Identification précoce et traitement de la septicémie

Introduction

la septicémie est l’une des principales causes de décès chez les patients hospitalisés dans le monde et la septicémie sévère cause environ 37 000 décès au Royaume-Uni chaque année (Daniels, 2011). C’est plus que le cancer du sein et de l’intestin combinés, mais la conscience de la condition reste limitée., Malgré diverses campagnes et la disponibilité de bonnes preuves pour le traitement, le taux de mortalité associé à la septicémie reste élevé, principalement en raison d’une mauvaise identification et de retards dans les interventions.

définie comme « une condition potentiellement mortelle qui survient lorsque la réponse du corps à l’infection blesse ses propres tissus et organes” (Czura, 2011), la septicémie peut se présenter chez n’importe quel patient et dans n’importe quel cadre clinique. En tant que tel, toutes les infirmières doivent être conscientes de son développement, de la façon dont il peut être identifié et des soins dont les patients ont besoin pour survivre., Cet article traite des changements physiopathologiques causés par la septicémie, de leur présence chez les patients et de la meilleure façon de gérer la septicémie pour prévenir le décès ou l’invalidité à long terme.

Chege et Cronin (2007) ont décrit les premières preuves de traitement de la septicémie comme existant aussi loin que les premiers empereurs chinois. Cependant, ce n’est qu’en 1991 que les définitions de la septicémie ont été convenues et publiées plus tard (encadré 1) (Bone et coll., 1992). Ceux-ci sous-tendent des recherches plus récentes et des conseils de groupes de campagne de premier plan tels que Surviving Sepsis Campaign (SSC) et Global Sepsis Alliance., SSC – un partenariat de sociétés internationales de soins intensifs, de soins médicaux et de soins d’urgence-vise à sensibiliser et à fournir des conseils basés sur les meilleures données probantes disponibles. Au Royaume-Uni, les directives de SSC sont modifiées pour améliorer à la fois l’identification des patients à risque de développer une septicémie sévère et l’administration d’un traitement précoce.

qu’est-ce que la septicémie?,

bien que la septicémie soit principalement causée par une infection bactérienne, elle peut être causée par une source virale, fongique ou même parasitaire (Fig 1). Comme l’infection affecte la réponse inflammatoire normale du corps, des changements physiologiques peuvent être observés pour faciliter le diagnostic.

le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est un ensemble de signes indiquant que le corps réagit à une gamme de blessures ou de maladies (Encadré 2), et n’est pas spécifique à l’infection., Le corps peut réagir en augmentant la fréquence cardiaque ou respiratoire pour augmenter la quantité d’oxygène – en modifiant la température corporelle ou en augmentant la production de globules blancs – pour vaincre l’infection. Une augmentation de la glycémie et une nouvelle confusion ou un état mental altéré peuvent être des signes précoces de stress métabolique ou d’hypoxie (Survive Sepsis Organisation, 2009). Bien que ces réponses puissent avoir une gamme de causes, lorsqu’elles sont combinées avec une infection, elles pourraient indiquer une septicémie. La condition est définie par la présence de deux ou plusieurs signes SIRS où l’infection est suspectée ou confirmée (Woodrow, 2012).,

la septicémie provoque un dysfonctionnement complexe des voies inflammatoires et de la coagulopathie du corps, entraînant une vasodilatation, une fuite des vaisseaux et une augmentation des demandes métaboliques. Cet effet augmente la demande en oxygène qui, associée à des pertes intravasculaires, provoque une hypoperfusion et une ischémie au niveau cellulaire (Porth, 2005). À ce stade, il y aura des signes de septicémie sévère et des signes de dysfonctionnement des organes loin de la source principale d’infection (encadré 3).

chez un patient présentant une septicémie due à une infection des voies urinaires, des modifications de la fonction rénale peuvent être attendues, mais pas de coagulation sanguine anormale ou de taux de lactate., Une pression artérielle basse et une déshydratation sont fréquemment observées chez les patients atteints de septicémie, mais répondent généralement au remplacement du liquide. Les Patients atteints de septicémie sévère qui ne répondent pas à ce traitement sont en état de choc septique. Si elle n’est pas prise en charge activement, cela entraîne une hypotension réfractaire, une ischémie tissulaire, un collapsus circulatoire et une défaillance multi-organes.

Les Patients présentant le plus grand risque de septicémie présentent souvent de multiples comorbidités, de sorte que le traitement doit être soigneusement envisagé., Par exemple, les patients atteints d’une maladie respiratoire chronique présentant une infection thoracique peuvent présenter des signes vitaux anormaux en raison de leur état à long terme ou parce qu’ils ont développé une septicémie et peuvent ne pas tolérer l’oxygène à haut débit dans le cadre du protocole de traitement de la septicémie.

Identification de la septicémie

L’identification précoce de la septicémie est essentielle à la survie, mais reste le plus grand défi auquel doit faire face une gestion efficace de la septicémie (Slade et al., 2003). En effectuant des observations cliniques de routine, les infirmières jouent un rôle essentiel dans l’identification de la septicémie., Tout patient présentant au moins deux SRR et une source infectieuse présumée est considéré comme atteint de septicémie et doit faire l’objet d’un dépistage plus approfondi pour détecter les signes de dysfonctionnement des organes (septicémie sévère) et le risque de mortalité.

des outils de dépistage simples sont largement utilisés pour identifier les patients atteints de septicémie (Fig 2). Certaines organisations ont mis en œuvre avec succès Le dépistage systématique de toutes les admissions; d’autres dépistent dans le service des urgences. Il est important de se rappeler que SIRS n’est pas toujours causé par une infection et peut être présent pour diverses raisons médicales., Une bonne évaluation clinique, la prise d’antécédents et l’investigation assureront un diagnostic précis et aideront à estimer la gravité de la maladie.

Certaines populations sont plus à risque de septicémie et doivent être mieux évalués et surveillés de détérioration. Les jeunes enfants, les personnes âgées fragiles ou les personnes souffrant de comorbidités multiples peuvent ne pas avoir la même capacité à combattre l’infection que la population générale. Ceux qui ont des dispositifs invasifs à long terme, tels que des cathéters urinaires ou des canules, sont également à risque., La chimiothérapie et d’autres traitements anticancéreux augmentent le risque de septicémie neutropénique et doivent donc être pris en compte chez tous les patients qui ne se sentent pas bien après ces traitements (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). Les scores nationaux d’alerte précoce (Collège Royal des médecins, 2012) et les protocoles d’escalade robustes aident à identifier et à gérer la détérioration. Les infirmières doivent comprendre quelles ressources sont disponibles dans leur organisation pour aider à identifier les patients dont la santé se détériore.,

gestion de la septicémie

la majorité des données de recherche sur la septicémie se limitent à la septicémie grave et au choc septique – il y en a peu sur la septicémie non compliquée. Les Patients atteints de septicémie ont besoin d’une intervention immédiate pour déterminer la gravité et prévenir la détérioration de la septicémie sévère.

l’utilisation de paquets de soins est recommandée par le SSC et d’autres forums internationaux sur la septicémie. Les ensembles de soins regroupent un petit nombre d’interventions qui, lorsqu’elles sont entreprises ensemble et de manière fiable, améliorent les résultats pour les patients (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., Les directives SSC présentent deux paquets pour la septicémie grave et le choc septique, avec des actions à livrer dans les trois heures et six heures suivant l’identification (précédemment connues sous le nom de « paquets de réanimation et de gestion”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) notent que, bien que les forfaits SSC soient reconnus à l’échelle internationale, ils comportent des éléments qui nécessitent des compétences en soins intensifs qui ne sont pas toujours disponibles dans les services d’urgence ou les unités médicales aiguës (UAM), où ils sont les plus susceptibles d’être commencés., McNeill et al (2008) ont constaté que peu D’UAM au Royaume-Uni étaient capables de réanimer des patients en utilisant les paquets de soins SSC.

Daniels et al (2010) ont développé L’ensemble de soins « Sepsis Six”, qui s’est avéré améliorer la prestation de soins fiables dans une gamme de paramètres cliniques; approuvé par le College of Emergency Medicine et le SSC, il est maintenant utilisé dans de nombreux hôpitaux britanniques. Sepsis Six (encadré 4) comprend trois enquêtes et trois interventions que tous les patients atteints de septicémie doivent recevoir dans l’heure suivant l’identification., La plupart des actions peuvent être lancées par le personnel infirmier en attendant une réponse médicale, et aident à une prise de décision rapide et efficace. Tous les patients atteints de septicémie sévère doivent être examinés par le personnel des soins intensifs pour d’autres interventions.

chaque élément de L’ensemble Sepsis Six peut créer un défi important pour les équipes cliniques, il vaut donc la peine de les examiner en détail. Le personnel devrait examiner chaque élément et réfléchir à son implication dans la pratique quotidienne. Les Organisations peuvent utiliser L’approche Sepsis Six ou avoir leurs propres protocoles, il est donc important de vérifier les politiques locales.

en cas de suspicion de septicémie, une numération formule sanguine complète, une coagulation, une fonction rénale, des tests de la fonction hépatique, une protéine C réactive et des gaz sanguins artériels (pour déterminer le taux de lactate) doivent être effectués., Un faible taux d ‘hémoglobine réduira l’ apport d ‘oxygène aux tissus et doit donc être identifié et traité d’ urgence, tandis qu ‘une augmentation du nombre de globules blancs est un indicateur fort de l’ infection et est utilisée dans le cadre du dépistage initial de la septicémie. Un lactate augmenté, bien que non spécifique à la septicémie, fournit des preuves claires d’un compromis métabolique et du développement d’une septicémie sévère.

la surveillance des changements dans le lactate, et l’identification de l’amélioration ou de la détérioration, est liée au pronostic de la septicémie et est un bon indicateur de l’impact du traitement.,

hémocultures

deux ensembles d’hémocultures sont recommandés pour améliorer l’identification microbienne et la sensibilité et, par conséquent, le choix des antibiotiques. Les Cultures doivent être prélevées en même temps sur des sites distincts et doivent inclure une de chaque dispositif intraveineux en place pendant plus de 48 heures. Les Cultures doivent également être prélevées à partir d’autres sources, par exemple les expectorations ou l’urine.

débit urinaire

L’équilibre hydrique est un bon indicateur du volume circulant et de la fonction rénale, et donc essentiel pour une bonne gestion de la septicémie et la prévention des lésions rénales aiguës., L’Insertion d’un cathéter urinaire est la « norme d’or” pour la mesure précise du débit urinaire, mais peut augmenter le risque d’infection.

oxygène

Contrairement aux recommandations récentes pour l’oxygénothérapie (O’Driscoll et al, 2008), les patients atteints de septicémie ont besoin d’oxygène à haut débit jusqu’à ce qu’il y ait des preuves claires (provenant des gaz du sang) qu’aucune hypoperfusion n’existe. Une attention particulière doit être accordée aux personnes atteintes d’une maladie pulmonaire chronique qui peuvent ne pas tolérer des niveaux élevés d’oxygène.,

fluides

la réanimation des fluides est essentielle pour prévenir l’hypotension et améliorer le débit cardiaque et donc la perfusion tissulaire. De nombreux patients atteints de septicémie sont considérablement déshydratés, de sorte que des niveaux élevés de réanimation liquide sont souvent nécessaires. Le SSC recommande actuellement 30 ml/kg de cristalloïdes pour les patients présentant une hypotension ou une augmentation du lactate (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Des volumes de liquide plus faibles, administrés en bolus intermittents, doivent être pris en compte dans le cas d’une septicémie non compliquée et examinés régulièrement pour en vérifier l’efficacité., Des volumes plus faibles doivent également être envisagés pour les personnes ayant une insuffisance cardiaque ou rénale active.

antibiotiques

des antibiotiques à large spectre doivent être administrés dans l’heure suivant l’identification de la septicémie, après avoir vérifié les allergies du patient. Le choix des antibiotiques dépendra de la source probable de l’infection, de la politique locale et peut impliquer une discussion avec la microbiologie. L’antibiothérapie doit être revue quotidiennement pour réduire la toxicité, le risque de résistance et le coût (Dellinger et al, 2013).

plan de Gestion

Il est essentiel d’évaluer la réponse au traitement et une gestion continue du plan., Cela devrait inclure le niveau d’observation, le calendrier d’examen et un plan d’escalade. Clear escalation soutient la prise de décision pour toute l’équipe, en indiquant qui doit être contacté et quand. Un plan est nécessaire pour ceux qui peuvent ne pas réagir efficacement et qui ont besoin d’une surveillance ou d’une intervention plus invasive, habituellement dispensée dans un environnement de haute dépendance ou de soins intensifs. Les objectifs du traitement seront d’optimiser les mesures du débit cardiaque, l’oxygénation et la perfusion tissulaire et de mesurer la réponse au traitement.,

Il faut prendre en considération les patients qui sont peu susceptibles de répondre au traitement et dont la priorité sera de bons soins de fin de vie. Des discussions ouvertes et franches avec le patient et sa famille au sujet du traitement les aideront à comprendre la gravité de la maladie et son résultat attendu.

fournir tous les éléments de la septicémie Six dans l’heure suivant l’identification pose un défi important dans les zones cliniques occupées., À l’instar de l ‘ « heure d’or” décrite dans good trauma, stroke or heart-attack care, les équipes doivent coordonner les rôles et les responsabilités afin que tous les éléments des soins soient complétés efficacement (Nguyen et Smith, 2006). Le chef d’équipe devrait être responsable de la rapidité des interventions, de la clarification des rôles et de la création d’un plan de soins, que ce soit pour l’aiguillage, l’Escalade ou même la fin de vie. Les Organisations ont abordé le travail différemment: certaines ont créé des équipes sepsis, d’autres des coordinateurs sepsis, ou utilisent des outils qui facilitent l’identification et le traitement fiables dans toutes les équipes.,

prise en charge de la septicémie à l’avenir

la prévalence de la septicémie augmente, bien qu’on ne sache pas si cela est le résultat d’un meilleur diagnostic ou d’un changement de population. Les travaux de la CSE et d’autres forums mondiaux ont suscité un intérêt croissant pour la réduction du nombre de décès causés par la septicémie., Avec une charge de travail toujours croissante et l’introduction d’objectifs basés sur les soins de santé, ainsi que des pénuries de personnel et un manque de lits appropriés, il y a beaucoup de pression sur le personnel de santé pour effectuer à des niveaux plus élevés d’efficacité et de reconnaître les patients qui sont potentiellement malades ou dont la santé

des ressources sont maintenant disponibles pour les milieux préhospitaliers et communautaires (encadré 5), ce qui améliorera encore la rapidité du diagnostic et du traitement., La recherche vise à trouver des marqueurs sanguins sensibles à la progression de la septicémie et des traitements efficaces pour la septicémie sévère et le choc septique.

Conclusion

la Septicémie est une cause majeure de décès et de dommages., Les infirmières sont essentielles pour repérer les patients qui ne vont pas bien ou qui se détériorent et pour initier des traitements qui sauvent des vies. Des directives claires sur l’identification et les interventions fondées sur des données probantes sont disponibles pour soutenir des soins efficaces et sécuritaires. À l’aide d’outils simples et de systèmes d’escalade robustes, il est possible pour tout le personnel d’intervenir tôt pour prévenir les dommages et réduire considérablement la mortalité.,dwide