facteurs de risque associés à des Complications majeures après une biopsie rénale percutanée guidée par ultrasons des reins natifs

résumé

Introduction: La biopsie rénale percutanée (PRB) des reins natifs est un outil important pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie rénale. Dans cette étude, nous avons analysé le succès, la sécurité et les complications du PRB dans notre centre., Méthodes: un examen rétrospectif du PRB guidé par ultrasons effectué dans notre établissement de janvier 1998 à décembre 2017 a été effectué. Des données cliniques et de laboratoire ont été recueillies pour 661 PRB. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du test U de Mann-Whitney pour les variables continues et du test du chi-carré pour les variables catégorielles. Une analyse multivariée utilisant la régression logistique a été effectuée pour évaluer les facteurs associés à un risque accru de complications après la PRB. Résultats: l’âge médian était de 56 (42-68) ans, la majorité étaient des hommes (64%) et des blancs (82%). Dix glomérules étaient présents dans 63.,5% des PRB. Dans l’ensemble, le taux de complications était de 16,6%, dont 15,1% étaient des complications mineures et 1,5% des complications majeures. L’hématome périnéphritique représentait la complication mineure qui se produisait le plus fréquemment, alors que le besoin d’une transfusion sanguine était le plus fréquent pour les complications majeures. Par analyse multivariée, l’augmentation du temps de thromboplastine partielle activée (aPTT; or 1,11, IC à 95% 1,035–1,180) et l’hémoglobine inférieure à la prébiopsie (Hgb; OR 1,61, IC à 95% 1,086–2,304) ont été identifiées comme des facteurs de risque indépendants de complications majeures. En outre, les patients plus âgés (ou 1.,057, IC à 95% 1.001–1.117) ont été identifiés comme un facteur de risque indépendant pour les besoins en transfusion sanguine. Conclusion: le risque actuel de complications après PRB natif est faible. Les complications majeures sont les plus fréquentes en cas d’augmentation de l’aPTT et de diminution du taux de référence Hgb.

© 2019 le(S) auteur (s) publié (s) par S. Karger AG, Bâle

Introduction

la biopsie rénale est une procédure qui permet le diagnostic et le pronostic de diverses maladies affectant les reins natifs et transplantés., Versen et Brun ont été les premiers à effectuer une biopsie rénale native en 1951, et le premier rapport publié concernant l’utilisation de la biopsie rénale dans le diagnostic de la maladie rénale médicale a également été dans les années 1950 . Depuis son introduction, des progrès ont été réalisés dans la technique de biopsie conduisant à améliorer le diagnostic rénal tout en minimisant ses complications .

la biopsie rénale percutanée (PRB) est la norme actuelle de soins, et l’utilisation de PRBs guidée par ultrasons a permis une diminution de l’incidence des complications . Les PRB sont effectuées soit par un néphrologue, soit par un radiologue., Les PRB sont couramment réalisées sous anesthésie locale avec des dispositifs jetables, automatiques et à ressort utilisant des aiguilles de calibre 14, 16 ou 18 (Diamètre extérieur de 2,11, 1,65 et 1,27 mm, respectivement). Certaines études ont montré que les aiguilles automatisées offrent un rendement supérieur (plus de glomérules) et une diminution des taux de complications majeures par rapport aux systèmes manuels (Trucut). Les PRB sont considérés comme satisfaisants pour le diagnostic s’ils contiennent au moins 8 glomérules .,

dans certaines maladies rénales, avec une expression clinique similaire, telles que la néphropathie à IgA et la vascularite, l’exécution de cette procédure classifiera correctement la maladie et le traitement ultérieur. En outre, il aidera à prédire la progression rénale et la réponse au traitement chez chaque patient. Important de noter qu’il existe certaines entités pathologiques telles que la néphropathie lupique, dont le traitement dépend de la classification histologique rénale .

Les Complications des biopsies rénales ont clairement diminué après l’introduction de L’échographie guidée PRB ., La gravité des complications est catégorisée en complications majeures (nécessité d’une intervention telle qu’une transfusion sanguine ou une intervention radiologique ou chirurgicale invasive, hypotension sévère, obstruction rénale aiguë, insuffisance rénale, septicémie ou décès) et mineures (douleur sévère au flanc, hématurie grossière et/ou hématome périnéphrique se résolvant spontanément) . Des séries européennes et américaines ont décrit des complications mineures chez 10 à 20% et des complications majeures chez 1,2 à 6,6% des patients atteints de PRB . En accord avec cela, une étude espagnole réalisée par Pendon-Ruiz de Mier et al., complications mineures décrites dans 19,1% et complications majeures dans 3,7%. Des Complications, en particulier des saignements mineurs ou majeurs, ont été associées à des altérations de la coagulation, à l’utilisation antérieure d’antiplaquettaires et à une diminution de la taille rénale .

dans cette étude, nous proposons d’évaluer l’incidence des complications cliniques après une PRB guidée par échographie réalisée par un radiologue dans notre centre. Nous prévoyons également d’étudier les facteurs de risque de complications mineures et majeures après PRB. Cette approche vise à détecter les patients à risque de complications mineures et majeures avant la procédure PRB.,

matériel et méthodes

Une étude rétrospective de PRB chez des patients adultes a été menée. Les interventions ont été effectuées de janvier 1998 à décembre 2017, sur des reins natifs au service de radiologie de L’Hôpital del Mar (Barcelone). Au cours de cette période, Toutes les biopsies rénales indigènes dans notre Centre ont été effectuées par des radiologues. Pour éviter le biais d’inclusion, tous les patients consécutifs et/ou admissibles au cours de la période spécifiée ont été inclus dans l’étude. La PRB guidée par ultrasons a été réalisée avec des aiguilles automatiques, dont la jauge 16 (G) était la plus couramment utilisée., Habituellement, 2 ou 3 passes ont été effectuées dans le pôle rénal inférieur gauche et avec le patient en position couchée. L’étude a suivi les normes éthiques du Comité institutionnel sur l’expérimentation humaine et la déclaration D’Helsinki de 1975, telle que révisée en 2000 (CEIC 2018/7842/I). Consentement éclairé pour la biopsie rénale a été signé pour chaque patient. Le consentement pour cette étude rétrospective n’était pas nécessaire.,

informations recueillies au moment de la PRB, notamment: la date de la biopsie, l’âge, le sexe, le groupe ethnique, la cause de la biopsie rénale, l’hypertension, le diabète sucré, la pression artérielle systolique et diastolique (BPs), le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), la créatinine prébiopsie, l’hémoglobine prébiopsie (Hgb), le nombre de plaquettes et les médicaments antiplaquettaires. Il convient de mentionner que la prébiopsie desmopressine n’a pas été utilisée.

La PRB a été réalisée après anesthésie locale dans le pôle inférieur du rein gauche., Après la procédure, les patients se sont couchés sur le dos pendant 4-6 h, puis sont restés dans le lit pendant 23-24 h en observation. Les Patients ont été surveillés et les variables suivantes ont été étudiées: type d’aiguille, passages d’aiguille, nombre de glomérules, Hgb Post biopsie, créatinine post biopsie, douleur dans la région de la ponction, complication mineure et complication majeure.

les critères d’inclusion étaient la réalisation du PRB et la présence d’un test sanguin avant et après la biopsie rénale., Les critères d’Exclusion ont été définis comme les patients de moins de 18 ans, les biopsies rénales effectuées par des néphrologues et l’absence de contrôle analytique avant ou après la biopsie rénale.

la principale variable de notre étude était la présence de complication post-biopsie rénale., La gravité des complications de la PRB a été classée comme mineure, celles entraînant une diminution de HGB ≥1 g / dL, hématome, hématurie, ou les deux, sans nécessité d’intervention, ou majeure, celles entraînant un saignement actif et un hématome nécessitant une transfusion sanguine, une fistule artérioveineuse, nécessitant une intervention chirurgicale, une néphrectomie, une artériographie, une embolisation ou la mort.

analyse statistique: nous avons calculé qu’un échantillon aléatoire de 661 personnes sera suffisant pour estimer, avec une confiance de 95% et une précision de ±3 unités de pourcentage, avec un pourcentage d’environ 19%., La distribution des Variables a été analysée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables qualitatives qui suivaient une distribution normale ont été exprimées par la moyenne et L’écart-type. Les variables non paramétriques ont été exprimées par intervalle médian et interquartile (25-75). Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Pour la comparaison de 2 moyennes, Le test T Student ou Mann-Whitney U a été utilisé en fonction de la distribution des variables. Pour étudier la relation entre 2 variables qualitatives, le test du chi carré a été utilisé. Un test ANOVA à Sens Unique a été utilisé pour de multiples comparaisons., Enfin, des modèles de régression logistique binaire multivariée ont été réalisés pour évaluer les facteurs associés à un risque accru de complications majeures ou de transfusion sanguine nécessaire après une biopsie rénale. Les Variables ayant une valeur p < 0,05 ont été retenues dans le modèle final et déclarées comme ou avec un IC à 95%. Une valeur p de < 0,05 a été considérée comme significative.

résultats

caractéristiques démographiques, cliniques et de laboratoire

l’Adéquation et les Indications de Biopsie Rénale

quatre-vingt-dix-neuf pour cent des biopsies avait glomérules, 5 glomérules étaient présents dans 85.6, et 10 glomérules dans 63,5% des biopsies. Le nombre de glomérules par biopsie était de 13 (7-21). Soixante-deux pour cent des PRB ont été effectuées avec une aiguille de calibre 16., Les indications de PRB étaient protéinurie de gamme néphrotique chez 27% des patients, maladie rénale chronique avec hématurie et/ou protéinurie chez 23%, protéinurie de gamme Non néphrotique et/ou hématurie 24%, insuffisance rénale aiguë chez 17%, syndrome néphritique 6% et hématurie isolée 3%.

Complications de la biopsie

des Complications consécutives à la PRB ont été observées dans 110 biopsies (16,6%; Tableau 2). Parmi ceux-ci, 100 (15,1%) étaient des complications mineures et 10 (1,5%) étaient des complications majeures. Les complications mineures les plus fréquentes étaient périnéphriques ou petit hématome (5.,4%), suivie d’une baisse du niveau Hgb de >1 g/dL (5,1%). Les principales complications sont décrites dans le tableau 2. Une transfusion sanguine était nécessaire dans un total de 8 PRBs. Les Patients présentant des complications majeures avaient un TCA plus important (41,3 ± 22,2 s, p < 0,001), ainsi qu’un faible taux de Hgb au moment de la biopsie (9,8 ± 1,5 g/dL, P = 0,007; Fig. 1), et Hgb le plus bas après le PRB (8,6 ± 1,4 g / dL, p < 0,001; Tableau 3). En outre, l’indication de la PRB, en particulier la protéinurie de gamme néphrotique (29%, p = 0.,026), a été associée à des complications mineures par rapport aux patients sans eux. Comme prévu, les patients présentant des complications majeures et mineures sont restés plus de jours à l’hôpital que les patients atteints de PRB sans complications (p = 0,006). Nous avons également pu identifier que parmi tous les patients ayant subi un PRB, 19 d’entre eux présentaient une douleur dans la zone de biopsie. Parmi ceux-ci, 15 d’entre eux ont présenté des complications (p < 0.001), par rapport à ceux sans complications. Aucun décès ou néphrectomie n’a été observé après la PRB., Aucune différence n’a été trouvée concernant la numération plaquettaire et les antécédents de traitement antiplaquettaire (données non présentées). Aucune différence n’a été trouvée concernant la période de biopsie, la première période de 1998 à 2007 et la deuxième période de 2008 à 2017 (données non présentées).

des analyses multivariées ont été effectuées pour évaluer les facteurs associés à un risque accru de complications majeures et au besoin de transfusion sanguine après biopsie rénale. Comme le montre le tableau 4, un aPTT accru (p = 0,003, IC à 95% 1,035–1,180) et un HGB inférieur au moment du PRB (p = 0,017; IC à 95% 1,086–2,304), principalement HGB pré-biopsie <10 g/dL (p = 0.,018; IC à 95% 01.356-27.725), ont été identifiés comme des facteurs de risque de complications majeures après PRB. Ainsi, les patients avec une augmentation de l’aPTT étaient 1 fois et les patients avec Hgb pré-biopsie < 10 g/dL étaient 6,13 fois plus susceptibles d’avoir une complication majeure. En outre, les patients plus âgés étaient une fois plus susceptibles d’avoir besoin d’une transfusion sanguine après PRB (p = 0,046, IC à 95% 1,001–1,117).

Discussion

dans cette étude, nous avons renforcé la connaissance que la PRB est une procédure sûre et réussie qui nous permet d’établir le diagnostic approprié et, par la suite, le traitement chez les patients atteints d’une maladie rénale. Entre nos mains, des complications sont survenues dans 16,6% des cas et des complications majeures seulement chez 1,5% des patients. Fait intéressant, nous n’avons observé aucune néphrectomie ou décès après PRBs effectué dans ces presque 20 ans, à notre centre.,

Les Patients exigent de plus en plus d’informations sur les procédures invasives et les risques qui y sont associés. Les biopsies rénales sont effectuées plus en toute sécurité, par rapport au passé, l’utilisation de conseils échographiques ainsi que des aiguilles plus petites assure moins de complications et plus de sécurité dans la pratique clinique . Actuellement, des alternatives à une procédure invasive ont été explorées ,mais l’échographie PRB guidée reste l’approche standard. Dans certains cas, lorsque le PRB est contre-indiqué pour un risque de saignement élevé ou un patient à un rein, une biopsie rénale transjugulaire peut être effectuée ., À notre connaissance, il s’agit du premier rapport qui a démontré que le niveau de Hgb pré-biopsie est associé à des complications majeures et à des saignements après une biopsie rénale; cependant, les mécanismes de cette relation sont inconnus de manière intéressante dans d’autres maladies telles que l’infarctus aigu du myocarde et la fibrillation auriculaire .

Une étude récente de Esposito et al. des complications majeures ont été observées chez 1,2% des patients et des complications mineures chez 17,3% après que L’échographie PRB guidée a été réalisée par des néphrologues interventionnels dans un hôpital de taille moyenne. En outre, Pendón-Ruiz de Mier et al., rapporté des complications mineures dans 19,1% et de complications majeures de 3,7%. En concordance avec cette étude, nous avons rapporté des complications mineures chez 100 patients (15,1%) et des complications majeures chez 10 patients (1,5%) après une PRBs effectuée par un radiologue. Notre taux de complication est similaire à d’autres études qui ont montré 10-20% de complications mineures et 2-8% de complications majeures ., Comme prévu, la majorité des complications de notre étude étaient mineures et principalement liées à la présence d’hématomes périnéphriques (36% de toutes les complications mineures), suivies d’une diminution de L’Hgb (34%, sans répercussion clinique) et d’une hématurie brute (17%). Sa résolution ne nécessitait aucune intervention ou transfusion sanguine. Comme indiqué précédemment, les complications mineures ont également été associées à une légère diminution de L’Hgb sans signification clinique ., Il est à noter que dans notre établissement, l’échographie n’a été réalisée que lorsque des complications sont suspectées, de sorte que l’incidence des hématomes périrénaux post-PRB pourrait être sous-estimée.

la faiblesse du PRBs est la complication majeure à éviter pour la sécurité du patient. Heureusement, ce type de complication n’a été observé que chez 1,5% de nos patients atteints de PRB. Ces résultats concordent avec les études antérieures de Feldmann et al. cela a rapporté des complications majeures survenues chez 2,4% des patients, et aucun d’entre eux n’a eu besoin d’une intervention chirurgicale ou n’a entraîné la mort., Dans d’autres études, la majorité des patients présentant des complications majeures nécessitaient une transfusion sanguine (de 4 à 8% de toutes les complications majeures) , alors que seule une petite minorité avait besoin d’une artériographie ou d’une embolisation pour arrêter le saignement actif . Dans notre étude, aucun décès n’a été observé chez aucun des patients atteints de PRBs. Fait intéressant,le taux de mortalité a été estimé à 1/1 000 .

Dans une étude de cohorte menée par Manno et coll. , le sexe féminin, les patients plus âgés, ainsi qu’une plus grande valeur de l’aPTT ont été identifiés comme facteurs de risque de complications hémorragiques après PRBs. En concordance, Korbet et coll., également trouvé le sexe féminin comme facteur de risque de complications après PRBs . Le risque accru de sexe féminin a été attribué à leur composition corporelle différente par rapport aux hommes, c’est-à-dire que le pourcentage plus élevé de masse grasse chez les femmes pourrait augmenter l’expansion de l’hématome dans le tissu adipeux périrénal . Une étude de Lies et coll. a également démontré que la vieillesse était associée à un risque plus élevé de complications hémorragiques majeures. Kohli et coll. a suggéré que le risque accru de complications après PRB chez les personnes âgées peut être lié à la raideur artérielle accrue., En accord avec ces résultats, nous avons également pu déterminer que la vieillesse augmente les besoins en transfusion sanguine après le PRBs. Nous avons également constaté que l’augmentation de l’aPTT est un facteur de risque de complications majeures après le PRBs. En outre, L’Hgb inférieur à 10 g/dL a été identifié comme un facteur de risque de complication majeure après biopsie rénale native. Ces résultats ont démontré que les patients présentant une augmentation de l’aPTT et une diminution de L’Hgb sont à risque de complication majeure après la PRB. Chez ces patients, une autre stratégie telle que la biopsie rénale transjugulaire doit être au moins envisagée ., Une autre étude a identifié la créatinine sérique, les diathèses hémorragiques, l’amylose et l’hypertension comme facteurs de risque de complications après PRBs . Whittier et coll. ont pu identifier une augmentation de la créatinine initiale comme facteur de risque de complications hémorragiques (5,9 fois). Shidham et coll. a démontré qu’une pression artérielle systolique plus élevée (>160 mm Hg) était significativement associée à des complications hémorragiques (10,7%), par rapport aux patients ayant une pression artérielle systolique <160 mm Hg (5,3%).,

Les PRB ont été réalisées selon différentes indications pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie rénale. Les PRB permettent aux néphrologues d’indiquer le traitement correct pour retarder la progression de la maladie rénale. Dans notre étude, la protéinurie de gamme néphrotique était associée à un risque accru de complication mineure après PRBs; cependant, dans une étude précédente rapportée avec les données du registre norvégien de biopsie rénale, l’association entre l’indication de biopsie rénale et le développement de complications n’a pas été observée .,

la principale limitation de notre étude était le manque d’informations concernant certains paramètres tels que le poids corporel ou la TA après PRBs. Cette limitation peut être attribuée à la longue chronologie de notre étude et au système d’enregistrement différent; les antécédents cliniques n’ont pas été informatisés dans notre centre avant 2009; par conséquent, les enregistrements des premières dates de l’étude ont été principalement enregistrés par écrit à la main et par la suite difficiles à retrouver.

Conclusions

En conclusion, le risque de saignement majeur à la suite D’un PRBs natif guidé par ultrasons effectué par un radiologue est faible., Les complications majeures sont plus fréquentes chez les patients présentant une augmentation de l’aPTT et un niveau de Hgb inférieur avant le PRB. Nos données confirment que le PRBs est une procédure sûre, mais le patient doit être évalué avec prudence afin de réduire l’équation risque/bénéfice dans le contexte du PRB.

déclaration de divulgation

M. J. S. a reçu des honoraires de consultation ou des honoraires de parole de Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie et Esteve. M. J. S. a reçu des fonds de voyage D’Otsuka et de Vifor.,

sources de financement

Ce travail a été rendu possible grâce au financement des projets ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257 et ISCIII-RETICS REDinREN: RD16 / 0009.

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