Juan Eugenio Hernández-Ávila, Lina Sofia Palacio-Mejía b, Hugo López-Gatell to, Celia m Alpuche-Aranda a, Diana Molina-Velez a, Leonel González-González & Mauricio Hernández-Avila c
à. Institut National de santé publique, Cuernavaca, Mexique.
B. Conseil National pour la Science et la technologie, Mexico, Mexique.
C. Centro Universitario de Los Altos, Universidad de Guadalajara, Carretera a Yahualica, Km 7.5, Tepatitlán de Morelos, Jalisco 47600, Mexique.,
correspondance à Mauricio Hernández-Ávila (courriel: ).
(soumis: 30 juillet 2017 – version révisée reçue: 18 décembre 2017 – accepté: 18 décembre 2017-Publié en ligne: 28 février 2018.)
Bulletin de L’Organisation Mondiale de la santé 2018; 96: 306-313. Doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.201004
Introduction
Une épidémie D’infection à virus Zika est apparue dans les Amériques en 2015.1 bien que, en général, une telle infection présente des symptômes bénins1,de nombreuses preuves indiquent qu’elle peut entraîner des anomalies congénitales et des troubles neurologiques.,2-7 en 2016, le Comité D’urgence du Règlement Sanitaire International (2005) a recommandé que, pour détecter, surveiller et réagir à une épidémie, les pays touchés communiquent en temps opportun des données sur la survenue d’une infection par le virus Zika et ses complications.8,9 bien que la plupart des pays aient depuis fourni des dénombrements hebdomadaires des cas suspects et confirmés et des taux d’attaque par âge,10-12mexico n’a signalé que des cas symptomatiques qui ont été confirmés, à l’aide d’un test diagnostique de réaction en chaîne par polymérase, dans les cinq jours suivant l’apparition des symptômes.,13-15
dans les contextes où la détection, le diagnostic et la déclaration des cas suivent des protocoles de surveillance normalisés, l’enregistrement régulier du nombre de cas confirmés peut aider à identifier l’émergence d’une épidémie, à esquisser la courbe épidémique, à caractériser les tendances spatio-temporelles de la dispersion, à reconnaître la fin de la transmission et, Cependant, pour estimer l’ampleur d’une épidémie, nous devons connaître non seulement le nombre de cas confirmés, mais aussi le nombre de cas suspects, la proportion de cas suspects testés et la sensibilité moyenne du test utilisé.
Nous avons estimé l’ampleur de l’épidémie D’infection par le virus Zika au Mexique, à partir du nombre de cas confirmés chez les femmes enceintes., Nous avons également comparé l’incidence de la microcéphalie congénitale, telle que rapportée, régulièrement, dans la base de données nationale sur les certificats de naissance, sur deux périodes: avant et après que le virus Zika ait été confirmé comme circulant au Mexique.
méthodes
infection symptomatique
Nous avons estimé le nombre total de cas symptomatiques d’infection par le virus Zika survenus au Mexique entre le jour où le premier cas Mexicain confirmé a été signalé, soit le 26 novembre 2015,15 et le 20 août 2016., Nous avons basé ces estimations sur le nombre déclaré de cas confirmés chez les femmes enceintes qui ont été signalés-à l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) par le Ministère mexicain de la santé,16,17 au cours de la même période. Nous avons supposé que, au cours de notre période d’étude: (i) toutes les femmes enceintes présentant les symptômes de l’infection par le virus Zika ont été testées pour le virus, comme recommandé dans les lignes directrices nationales, et (ii) la prévalence de l’infection chez les femmes enceintes était la même que celle de la population totale., Pour convertir le nombre absolu de cas en nombre de cas confirmés pour 100 000 mois de grossesse, nous avons estimé le nombre de mois de grossesse au cours de la période d’étude. Pour cela, nous avons d’abord calculé le nombre annuel pertinent de naissances vivantes en multipliant le nombre de femmes mexicaines âgées de 15 à 49 ans au début de la période d’étude, qui ont été projetées à partir des données pertinentes enregistrées dans le recensement national de 2010 et stratifiées par intervalles d’âge de cinq ans,18 par leurs taux de fécondité,19 ensuite, pour estimer le nombre annuel correspondant de femmes enceintes, le nombre total de naissances vivantes a été augmenté de 11,5% pour tenir compte des grossesses qui se sont terminées par une mortinaissance ou un avortement. Les taux de mortinatalité et d’avortement ont été estimés directement à partir des registres nationaux de sortie d’hôpital et de mortinatalité, respectivement.20,21 pour tenir compte de la variation mensuelle des taux de natalité, nous avons réparti notre estimation du nombre annuel de grossesses en fonction de la répartition mensuelle des naissances dans le registre national des certificats de naissance.,22 avec ces informations, nous avons estimé le nombre de mois de grossesse au cours de la période d’étude. Enfin, nous avons réparti les mois de grossesse en deux strates de risque d’exposition au virus Zika, selon que le lieu de résidence de la femme enceinte était au moins à 2200 m au-dessus du niveau de la mer. Au Mexique, les moustiques Aedes aegypti qui agissent comme vecteurs du virus Zika ne sont endémiques qu’à des altitudes inférieures à 2200 m au-dessus du niveau de la mer.23 nous avons estimé les altitudes de résidence à partir des altitudes enregistrées, pour chaque établissement humain au Mexique, dans le recensement national de 2010.,24
le nombre total d’infections symptomatiques par le virus Zika survenues au Mexique au cours de notre période d’étude a été estimé en multipliant l’incidence cumulative estimée des infections symptomatiques chez les femmes enceintes par une estimation de la population totale vivant à des altitudes inférieures à 2200 m. cette dernière estimation était une projection basée sur Nous avons également estimé le nombre total d’infections asymptomatiques, en supposant qu’au Mexique, comme observé dans une épidémie dans les États fédérés de Micronésie,25 Il y avait 4.,5 infections asymptomatiques pour chaque infection symptomatique.
microcéphalie
En utilisant les cas de microcéphalie déclarés dans la base de données nationale sur les certificats de naissance22,nous avons estimé l’incidence annualisée de la microcéphalie congénitale pour deux périodes que nous avons classées, en termes de présence du virus Zika au Mexique, comme avant (1er janvier 2010-30 novembre 2015) et après (1er décembre 2015-30 septembre 2017). En utilisant la même base de données, nous avons également créé une série chronologique des incidences mensuelles correspondantes de la microcéphalie.,
La base de données des certificats de naissance du Mexique contient des informations sur toutes les naissances enregistrées au Mexique depuis 2010. Les variables enregistrées comprennent le sexe et le poids à la naissance de l’enfant, l’âge et le lieu de résidence de la mère ainsi que la date et le lieu de naissance. Les descriptions par le médecin traitant de toute anomalie physique identifiée lors de l’examen physique du bébé sont également enregistrées, de même que le code correspondant de la 10e révision de la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10).26 toute anomalie codée Q02.,X est supposé représenter un cas de microcéphalie congénitale. Nous avons utilisé ces cas pour estimer l’incidence de la microcéphalie, comme le nombre de cas pour 100 000 naissances vivantes.
Nous avons ensuite utilisé un modèle mathématique, basé sur une série chronologique interrompue par Poisson,27 pour tester l’hypothèse selon laquelle l’incidence de la microcéphalie au Mexique a augmenté de manière significative après la détection du virus Zika dans le pays.,nous avons utilisé l’équation:Yt = B0 + B1T + B2X + offsetoù Yt représente le nombre de cas de microcéphalie dans la période t, B0 représente l’incidence de base de la microcéphalie, B1 est la variation de l’incidence au fil du temps, B2 est une estimation du taux d’incidence (tri) résultant d’une comparaison de l’incidence dans la période suivant l’introduction du virus avec celle dans la période précédant l’introduction, T représente le temps écoulé depuis le début de la période d’étude, en mois, et X est un indicateur dichotomique codé 1 pour horaires entre le 1er décembre 2015 et le 30 septembre 2017 et 0 pour tous les autres horaires., Le nombre mensuel de naissances (N), incorporé comme terme de compensation, permet d’estimer l’incidence de la microcéphalie comme cas pour 100 000 naissances vivantes.
Nous avons décomposé la série chronologique résultante en ses composantes, c’est-à– dire la tendance, la variation saisonnière et le bruit résiduel ou le reste, en utilisant une procédure de décomposition de tendance saisonnière basée sur une régression pondérée localement.28 Nous avons ajusté les séries chronologiques à trois modèles mixtes linéaires généralisés différents., Pour chacun, nous avons utilisé le temps comme seule composante fixe, permettant une interception aléatoire par année, et stratifiée par l’élévation du lieu de résidence de la mère, comme dans notre estimation de l’incidence de l’infection virale symptomatique. Nous avons incorporé le temps comme terme linéaire, comme spline linéaire ou comme spline cubique.29 les cannelures linéaires permettent de modifier la pente d’une ligne droite ajustée à des points prédéfinis, appelés nœuds. Les splines cubiques ajoutent plus de flexibilité, permettant aux données de s’adapter à une courbe sur une période de temps spécifiée., En utilisant l’analyse de la variance, nous avons testé l’hypothèse selon laquelle la tendance temporelle de la microcéphalie déclarée a augmenté de façon monotone après novembre 2015. En utilisant des critères D’information Akaike et bayésiens, nous avons ensuite sélectionné le modèle le mieux adapté.
résultats
infection symptomatique
Nous avons estimé qu’entre le 25 novembre 2015 et le 20 août 2016, il y a eu 2 639 451 grossesses au Mexique, dont 1 439 933 dans les 14 états où des femmes enceintes ayant une infection confirmée par le virus Zika ont été signalées., Comme, au cours de la même période, 953 femmes enceintes ayant une infection symptomatique confirmée par le virus Zika ont été signalées au Mexique, l’incidence cumulée correspondante de cette infection a été estimée à 36,11 et 66,18 cas pour 100 000 mois de grossesse, respectivement (Tableau 1)., En multipliant l’incidence cumulée estimée des infections symptomatiques chez les femmes enceintes par la population totale vivant à des altitudes inférieures à 2200 m d’altitude, nous avons obtenu une estimation de 60 172 pour le nombre d’infections symptomatiques à virus Zika survenues dans tout le Mexique entre le 25 novembre 2015 et le 20 août 2016. Notre estimation du nombre correspondant d’infections asymptomatiques était 4,5 fois plus élevée, soit 270 774.
- le Tableau 1., Nombre de grossesses et nombre déclaré et incidence de l’infection confirmée par le virus Zika chez les femmes enceintes, Mexique, 25 novembre 2015-2 septembre 2016
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entre le 25 novembre 2015 et le 20 août 2016, chacun des 14 états mexicains a signalé au moins un cas confirmé d’infection par le virus Zika. Ensemble, ces 14 États représentent 38% de la superficie et 44% de la population nationale estimée en 2015. L’incidence cumulative de l’infection symptomatique confirmée chez les femmes enceintes variait de 0.,75 cas pour 100 000 dans le nord de L’État de Nuevo León et 265 cas pour 100 000 dans le sud-ouest de L’État de Guerrero (Tableau 1). Après Guerrero, les États les plus touchés sont les États méridionaux du Chiapas et D’Oaxaca, avec respectivement 197,4 et 115,6 cas pour 100 000 habitants.
microcéphalie
Nous avons constaté que, en termes de nombre de cas pour 100 000 naissances, l’incidence de la microcéphalie dans la période suivant l’introduction du virus Zika dans le pays était significativement plus élevée que dans la période précédant l’introduction. Au Mexique, 12.,7 millions de naissances ont été enregistrées et 468 cas de microcéphalie congénitale ont été signalés au cours de la période précédant l’introduction du virus Zika. L’incidence estimée correspondante de microcéphalie était de 3,7 cas (intervalle de confiance à 95%, IC: 3,34 à 4,01) pour 100 000 naissances. En revanche, au cours de la période suivant l’introduction du virus Zika, 3,7 millions de naissances ont été enregistrées et 428 cas de microcéphalie ont été signalés, ce qui donne une incidence cumulée estimée à 11,5 cas (IC à 95%: 10,42 à 12,6) pour 100 000., Le modèle des séries chronologiques interrompues de Poisson a indiqué une augmentation correspondante du taux de microcéphalie d’environ 3 fois (tri: 2,9; IC à 95%: 2,3 à 3,6). Comme prévu, l’augmentation a été plus prononcée chez les personnes vivant à moins de 2200 m d’altitude (tri: 3,4; IC à 95%: 2,9 à 3,9) que chez celles vivant à des altitudes plus élevées (tri: 2,7; IC à 95%: 1,2 à 3,4). Figue. 1 montre l’incidence mensuelle chez les mères vivant en dessous de 2200 m et à des altitudes plus élevées.
Fig. 1., Incidence mensuelle de la microcéphalie congénitale selon l’altitude du lieu de résidence de la mère, Mexique, janvier 2010–septembre 2017
lorsque l’ajustement de chacun des trois modèles mixtes linéaires généralisés a été comparé (Tableau 2), le modèle linéaire-spline s’est avéré être un bon ajustement aux données des deux catégories d’altitude., Le modèle de spline cubique ne correspondait cependant qu’aux données pour les populations vivant à moins de 2200 m d’altitude (fig. 2).
- le Tableau 2. Bonté de l’ajustement de trois modèles mathématiques aux comptes mensuels des cas de microcéphalie congénitale, Mexique, 2010-2016
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Fig. 2., Sortie graphique d’un modèle linéaire mixte généralisé d’une série chronologique pour l’incidence de la microcéphalie congénitale, Mexique, janvier 2010–septembre 2017
Discussion
Nous avons estimé que 60 172 infections symptomatiques par le virus Zika se sont produites au Mexique entre le 25 novembre 2015 et le 2 septembre 2016. Bien que nous croyions que cette estimation est prudente, elle est toujours environ 40 fois supérieure à celle indiquée par le taux d’incidence correspondant précédemment signalé, 1,66 cas pour 100 000 habitants,16 et presque 30 fois supérieure au nombre de cas confirmés de Zika signalés pour le Mexique pendant cette période.,17
nos autres estimations indiquent une multiplication par trois de l’incidence de la microcéphalie après l’introduction confirmée du virus Zika. Une grande partie de notre modélisation mathématique indique également que l’introduction du virus a été positivement associée à une augmentation significative de l’incidence mensuelle de microcéphalie, en particulier chez les populations vivant à moins de 2200 m d’altitude.
notre estimation nationale du nombre d’infections à virus Zika symptomatiques survenues pour 100 000 mois de grossesse, soit 36,11 à 66.,18 cas, semble faible par rapport aux valeurs correspondantes signalées pour le Brésil (131,4), La Colombie (210,3) et Le Venezuela (183,4).16,17 cependant, les chiffres D’incidence au Mexique ont montré des variations géographiques considérables et les chiffres pour les états de Guerrero (265,3), Chiapas (197,4), Colima (121,6) et Oaxaca (115,6) étaient plus proches de ceux signalés en Amérique du Sud., Compte tenu du problème posé par le virus de la dengue,30 également transmis par Aedes aegypti,23 dans les mêmes régions, nous avons été surpris par l’incidence relativement faible de l’infection symptomatique par le virus Zika que nous avons enregistrée chez les femmes enceintes vivant dans les états de Jalisco, Nayarit et Tamaulipas. Il se peut que les cas confirmés soient sous-déclarés dans ces états.
bien que nous croyions que notre recherche a fourni une estimation raisonnable de l’ampleur de l’épidémie de virus Zika au Mexique, elle avait plusieurs limites., Tout d’abord, nous avons supposé que, pendant notre période d’intérêt, et comme recommandé dans les lignes directrices nationales, toutes les femmes enceintes présentant les symptômes d’une infection par le virus Zika au Mexique ont été testées pour une telle infection dans les cinq jours suivant l’apparition des symptômes. Compte tenu des nombreux contextes pauvres en ressources et des nombreuses grossesses non désirées et tardivement reconnues 31 qui se produisent au Mexique, cela semble peu probable., L’infection par le virus Zika chez certaines femmes enceintes peut être passée inaperçue parce que les tests n’ont pas eu lieu dans les cinq jours suivant l’apparition des symptômes, que les femmes ne savaient pas qu’elles étaient enceintes et/ou que les symptômes des femmes étaient si légers que les femmes n’ont pas demandé de soins de santé. Au Mexique, cependant, les femmes enceintes au cours de leurs deuxième et troisième trimestres utilisent les services de santé plus intensivement que tout autre groupe de population.32 le niveau de sous-déclaration de l’infection symptomatique par le virus Zika pendant la grossesse peut donc être faible., L’un des plus grands fournisseurs de soins de santé du Mexique, L’Instituto Mexicano del Seguro Social, estime qu’il teste environ 80% des femmes mexicaines enceintes présentant une suspicion d’infection par le virus Zika et détecte le virus chez environ 27,8% des femmes qu’il teste.33 Si nous supposons que la prévalence de l’infection dans le non testé est la même que dans le testé, et que le test utilisé a une sensibilité de 100%, ces chiffres indiquent que 5,5% des infections symptomatiques chez les femmes enceintes ne sont jamais détectées., Cependant, comme nous ne pouvions pas dire si les données de l’Instituto étaient représentatives à l’échelle nationale, nous avons décidé de ne pas supposer que nos estimations du nombre d’infections symptomatiques chez les femmes enceintes étaient de 5,5% trop faibles.
Une autre source potentielle de biais dans notre approche est notre hypothèse selon laquelle, comparativement aux autres personnes, les femmes enceintes ne sont ni plus ni moins sensibles à l’infection par le virus Zika et ni plus ni moins susceptibles de développer les symptômes caractéristiques d’une telle infection une fois infectées., Toutefois, les résultats d’une étude à grande échelle portant sur 28 219 cas symptomatiques de femmes non enceintes à Porto Rico ont montré que l’incidence de l’infection symptomatique chez les femmes était nettement plus élevée que chez les hommes: 936 contre 576 cas pour 100 00034.ces résultats, ainsi que des données similaires provenant du Brésil,des États fédérés de Micronésie36 et du Mexique,15 indiquent que, par rapport aux hommes, les femmes sont plus susceptibles d’être infectées, de développer les symptômes caractéristiques Une fois infectées et/ou plus susceptibles d’être testées une fois symptomatiques, peut-être en raison de préoccupations concernant les anomalies congénitales., L’une des conclusions d’un examen systématique récent était que la transmission sexuelle pourrait être responsable d’une proportion substantielle des cas de maladie à virus Zika.37 en particulier, une telle transmission peut agir comme un mécanisme de maintien pendant les périodes de faible densité vectorielle.38 bien que le sujet demeure controversé,39,40 nous ne pouvons exclure la possibilité que les changements liés à la grossesse dans le système immunitaire d’une femme augmentent sa susceptibilité à une infection symptomatique par le virus Zika.,41
Comme notre estimation de l’incidence de l’infection symptomatique avec Zika virus, notre évaluation de la tendance temporelle de l’incidence de la microcéphalie congénitale au Mexique a aussi ses limites. Bien qu’une forte augmentation de l’incidence de la microcéphalie, après la première confirmation du virus Zika au Mexique, soit visible dans les données des certificats de naissance que nous avons examinés, cette augmentation, comme celle signalée en Colombie42,ne peut pas être attribuée sans équivoque à l’arrivée du virus. Au lieu de cela, cela peut représenter une co-occurrence aléatoire ou une augmentation du pourcentage de cas signalés, par exemple, à la suite d’une prise de conscience accrue de l’association possible de la microcéphalie avec le virus Zika, ou il peut avoir une autre cause encore non identifiée. Cependant, le fait que, dans notre étude,la forte augmentation était plus apparente dans la population vivant à moins de 2200 m d’altitude, c’est-à-dire là où le vecteur connu est endémique, 23 renforce la théorie selon laquelle le virus Zika était la principale ou la seule cause de cette augmentation. Dans La Fig., 1 la forme de la courbe montrant l’incidence mensuelle de microcéphalie congénitale chez les femmes vivant en dessous de 2200 m au-dessus, suggère que le virus Zika pourrait avoir circulé au Mexique pendant au moins quelques semaines avant que le premier cas d’infection humaine par le virus ne soit confirmé dans le pays, en novembre 2015. Cette possibilité a été mentionné auparavant.43,44
les cas de microcéphalie enregistrés sur les certificats de naissance sont le résultat d’une déclaration passive par les médecins qui assistent aux naissances et ne sont soumis à aucune forme de validation., Dans ces conditions, une classification erronée du type d’anomalie congénitale présente, le cas échéant, et le défaut de remarquer et/ou d’enregistrer une anomalie congénitale légère présente peuvent être assez fréquents.45-48 L’évaluation de l’exactitude et de la validité de la base de données mexicaine sur les certificats de naissance ne semble pas avoir été faite à cet égard. Notre estimation de l’incidence de la microcéphalie au Mexique avant l’introduction du virus Zika, soit 3,7 cas pour 100 000 naissances vivantes, semble relativement faible par rapport aux taux déclarés pour L’Europe2 et les États-Unis d’Amérique,49, 19 et 20 à 120 cas pour 100 000 naissances vivantes, respectivement. L’explication Plausible est que la plupart des cas de microcéphalie signalés sur les certificats de naissance au Mexique sont les cas les plus graves qui sont cliniquement évidents et que de nombreux cas plus légers ne sont pas déclarés.
selon nos estimations, il y a eu 177 cas mexicains de microcéphalie de plus après l’introduction du virus que ce qui aurait pu être prédit par la tendance avant l’introduction, soit 177 cas qui pourraient être, provisoirement, attribués à une infection maternelle par le virus Zika. Sur la base de cette valeur et en supposant une plage de 3.,4 à 10 cas de microcéphalie pour 1 000 femmes enceintes infectées par le virus Zika,2 nous pouvons estimer le nombre de femmes enceintes au Mexique infectées par le virus Zika au 30 septembre 2017 entre 18 000 et 52 000. Dans une simulation mathématique précédente, le nombre de cas de microcéphalie attribuables au virus Zika qui se seraient produits au Mexique au 10 décembre 2017 était estimé entre 314 et 1493.44 à la semaine épidémiologique 30 de 2017, cependant, le Mexique n’avait officiellement signalé que 15 cas confirmés de cette microcéphalie.,17 comparé à l’excès de 177 cas de microcéphalie apparaissant dans la base de données sur les certificats de naissance, ce nombre semble plutôt faible. Ce nombre illustre probablement les limites de l’utilisation uniquement de cas confirmés chez les femmes enceintes pour surveiller les complications de l’épidémie d’infection par le virus Zika.
En conclusion, Il est peu probable qu’un système de surveillance fondé uniquement sur les cas confirmés permette de mesurer l’ampleur d’une épidémie d’infection par le virus Zika et doit être étayé par la collecte et l’analyse systématiques d’autres données., Malgré les limites de notre évaluation, nos résultats laissent entrevoir l’ampleur réelle de l’épidémie au Mexique et le fardeau total que l’épidémie fait et pourrait imposer au système de santé Mexicain. Si les tendances observées se poursuivent, le nombre annuel de nourrissons nés avec une microcéphalie au Mexique pourrait continuer d’augmenter.,
dans sa réponse aux épidémies de virus Zika et d’autres agents pathogènes, le système de santé Mexicain doit renforcer ses capacités de surveillance et d’intervention, améliorer la qualité de sa collecte et de son partage de données, développer une plus grande transparence et, dans la mesure du possible, adopter des tests diagnostiques plus précis et plus sensibles.
les intérêts Concurrents:
Aucune déclaration.