Evisceration (Français)

L’éviscération est une technique chirurgicale par laquelle tout le contenu intraoculaire est enlevé tout en préservant la coquille sclérale restante, les attachements musculaires extraoculaires et les annexes orbitales environnantes. La chirurgie comprend souvent le placement d’un implant dans la cavité d’éviscération pour maintenir le volume orbital approprié.

contexte

L’éviscération a été décrite pour la première fois par James Bear en 1817 comme une technique utilisée après une hémorragie expulsive lors d’une iridectomie., Noyes et Mules ont respectivement ajouté à cette technique à la fin du 19ème siècle en décrivant cette approche pour traiter l’infection oculaire et en signalant pour la première fois la pose d’un implant orbital.,

Indications

• Endophtalmite
• traumatisme oculaire pénétrant
• oeil aveugle et douloureux

contre-indications

• malignité intraoculaire connue ou soupçonnée
• phthisie bulbi et microphtalmie (relative)

L’éviscération peut être plus difficile en cas de phthisis bulbi ou microphtalmie en raison d’un manque de volume de coquille sclérale suffisant pour envelopper adéquatement l’implant., Alors que l’énucléation est généralement le choix chirurgical préféré chez ces patients, plusieurs techniques d’éviscération modifiées ont été décrites dans lesquelles le globe est divisé par différents types de sclérotomies postérieures ou équatoriales, permettant la mise en place d’un implant plus grand dans ces cas. Une autre technique populaire a également été décrite par Long en 2000 dans laquelle une sclérotomie postérieure a été créée, le nerf optique transecté et l’implant orbital placé derrière les volets postérieur et antérieur de la sclérotique., Cela permet pour encore jusqu’à 22-23 mm de différentes tailles d’implants; et l’avantage de deux couches de la sclère sur la face antérieure de l’implant diminue la déhiscence et exposition de l’implant. Comme rapporté par Burkat et al, les implants de plus grande taille minimisent également l’apparence de la douille anophtalmique; en particulier, en diminuant le creux supérieur du sillon, en diminuant le ptosis de la paupière supérieure et en fournissant plus de volume orbital global.

technique chirurgicale

Une évaluation préopératoire minutieuse doit être effectuée pour s’assurer qu’il n’y a pas de malignité intraoculaire dans l’œil opératoire lors de la planification d’une éviscération., S’il n’y a pas de vue sur le pôle postérieur, B-scan ou tomodensitométrie doit être utilisé pour exclure une tumeur maligne. La latéralité correcte de l’éviscération doit être soigneusement confirmée avant l’initiation. L’éviscération peut être réalisée sous anesthésie générale ou, dans certains cas, sous sédation intraveineuse et surveillée. L’administration rétrobulbaire d’anesthésique avec de l’épinéphrine est souvent donnée pour réduire le saignement peropératoire et la douleur postopératoire. Le patient est correctement préparé et drapé de manière stérile, et un spéculum de la paupière est placé.,

un anesthésique Local peut être injecté sous-conjonctivalement pour délimiter la conjonctive disponible et la capsule de Tenon et aider à l’hémostase. Alternativement, plusieurs gouttes de phényléphrine topique à 10% peuvent être appliquées sur la surface oculaire avant la procédure pour fournir une hémostase. Une péritomie conjonctivale à 360 degrés est ensuite réalisée au niveau du limbe avant d’utiliser des ciseaux Wescott pour saper la conjonctive et la capsule de Tenon dans une dissection antérieure minutieuse. Une incision pleine épaisseur est ensuite faite au niveau du limbe afin que des ciseaux puissent être introduits pour exciser la cornée de manière circonférentielle., Tous les contenus intraoculaires, y compris le tractus uvéal, le cristallin, l’humeur vitreuse et la rétine sont ensuite retirés. Techniques pour enlever les intraoculaire contenu inclure l’utilisation d’un éviscération cuillère, spatule, d’aspiration, ou d’autres instruments. Ces contenus sont envoyés pour identification histopathologique et examen. L’hémostase des veines nerveuses et vortex peut alors être réalisée avec cautérisation et pression directe.,

Figure 1: photos peropératoires montrant l’excision de la cornée, la mise en place de l’implant après le retrait du contenu intraoculaire et la fermeture méticuleuse.

de l’alcool absolu ou à 70% peut ensuite être instillé pour dénaturer et éliminer tout le matériel uvéal restant et les micro-organismes de la coquille sclérale. Certains chirurgiens, cependant, préfèrent éviter cette pratique en arguant qu’elle peut créer une irritation et un œdème supplémentaires., Des précautions doivent être prises pour garder l’alcool dans la sclérotique et ne pas entrer en contact avec la conjonctive. Dans certains cas, une sclérotomie postérieure ou des incisions relaxantes sclérales similaires peuvent être faites pour préparer la cavité d’éviscération et permettre la pose d’un implant plus grand. Le chirurgien évalue et choisit la meilleure taille d’implant pour restaurer le volume orbital tout en assurant une position appropriée. Certains chirurgiens choisissent de baigner davantage la coquille sclérale dans une solution antibiotique avant la pose de l’implant., Le matériel d’Implant dépend du chirurgien et comprend des choix d’implants sphériques d’acrylique, de PMMA, de silicone et d’hydroxyapatite. L’implant peut être placé directement dans la coquille sclérale ou peut d’abord être enveloppé dans la sclérotique du donneur, La maille ou d’autres matériaux. D’autres techniques comprennent l’ouverture de la sclérotique postérieure, la libération du nerf optique et le placement de l’implant orbital derrière la coquille sclérale, et la fermeture d’une double couche de sclérotique sur l’implant antérieur, comme décrit à l’origine par Long., Cela permet de placer un gros implant orbital, ce qui diminue le creux supérieur du sulcus et la ptose anophtalmique, ce qui se traduit finalement par un meilleur résultat esthétique. Cela a été particulièrement utile dans les globes qu’un phthisical qui limiterait potentiellement la taille d’un implant si placé dans la coquille sclérale seulement. La sclérotique antérieure, la capsule de Tenon et la conjonctive sont ensuite soigneusement fermées en couches avant la mise en place d’un conformère. Une tarsorrhaphie temporaire peut être effectuée pour aider le conformère à rester en place.,

Figure 2: 1. Coquille sclérale. 2. Placer l’implant. 3 et 4. Fermeture de la coquille sclérale, du Tenon et de la conjonctive.

Les antibiotiques périopératoires sont souvent administrés et sont particulièrement importants en cas d’éviscération dans le cadre de l’endophtalmie. La durée de l’antibiothérapie varie de 10 jours à plusieurs semaines, selon la nature de l’infection., Certains chirurgiens échangeront en outre des instruments chirurgicaux et des gants avant la pose et la fermeture de l’implant pour réduire le risque de contamination et d’infection prolongée.

la douleur postopératoire peut être gérée par la mise en place d’une administration rétrobulbaire supplémentaire d’anesthésique ou d’éthanol avant le patch. Un patch de pression peut être appliqué et maintenu en place pendant environ 5 jours après la chirurgie. Le patient peut consulter un oculariste pour le montage de la prothèse 6-8 semaines après la chirurgie.,

considérations spéciales

si une boucle sclérale ou un dispositif de drainage du glaucome est présent dans l’œil éviscéré, il faut l’enlever. Si de l’huile de silicone est présente dans l’œil, le limbe peut être incisé et l’huile de silicone irriguée de l’œil avant la péritomie.,

choix de L’Implant immédiat ou retardé

certains chirurgiens choisissent de placer l’implant dans une procédure par étapes secondaires quelques jours à quelques semaines après l’éviscération initiale, en particulier dans le cadre d’une infection aiguë, estimant que les taux d’extrusion de l’implant peuvent être plus élevés avec l’implantation primaire au moment de Bien qu’il n’y ait pas d’essais prospectifs et contrôlés comparant le succès, l’échec ou les complicatons avec ces techniques, une enquête auprès de 206 chirurgiens oculoplastiques a révélé que 46% préfèrent l’implant immédiat par rapport à 43% préférant une approche d’implant secondaire., Dans une étude rétrospective portant sur 67 éviscérations avec pose d’implant primaire dans le cadre d’une endophtalmie, le taux d’extrusion ou d’autres complications était assez faible, à seulement 12%. Une étude prospective similaire où 25 des patients de l’étude avaient une endophtalmie et avaient reçu des implants immédiats n’avait pas d’extrusion à 37,5 mois de suivi. Les auteurs de ces études soutiennent qu’en raison de ces faibles taux de complications, même dans le cadre d’une infection aiguë, une seule chirurgie peut être préférable en raison de la simplicité et de la rentabilité.,

avantages de L’éviscération par rapport à L’énucléation

• temps opératoire plus court
• chirurgie moins complexe
• plus rentable
• moins de perturbation des tissus orbitaux
• motilité améliorée
• moins de risque de propagation au système nerveux en cas d’infection
• moins douloureux

dans une étude prospective éviscération avec quadrisection sclérale et implants Alloplastiques par rapport à L’énucléation avec implants hydroxyapatite, le groupe D’éviscération a montré une excursion d’implant supérieure et un coût global inférieur., Une comparaison rétrospective similaire de 32 patients en énucléation et de 52 patients en éviscération dans un seul établissement a montré une motilité d’implant supérieure et moins de complications postopératoires après éviscération, mais n’a révélé aucune différence statistiquement significative dans le résultat cosmétique global entre les deux groupes.,

Une vaste enquête menée en 2003 auprès de 85 ocularistes certifiés par le Conseil a demandé de comparer leurs expériences avec des patients anopthlamiques ayant rapporté une meilleure motilité globale, un taux de complication plus faible et une meilleure cosmèse globale chez les patients après éviscération par rapport à l’énucléation.,

inconvénients de L’éviscération par rapport à L’énucléation

• risque d’ophtalmie sympathique
• risque de dissémination de tumeurs intraoculaires

une préoccupation concernant l’éviscération est que l’exposition immunologique peropératoire au tissu uvéal peut provoquer une réponse antigénique dans l’œil, augmentant le risque d’ophtalmie sympathique. Un examen détaillé des preuves à l’appui de cette préoccupation ne révèle qu’un très petit nombre de cas signalés après éviscération., Ceci suggère que l’incidence de cette entité n’est probablement pas plus grande que d’autres chirurgies oculaires pénétrantes. Une vaste enquête auprès de membres de L’American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, de L’Uveitis Society et de L’Eastern Ophthalmic Pathology Society n’a donné qu’un faible pourcentage de 880 cas rappelés au total et aucune preuve définitive et documentée d’ophtalmie sympathique après éviscération.,

bien qu’il ait été avancé que le choix chirurgical de l’éviscération plutôt que de l’énucléation pourrait augmenter le risque dans les cas de néoplasme uvéal accidentel, une vaste étude portant sur 13 591 échantillons d’éviscération a révélé que le taux de néoplasme inattendu n’était que de 1,95%. Les auteurs soutiennent que cette faible incidence soutient la sécurité de l’éviscération lorsqu’elle est combinée à une évaluation préopératoire minutieuse. Le contenu intraoculaire doit toujours être envoyé pour évaluation histopathologique. Dans les rares cas où un néoplasme occulte est trouvé, le patient doit être référé pour un travail ultérieur et un traitement.,

Complications

• hémorragie rétrobulbaire
• œdème Orbital
• dissémination d’un néoplasme intraoculaire inattendu
• exposition à L’Implant
• extrusion D’Implant

les instructions de soins postopératoires courantes comprennent l’utilisation d’un pansement, d’un timbre de pression et / ou de compresses glacées pour aider à soulager l’œdème postopératoire et le confort. De plus, la tarsorrhaphie temporaire peut être utilisée pour aider à la rétention de conformères et au gonflement postopératoire précoce.,

Remerciements

Merci à Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX pour avoir fourni des images de l’article.

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