Hypoglycémiants oraux

Département de Médecine interne
Boulder Medical Center

les hypoglycémiants oraux ne sont utilisés que dans le traitement du diabète de type 2 qui est un trouble impliquant une résistance à l’insuline sécrétée. Le diabète de Type 1 implique un manque d’insuline et nécessite de l’insuline pour le traitement. Il y a maintenant quatre classes de médicaments hypoglycémiants:

• les Sulfonylurées
• la Metformine
• Thiazolidinediones
• inhibiteurs d’Alpha-glucosidase.,

ces médicaments sont approuvés pour une utilisation uniquement chez les patients atteints de diabète de type 2 et sont utilisés chez les patients qui n’ont pas répondu à l’alimentation, à la réduction de poids et à l’exercice. Ils ne sont pas approuvés pour le traitement des femmes enceintes atteintes de diabète.

sulfonylurées – les sulfonylurées sont les médicaments les plus utilisés pour le traitement du diabète de type 2 et semblent fonctionner en stimulant la sécrétion d’insuline., L’effet net est une réactivité accrue des cellules ß (cellules sécrétrices d’insuline situées dans le pancréas) aux sécrétagogues glucose et non glucose, ce qui entraîne une libération accrue d’insuline à toutes les concentrations de glucose dans le sang. Les sulfonylurées peuvent également avoir des effets extra-pancréatiques, dont l’un consiste à augmenter la sensibilité des tissus à l’insuline, mais l’importance clinique de ces effets est minime.

Pharmacocinétique – Sulfonylurées diffèrent principalement par leur puissance & leur durée d’action., Le Glipizide, le glyburide (glibenclamide) et le glimépiride sont des sulfonylurées dites de deuxième génération. Ils ont une puissance qui leur permet d’être donné à des doses beaucoup plus faibles.

les médicaments ayant une demi-vie plus longue (en particulier le chlorpropamide, le glyburide et le glimépiride) peuvent être administrés une fois par jour. Cette prestation peut être contrebalancé par un risque considérablement accru d’hypoglycémie.

effets secondaires-les sulfonylurées sont généralement bien tolérées. L’hypoglycémie est l’effet secondaire le plus fréquent et est plus fréquent avec les sulfonylurées à action prolongée., Les Patients récemment sortis de l’hôpital sont les plus à risque d’hypoglycémie.

les Patients doivent être avertis des paramètres dans lesquels une hypoglycémie est la plus susceptible de se produire. Ils sont:

• Après un exercice ou une tenaille.
• lorsque la dose de médicament est trop élevée.
• avec l’utilisation de médicaments à action plus longue (glyburide, chlorpropamide).
• chez les patients qui sont sous-alimentés ou abusent de l’alcool.
• chez les patients présentant une insuffisance rénale ou cardiaque ou une maladie gastro-intestinale inter-actuelle.,
• avec un traitement concomitant avec des salicylates, des sulfamides, des dérivés de l’acide fibrique (tels que le gemfibrozil) et la warfarine.
• après avoir été à l’hôpital.

D’autres effets secondaires peu fréquents pouvant survenir avec toutes les sulfonylurées comprennent des nausées, des réactions cutanées et des tests anormaux de la fonction hépatique. Le gain de poids peut également se produire à moins que le régime alimentaire diabétique et le programme d’exercice ne soient suivis., Le Chlorpropamide a deux effets uniques: il peut provoquer une réaction de rinçage désagréable après l’ingestion d’alcool et il peut provoquer une hyponatrémie (faible teneur en sodium dans le sang), principalement en augmentant l’action de l’hormone antidiurétique.

utilisation clinique-les sulfonylurées abaissent généralement la glycémie d’environ 20%. Ils sont plus susceptibles d’être efficaces chez les patients dont le poids est normal ou légèrement augmenté. En revanche, l’insuline doit être utilisée chez les patients présentant une insuffisance pondérale, une perte de poids ou une cétose malgré un apport calorique adéquat.,

le choix des sulfonylurées dépend principalement du coût et de la disponibilité, car leur efficacité est similaire. Cependant, étant donné l’incidence relativement élevée d’hypoglycémie chez les patients prenant du glyburide ou du chlorpropamide, des médicaments à action plus courte devraient probablement être utilisés chez les patients âgés

répaglinide – le répaglinide est un hypoglycémie à action courte récemment approuvé par la Food and Drug Administration pour le traitement du diabète de type 2 seul ou en association avec la metformine., Il est structurellement différent des sulfonylurées, mais agit de la même manière en augmentant la sécrétion d’insuline.

L’efficacité clinique de répaglinide est similaire à celle des sulfonylurées. La dose initiale recommandée est de 0,5 mg avant chaque repas pour les patients qui n’ont pas déjà pris d’hypoglycémiants oraux. La dose maximale est de 4 mg avant chaque repas; la dose doit être ignorée si le repas est manqué. L’hypoglycémie est la plus fréquente des effets indésirables.,

Natiglinide – le Natiglinide (Starlix) est un médicament hypoglycémiant à action très courte dont le mode d’action est similaire aux sulfonylurées et est en voie d’approbation par la FDA. Un avantage potentiel de ce médicament est qu’il semble avoir un effet sur la première phase de la libération d’insuline plutôt que sur la phase tardive de la libération d’insuline. La première phase de libération d’insuline est rapide, de courte durée et survient quelques minutes après l’ingestion d’aliments., C’est cette première phase de libération d’insuline qui est anormale dans le diabète précoce & peut souvent être trouvée chez les patients présentant une tolérance au glucose altérée avant l’apparition du diabète. La dose habituelle est de 120 mg avant les repas.

metformine – la metformine est utilisée en Europe depuis plus de trente ans et est disponible aux États-Unis depuis mars 1995. Il n’est efficace qu’en présence d’insuline mais, contrairement aux sulfonylurées, il ne stimule pas directement la sécrétion d’insuline. Son principal effet est d’augmenter l’action de l’insuline.,

on ignore comment la metformine augmente l’action de l’insuline, mais on sait qu’elle affecte de nombreux tissus. Un effet important semble être la suppression de la production de glucose par le foie.

utilisation clinique-la metformine est le plus souvent utilisée chez les patients atteints de diabète de type 2 obèses, car elle favorise une réduction de poids modeste ou au moins une stabilisation du poids. Cela contraste avec l’augmentation de l’appétit et le gain de poids souvent induits par l’insuline et les sulfonylurées.,

la metformine abaisse généralement la glycémie à jeun d’environ 20%, une réponse similaire à celle obtenue avec une sulfonylurée.

la metformine administrée en association avec une sulfonylurée abaisse davantage la glycémie que l’un ou l’autre des médicaments seuls.

en plus de provoquer une perte de poids modeste, la metformine présente deux autres avantages par rapport aux sulfonylurées. Ils sont:

• Il est moins susceptible de provoquer une hypoglycémie.,
• Il a une activité hypolipidémiante importante, produisant une réduction significative des concentrations sériques de triglycérides et d’acides gras libres, Une petite réduction de la concentration sérique de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et une élévation de la concentration sérique de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL).

la metformine présente cependant deux inconvénients: le risque d’acidose lactique décrit ci-dessous et ses effets secondaires gastro-intestinaux importants.,

pharmacocinétique-la metformine doit être prise avec les repas et doit être commencée à une faible dose pour éviter les effets secondaires intestinaux. La dose peut être augmentée lentement si nécessaire jusqu’à un maximum de 2550 mg/jour (850 mg TID).

effets secondaires-les effets secondaires les plus courants de la metformine sont gastro-intestinaux, y compris un goût métallique dans la bouche, une anorexie légère, des nausées, une gêne abdominale et une diarrhée. Ces symptômes sont généralement légers, transitoires et réversibles après réduction de la dose ou l’arrêt du médicament.,

d’Un problème rare est acidose lactique, qui peut être fatale dans la moitié des cas. Le risque est beaucoup moins qu’avec un autre biguanide, phenformin, qui a été retiré de l’utilisation aux États-Unis dans les années 1970 en raison de cette complication. L’accumulation grave d’acide lactique se produit habituellement seulement en présence d’une condition prédisposante comprenant:

• insuffisance rénale.
• maladie hépatique actuelle ou abus d’alcool.
• l’insuffisance Cardiaque.
• antécédents d’acidose lactique.,
• infection grave avec diminution de la perfusion tissulaire.
• États hypoxiques
• maladie aiguë grave
• instabilité hémodynamique
• âge 80 ans ou plus

interactions médicamenteuses – une interaction médicamenteuse potentielle existe entre la metformine et la cimétidine (Tagamet), entraînant une augmentation des taux sanguins de metformine. Cette interaction pourrait augmenter le risque d’hypoglycémie chez des patients prenant de la metformine, une sulfonylurée ou de l’insuline, et pourrait augmenter le risque d’acidose lactique chez ceux ayant une fonction rénale altérée., Ces risques pourraient augmenter maintenant que la cimétidine est disponible en vente libre. D’autres bloqueurs de H2 sont moins susceptibles de causer ce problème.

le fabricant recommande également d’arrêter la metformine pendant 48 heures après toute intervention radiologique impliquant l’administration de produit de contraste iodé dans le sang., La raison d’être de cette recommandation est d’éviter le risque de concentrations plasmatiques élevées de metformine si le patient développe une insuffisance rénale aiguë induite par le contraste

THIAZOLIDINEDIONES – les thiazolidinediones telles que Avandia (Rosiglitazone) et Actos (Pioglitazone) inversent la résistance à l’insuline en agissant sur les muscles, les graisses et, dans une moindre mesure, le foie pour augmenter l’utilisation du glucose et diminuer la production de glucose.,

le mécanisme par lequel les thiazolidinediones augmentent l’action de l’insuline n’est pas bien compris mais elles peuvent agir en redistribuant la graisse du compartiment viscéral au compartiment sous-cutané. Nous savons que la graisse viscérale est associée à la résistance à l’insuline.,

efficacité – dans une vaste étude portant sur 284 patients diabétiques de type 2 traités par Rezulin, la baisse de la glycémie moyenne à jeun a été significative mais non dramatique sur 12 semaines; les patients traités par placebo ont présenté une baisse de la glycémie de seulement 4 mg / dL. La valeur HbA1c dans le groupe troglitazone est tombée de 8, 6 à 8, 1%.

les Thiazolidinediones sont également efficaces lorsqu’elles sont administrées en association avec la metformine, bien qu’elles ne soient pas actuellement approuvées à cette fin.,

innocuité – de graves lésions hépatiques ont été signalées chez un petit nombre de patients recevant Rezulin et ce produit a maintenant été retiré du marché. La plupart des cas de lésions hépatiques sont survenus au début du traitement par le médicament et étaient réversibles lorsqu’il a été arrêté, mais il y a eu des décès. Les nouveaux agents tels que Actos et Avandia ont une incidence beaucoup plus faible de cet effet secondaire.,

inhibiteurs de L’ALPHA-GLUCOSIDASE – les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase comprennent l’acarbose (Précose)& Miglitol (Glycet) et sont disponibles aux États-Unis. Ils inhibent les enzymes gastro-intestinales supérieures qui convertissent l’Amidon alimentaire et d’autres glucides complexes en sucres simples qui peuvent être absorbés. Le résultat est de ralentir l’absorption du glucose après les repas.,

comme chez les patients atteints de diabète de type 2, les patients atteints de diabète de type 1 ont une réduction de l’amplitude de l’excursion du glucose et de L’HbA1c et une réduction possible de l’hypoglycémie nocturne avec les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.

les principaux effets secondaires des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase sont les flatulences et la diarrhée. Ces symptômes sont généralement bénins et ne nécessitent pas l’arrêt du traitement.