cas Source
La Transmission de M. tuberculosis est un exemple classique d’infection aéroportée.31 dans presque tous les cas, l’infection tuberculeuse est acquise par inhalation d’un ou de plusieurs bacilles tuberculeux contenus dans une particule aéroportée suffisamment petite (1 à 5 µm) pour atteindre une Alvéole. Pour qu’une personne atteinte de tuberculose soit infectieuse, les organismes doivent avoir accès à l’air ambiant et être aérosolisés. En gros, cela signifie que seuls les patients atteints de tuberculose pulmonaire peuvent être considérés comme infectieux., Cependant, les particules respirables contenant M. tuberculosis peuvent rarement être générées à partir d’autres sources (par exemple, l’irrigation d’un abcès tuberculeux).32 Une fois les sécrétions respiratoires aérosolisées expulsées du nez ou de la bouche, leur teneur en eau s’évapore rapidement, ne laissant qu’un petit résidu de matière solide—le noyau des gouttelettes—qui peut comprendre des bacilles tuberculeux et qui peut rester en suspension dans l’air pendant plusieurs heures.,33 Un seul bacille dans un minuscule noyau de gouttelettes est plus dangereux que plusieurs bacilles dans des particules aéroportées plus grosses, qui, lorsqu’elles sont inhalées, se déposent dans les voies respiratoires plutôt que dans les alvéoles et sont ensuite rapidement éliminées par clairance mucociliaire ou tuées.
la toux est le mécanisme le plus efficace pour générer des aérosols qui créent des noyaux de gouttelettes, mais ce n’est pas le seul mécanisme., Les manœuvres expiratoires forcées autres que la toux—comme éternuer, crier, chanter et parler fort—impliquent toutes, dans une plus ou moins grande mesure, l’accélération soudaine de l’air nécessaire pour perturber une surface liquide ou des brins muqueux, ce qui aérosolise les particules. Les sécrétions fines et aqueuses sont plus facilement fragmentées en petites gouttelettes respirables que le mucus plus visqueux. En général, plus le volume de sécrétions respiratoires, plus le nombre de potentiellement gouttelettes infectieuses., Riley et ses collaborateurs34 ont démontré une variabilité marquée du potentiel infectieux des patients tuberculeux qui, en partie, pourrait être liée à la gravité de la toux. Un patient atteint de tuberculose exceptionnellement infectieuse présentait non seulement une tuberculose pulmonaire sévère, mais aussi une laryngite tuberculeuse. Il a été calculé que ce patient était aussi contagieux qu’un enfant atteint de rougeole l’est pour d’autres enfants sensibles. Des études similaires menées par Escombe et ses collaborateurs35,qui décrivaient l’infectiosité des patients infectés par le VIH atteints de tuberculose, ont révélé que l’infectiosité était très hétérogène., Sur 97 patients (118 admissions) hospitalisés dans un service VIH-tuberculose, 10 ont causé 90% des infections chez les cobayes exposés à l’air épuisé du service. Sur les 10 patients infectieux, 6 avaient une tuberculose MR insuffisamment traitée; en plus d’avoir une tuberculose MR, le fait d’avoir un frottis d’expectoration positif et d’avoir reçu un traitement sous-optimal ont tous deux contribué au degré d’infectiosité. De même, dans une étude sur les contacts familiaux de patients tuberculeux, la probabilité de transmission était plus faible si le cas source était infecté par le VIH et avait un nombre de lymphocytes T CD4 inférieur à 250/µL.,36 dans cette étude, l’effet du VIH et de l’immunodéficience était plus important que ce qui pouvait être expliqué par des différences dans le statut de frottis, un traitement retardé ou la présence de lésions cavitaires. Même lorsque la charge bacillaire est prise en compte, il existe une variabilité inexpliquée importante de l’infectiosité. Jones-Lopez et ses collaborateurs37 ont utilisé un appareil d’échantillonnage de l’air pour capturer M. tuberculosis dans l’air expiré (toux) et ont montré que l’infectiosité était associée à la présence d’organismes cultivables dans l’air échantillonné., La découverte d’organismes dans l’air expiré était très variable d’un patient à l’autre et ne correspondait pas aux résultats du frottis d’expectoration.
des manœuvres simples, telles que couvrir la bouche pendant la toux, peuvent réduire la formation de noyaux de gouttelettes en déviant les gouttelettes du flux d’air. De même, un masque porté par le patient est efficace car les particules sont piégées alors qu’elles sont encore grosses, avant que la teneur en eau ne s’évapore., Les masques (respirateurs à particules jetables) portés par les personnes exposées à une source infectieuse sont moins efficaces que les masques portés par les patients, car la plupart des noyaux de gouttelettes aéroportées sont beaucoup plus petits que leurs gouttelettes parentales. Cependant, les masques correctement construits et bien ajustés sont très efficaces pour éliminer les particules respirables de 1 à 5 µm38 (voir également le Chapitre 11).
un deuxième facteur du cas source à prendre en compte pour déterminer l’infectiosité est le nombre d’organismes contenus dans les poumons., Cela peut être déduit de l’étendue et de la morphologie de la maladie, telles que déterminées par la radiographie thoracique et plus directement estimées par l’examen microscopique des expectorations. Canetti a démontré que la population bacillaire des lésions tuberculeuses varie considérablement, en fonction de la morphologie de la lésion.39 le nombre de bacilles dans les lésions nodulaires solides varie de 102 à 104 organismes, alors que dans les lésions cavitaires, les populations sont de l’ordre de 107 à 109 bacilles., Loudon et Spohn40,entre autres, ont démontré que la prévalence des réacteurs tuberculiniques chez les jeunes contacts de patients atteints de tuberculose nouvellement découverte augmentait à mesure que l’étendue radiographique de l’implication augmentait. Ainsi, dans la lutte antituberculeuse, les contacts des personnes atteintes d’une tuberculose plus étendue devraient bénéficier d’une priorité plus élevée pour l’évaluation que les contacts des personnes atteintes d’une maladie moins grave.
le moyen le plus direct d’estimer la population bacillaire est l’examen microscopique des frottis d’expectorations correctement colorés., Une population bacillaire viable moyenne de 5000 à 10 000 organismes par millilitre d’expectorations est nécessaire pour que les organismes soient vus dans un frottis d’expectoration coloré rapidement à l’acide.41 Les contacts des patients qui ont des organismes présents dans les frottis d’expectoration ont une prévalence d’infection beaucoup plus élevée que les contacts des patients avec des frottis négatifs et des cultures positives ou négatives.42 cependant, les contacts des patients présentant un frottis négatif peuvent encore contracter une infection tuberculeuse et développer une tuberculose., On a estimé que la Transmission de patients à frottis négatif était la cause d’environ 17% des cas nouvellement diagnostiqués à San Francisco.43
un troisième facteur important dans la détermination de l’infectiosité d’un cas source est l’utilisation de la chimiothérapie. Dans des études conçues pour identifier et quantifier les facteurs influençant la transmissibilité de M. tuberculosis, Sultan et associés44 et Riley et coworkers34 ont noté que les patients qui avaient des frottis d’expectoration positifs mais qui recevaient des médicaments antituberculeux étaient beaucoup moins infectieux pour les cobayes que les patients non traités., Selon leurs calculs, l’infectiosité relative des patients non traités par rapport aux patients traités était de 50 : 1. Escombe et ses collègues, 35 Comme déjà noté, sont arrivés à une conclusion similaire. Conformément à ces observations expérimentales, un ensemble important de données cliniques ont été accumulées qui indiquent que, une fois le traitement auquel les organismes sont sensibles commencé, la transmission de M. tuberculosis diminue rapidement., La quantification de l’infectiosité des aérosols générés par la toux a montré le même résultat-que le principal facteur associé aux aérosols positifs à la culture persistante était le manque de traitement efficace au cours de la semaine précédente.37 le mécanisme le plus important par lequel la chimiothérapie réduit l’infectiosité est l’effet direct du médicament sur la population bacillaire dans les poumons. Hobby et associés41 ont constaté que, après une moyenne de 15.,6 jours de chimiothérapie multidrogue, il y avait une réduction du nombre de bacilles tuberculeux par millilitre d’expectorations d’au moins 2 logs, d’environ 106 à environ 104, soit une diminution de 99%. Ces données sont similaires à celles rapportées par Jindani et ses collègues, qui ont démontré une réduction du nombre de colonies de près de 2 logs par millilitre d’expectorations au cours des 2 premiers jours de traitement et une réduction supplémentaire de 1 logs au cours des 12 jours suivants.45 ainsi, au cours des 2 premières semaines de traitement, il y a eu une diminution d’environ 107 à 104 organismes par millilitre d’expectorations, soit une réduction de 99,9%., Cependant, même avec cette réduction profonde de la population bacillaire, le nombre restant d’organismes (10 000 par millilitre d’expectorations) serait encore suffisant pour produire un frottis d’expectoration acide-rapide positif. En plus de réduire le nombre de bacilles viables, la chimiothérapie diminue également rapidement la toux. Loudon et Spohn40 ont noté que la toux était réduite de 40% après 1 semaine de traitement et de 65% après 2 semaines. La somme de ces effets est que, une fois qu’un patient atteint de tuberculose est placé sous traitement efficace, la transmission des bacilles tuberculeux cesse d’être préoccupante., Le déclin de l’infectiosité est principalement causé par la réduction rapide de la population bacillaire dans les poumons à la suite de la chimiothérapie antituberculeuse, en particulier l’isoniazide. Il ne faut probablement pas s’attendre à ce que les régimes médicamenteux qui n’incluent pas l’isoniazide rendent le patient non infectieux aussi rapidement que ceux qui contiennent de l’isoniazide. De même, la réduction rapide de l’infectiosité ne peut être supposée chez les patients hébergeant des organismes résistants à l’isoniazide.
différentes souches ont une infectiosité différente. Par exemple, les souches de M., la tuberculose résistante à l’isoniazide peut être moins pathogène que les organismes pleinement sensibles.46,47 des études épidémiologiques moléculaires suggèrent que la mutation conférant la résistance pourrait avoir un rôle dans la pathogénicité de M. tuberculosis, en particulier les mutations associées à la résistance aux isoniazides.48 isolats porteurs de la mutation la plus courante, katG s315t et le promoteur inhA 15c-t, ont pu provoquer des cas secondaires de tuberculose (définis comme un regroupement génotypique de souches dans une population). En revanche, les mutations dans katG autres que la mutation s315t commune n’ont pas provoqué de cas secondaires., Bien que plus d’informations soient nécessaires pour confirmer cette association, cette découverte pourrait expliquer les différents résultats concernant la pathogénicité de certaines souches résistantes aux médicaments. Il est également clair que la moindre pathogénicité peut facilement être compensée par une période prolongée d’infectiosité, comme on pourrait s’y attendre avec un traitement inefficace, comme suggéré par Escombe et association35,ou avec l’exposition d’un hôte immunodéprimé., Des épidémies de tuberculose causées par des souches de bacilles tuberculeux MDR et XDR ont eu lieu dans des hôpitaux ou des établissements correctionnels et concernent de manière disproportionnée des personnes infectées par le HIVE49,bien que des personnes immunocompétentes aient également été impliquées.
Les implications opérationnelles de ces hypothèses concernant l’infectiosité devraient être modifiées en fonction des conditions de vie et de travail du patient., Les principes généraux de la lutte contre l’infection impliquent une évaluation de la vulnérabilité à l’infection tuberculeuse des personnes qui seront potentiellement exposées et des conséquences si celles qui sont exposées sont infectées.