeurs de 25(OH)D est discutable., Il existe actuellement deux critères:

• *

  Le Comité de L’Institute of Medicine (IOM, États-Unis)32 considère les valeurs inférieures à 20ng/mL (50nmol/L) comme des indicateurs de la DMV, 10ng/mL (25nmol/L) étant considéré comme une DMV sévère, et 10-19ng/mL (25-49nmol/L) étant considéré comme une insuffisance ViD. Niveaux de ViD

• •

  L’Endocrine Society (USA) propose la DMV en présence de niveaux de ViD inférieurs à 20ng/mL et d’insuffisance de ViD entre 20-30ng/mL (50-75nmol / l).33 dans la pratique clinique, un patient aurait des niveaux suffisants lorsque la concentration de 25(OH)D était supérieure à 30ng/mL., Plusieurs auteurs soutiennent ce seuil de concentration pour la santé musculo-squelettique et le métabolisme minéral (prévention du rachitisme et de l’ostéomalacie, niveaux élevés de PTH, fractures ostéoporotiques et chutes chez les personnes âgées)34

Les principales différences entre L’IOM32 et la société Endocrinienne33 sont les paramètres de santé globale., L’OIM fait des recommandations pour assurer la santé squelettique et suggère qu’il existe un manque de preuves à l’appui des recommandations concernant les avantages potentiels non squelettiques de La ViD, étant donné que les personnes ayant des niveaux inférieurs à 20ng/mL ne sont pas déficientes, car 97% des personnes ayant ces niveaux ont une santé osseuse adéquate.,32

la société endocrinienne 33 considère que les taux sériques supérieurs à 30ng/mL apportent de plus grands avantages à la santé en général, par rapport à un niveau de 20ng/mL, et que la santé squelettique n’est pas garantie avec des niveaux inférieurs à 30ng/mL; ces données sont étayées par trois observations supposées:

• •

  l’augmentation de la PTH atteint> il y a une diminution du risque de fractures chez les personnes avec des niveaux ≥30ng/ml;

• •

  l’absorption du calcium est maximale pour des niveaux sériques de 30ng/ml.,

méthode de détection

Les taux sériques de 25(OH)D sont les meilleurs indicateurs de L’état de La ViD; cependant, des problèmes méthodologiques limitent les comparaisons entre les études, ainsi que l’adoption de seuils pour définir l’hypovitaminose D. 4

compte tenu de la méthode utilisée, il est important de se demander:

• 1)

  la méthode quantifie-t-elle le niveau réel de La ViD? et

• 2)

  ces résultats reproductibles et comparables entre les laboratoires?,4

La chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC-MS / MS) a été recommandée comme méthode préférée par L’Enquête nationale sur l’alimentation et la Nutrition.34 en général, toutes les méthodes disponibles sont valides pour détecter la DMV sévère. En ce qui concerne la déficience modérée, il existe un risque d’erreur, qui peut être réduit en tenant compte des valeurs de référence de chaque laboratoire; cependant, pour les études de recherche, les méthodes utilisées devraient être normalisées.,6

recommandations

Si la principale source de ViD provient de l’exposition au soleil, il est difficile d’établir des exigences généralisées pour la prise, notamment en raison des nombreuses variables associées à sa carence.6

le tableau 1 montre les différentes doses quotidiennes recommandées de ViD. Bien que l’OIM recommande un apport quotidien de 200 UI de ViD, cela était insuffisant pour maintenir des concentrations de 25(OH)D au-dessus de 50 nm/L.,35 d’autre part, tout en reconnaissant que l’exclusion de l’exposition habituelle au soleil constitue un risque pour la DMV, on ignore quel niveau d’exposition est sûr et suffisant pour maintenir des niveaux adéquats de ViD.35La Table 2 montre les différents contenus des aliments enrichis en ViD et non enrichis en ViD disponibles à la consommation aux États-Unis. Au Brésil, ces données sont rares et ne reflètent le plus souvent pas le contenu de tous les aliments transformés disponibles.