Introduction
l’encéphalite à herpès simplex (HSE) est la cause la plus fréquente d’encéphalite nécrosante sporadique chez l’adulte. Néanmoins, son incidence dans la population générale est faible, de 1 à 2,5 pour 1 million d’habitants par an1–3. Plus de 90% des cas de HSE sont causés par le virus de l’herpès simplex (HSV) de type 1, et les autres cas sont dus au HSV de type 21.,Sans traitement, la mortalité atteint 70% et la plupart des survivants se retrouvent avec un certain type de séquelle neurologique4.
Après l’introduction du traitement par acyclovir intraveineux au cours des années 1980, le pronostic de L’ESH s’est considérablement amélioré et la mortalité est tombée à 6% -11% 1. L’utilisation de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) pour l’étude du HSV dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) au cours des années 1990 a encore amélioré le pronostic de la maladie en permettant un diagnostic et un traitement plus précoces. En effet, la PCR est devenue la technique de référence pour le diagnostic rapide de HSE5-7., Malgré ces progrès dans la recherche sur L’ESS, les séquelles neurologiques demeurent courantes, touchant de 44% à 62% des survivants8.
l’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques de L’ESS et les facteurs influençant son résultat chez une série consécutive de patients adultes hospitalisés dans un hôpital d’enseignement de soins tertiaires au cours des 15 dernières années.
matériel et méthodes
il s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients ayant reçu un diagnostic D’ESH de janvier 1992 à décembre 2006., Les 44 patients initialement sélectionnés ont été diagnostiqués avec HSE selon les critères de la Classification internationale des maladies (CIM-9). Après la sortie, tous les patients diagnostiqués avec HSE dans notre établissement ont été suivis pour des séquelles neurologiques pendant un minimum de 6 mois. Un examen complet des antécédents cliniques de chaque patient a été effectué, et nous avons sélectionné uniquement les patients qui présentaient à la fois un profil clinique cohérent pour le HSE et une PCR positive pour le HSV dans le LCR ou des résultats cohérents sur la neuroimagerie cérébrale., Les Patients présentant un profil clinique cohérent et une PCR positive pour le HSV ont été classés comme HSE confirmé. Les Patients chez qui le test de LCR n’était pas disponible et ceux qui étaient négatifs à la PCR pour le HSV ont été considérés comme ayant une HSE probable. Un profil clinique cohérent a été établi lorsque les patients présentaient des signes ou des symptômes compatibles avec un dysfonctionnement du système nerveux central d’apparition aiguë ou subaiguë, et une altération du niveau de conscience ou de la fièvre. Une PCR Qualitative pour le HSV a été réalisée, lorsque disponible., Une neuroimagerie cohérente du cerveau a été établie sur la présence d’images hypodense sur tomodensitométrie (TDM), ou de lésions hyperintenses dans les lobes temporaux et/ou la région orbitobasale des lobes frontaux (unilatéralement ou bilatéralement) dans les séquences T2 et FLAIR sur imagerie par résonance magnétique (IRM). Le LCR était considéré comme anormal s’il contenait au moins l’un des éléments suivants: plus de 4leucocytes/ml, plus de 0,45 g/L de protéines ou des taux de glucose inférieurs à 40% de ceux enregistrés dans le sang., Une étude électroencéphalographique (EEG) a été définie comme positive si elle montrait des ondes lentes focales et/ou des pointes et/ou des pointes-ondes. En fin de compte, 9 patients ont été exclus parce qu’ils ne répondaient pas aux critères d’inclusion.
des données démographiques, épidémiologiques et cliniques, ainsi que les tests diagnostiques et le traitement ont été enregistrés. Des maladies débilitantes, définies comme l’existence d’un diabète sucré, d’une maladie maligne, d’un traitement immunosuppresseur, d’une cirrhose du foie ou d’une insuffisance rénale chronique, ont également été enregistrées., La déficience neurologique, mesurée avec l’échelle de Rankin modifiée (EMR), a été évaluée à la sortie et 6 mois plus tard9. Pour identifier les facteurs influençant les résultats, les patients ont été divisés en 2 groupes selon les résultats de la SRM: bon résultat (grades 2 2) et mauvais résultat (grades ⩾3, y compris le décès).
méthodes statistiques
Les données sont exprimées en moyenne (fourchette) pour les variables quantitatives et en valeur absolue ou en pourcentage pour les variables qualitatives. Les analyses univariées ont été calculées à l’aide du test U de Mann-Whitney ou du test χ2, selon le cas., Pour les analyses des facteurs pronostiques, des covariables montrant une association statistique avec le résultat de l’analyse univariée ont été incluses. Un modèle de régression logistique de Cox a été utilisé pour calculer les rapports de cotes des variables indépendantes par rapport au pronostic; les valeurs de p ⩽0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. L’analyse statistique a été effectuée à L’aide de SPSS, version 12.0.,
résultats
trente-cinq patients présentant des manifestations cliniques compatibles avec L’ESH ont été inclus: 24 PCR positifs dans le LCR, définis comme une ESH confirmée, et 11 avec des résultats de neuroimagerie cohérents, définis comme une ESH probable. L’âge moyen était de 53,9±20,4 ans. Aucun des patients n’avait connu un épisode précédent de HSE. La durée moyenne des symptômes attribués à L’ESH avant l’hospitalisation était de 4,9 (0-10) jours. Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients et les caractéristiques cytochimiques du LCR obtenues à l’admission sont résumées dans le tableau 1.,
le nombre de globules blancs dans le liquide céphalo-rachidien était normal (⩽4 leucocytes/ml) chez 8 (23%) patients, et les concentrations de protéines et de glucose du LCR étaient normales chez 2 (5,7%) patients. Les composants sanguins hématologiques et chimiques de Routine déterminés à l’admission n’étaient pas informatifs, à l’exception de l’hyponatrémie (sodium
mmol/l) présente dans 13 (37%) cas, et de l’hypoalbuminémie (albumage sérique/l) dans 10 (28,5%) cas.
le jour de l’admission, la tomodensitométrie du cerveau a été réalisée chez tous les patients et le test PCR pour le HSV dans le LCR a été effectué chez 26. La PCR du LCR n’était pas disponible chez 9 patients., Entre l’admission et le jour 26, L’EEG et L’IRM cérébrale ont été réalisées chez 32 et 27 patients, respectivement. Un diagnostic confirmé de HSE a été établi par IRM cérébrale plus PCR chez 24 patients. Chez les 9 patients chez lesquels la PCR du LCR n’était pas disponible, l’ESH probable a été diagnostiquée par tomodensitométrie dans 1 cas et par IRM dans 8 cas. Chez les 2 patients chez lesquels la PCR du LCR était négative pour le HSV, le diagnostic de HSE probable a été posé par IRM. Les rendements de tous ces tests par rapport au moment où ils ont été effectués sont indiqués dans le tableau 2.
Results of CT, EEG, MRI and PCR for HSV
| Test | n | Days | Positive | Sensitivity (%) |
| CT | 35 | 0 | 16 | 46 |
| EEG | 32 | 2 (0–7) | 27 | 84 |
| MRI | 27 | 6.,8 (0–26) | 27 | 100 |
| PCR HSV | 26 | 0 | 24 | 92 |
CT: computed tomography; Days: mean days between admission and test; EEG: electroencephalogram; MRI: magnetic resonance imaging; PCR HSV: polymerase chain reaction for herpes simplex virus.
All patients were treated with intravenous acyclovir at a dose of 10mg/kg/8h, with dose adjustments according to renal function, when necessary., Le délai moyen entre l’admission à l’hôpital et le début du traitement par l’acyclovir était de 13heures. Vingt – trois (65,7%) patients ont reçu des médicaments antiépileptiques, comme traitement dans 14 cas et comme prophylaxie dans 9. La phénytoïne à une dose de 18 mg/kg/jour était le médicament antiépileptique utilisé chez tous les patients. Onze patients (31,4%) ont reçu un traitement pour une hypertension crânienne, 10 avec de la dexaméthasone et le patient restant avec du mannitol. Neuf patients (25,7%) ont été admis à l’Unité de soins intensifs (USI), et 7 d’entre eux ont nécessité une intubation orotrachéale pour la ventilation mécanique., Trois patients sont décédés entre les jours 4 et 18 d’hospitalisation en raison d’une hernie cérébrale (1 patient), d’un État de mal épileptique (1 patient) et d’une hémorragie intracrânienne (1 patient), ce qui donne un taux de mortalité de 8,6%. Les 32 patients survivants ont été traités par acyclovir intraveineux pendant une période médiane de 14 jours (intervalle interquartile (IQR), 11,75–18,00).
au moment de la sortie, 37% des patients présentaient une incapacité modérée ou sévère selon le mRS (grades 3-5) ou étaient décédés (grade 6). À 6 mois, ce pourcentage était tombé à 22% sans aucun décès supplémentaire., Les types de séquelles neurologiques sont présentés dans le Tableau 3.
Discussion
Les caractéristiques démographiques des patients de la présente série sont similaires à celles rapportées dans d’autres études, avec un âge moyen d’environ 54 ans et une légère prédominance des masculins10. En commun avec d’autres séries, les symptômes temporo-frontaux prédominaient, avec désorientation, changements de comportement, aphasie et convulsions, reflétant le tropisme HSV pour ce niveau anatomique4, 10,11. Aucune prédominance saisonnière significative de HSE n’a été trouvée, bien qu’un plus grand nombre de patients aient été admis en automne., Certaines études antérieures ont révélé une incidence plus élevée au cours des mois d’été1,4.
le rendement diagnostique de la tomodensitométrie cérébrale à l’admission est faible en HSE, avec une sensibilité d’environ 50%, comme dans notre série12. Bien que la tomodensitométrie cérébrale ultérieure augmente ce taux de sensibilité, L’IRM du cerveau s’est révélée être le test de neuroimagerie de choix, avec une sensibilité de 90% à 100%. Nous ne recommandons pas de répéter la tomodensitométrie cérébrale si L’IRM est disponible6, 10, 13., Bien que L’IRM du cerveau puisse être normale chez 10% des patients atteints D’ESH positifs par PCR, les nouvelles techniques de diffusion ont considérablement réduit ce pourcentage et permettent une détection précoce de la lésion cérébrale14,15. Chez les 24 patients présentant à la fois des manifestations cliniques cohérentes et un LCR positif à la PCR, L’IRM a montré des résultats pathologiques, probablement parce que cette technique a été réalisée plus tard que la tomodensitométrie cérébrale. L’EEG pourrait également être utile pour étayer le diagnostic précoce de HSE car il montre une sensibilité plus élevée que la TDM cérébrale (bien que sa spécificité soit plus faible)11., Chez nos patients, L’EEG (réalisée en moyenne 2 jours après l’admission) n’était normale que dans 16% des cas, renforçant ainsi la suspicion clinique et contribuant à l’évaluation diagnostique initiale, comme cela s’est également produit dans d’autres études11,16.
le liquide céphalo-rachidien obtenu à l’admission a montré une numération leucocytaire normale chez 8 de nos patients (23%). Dans 5 D’entre eux, la PCR du LCR pour le HSV était positive, et dans les 3 autres (dont 1 avait un test PCR négatif), L’IRM du cerveau était compatible avec le diagnostic de HSE., La présence de LCR normal dans le HSE, comme cela a été constaté chez 2 de nos patients, n’a été que rarement rapportée dans la littérature17. Néanmoins, il s’ensuit que les résultats cytologiques (et même biologiques) normaux du LCR n’excluent pas le diagnostic d’ESH, et un traitement antiviral précoce doit être initié si la suspicion clinique est élevée. D’autre part, bien que la présence d’une légère diminution de la concentration de glucose dans le LCR ait parfois été décrite dans la littérature, une diminution marquée devrait nous faire envisager d’autres maladies18.,
comme mentionné ci-dessus, la PCR CSF pour le HSV est la méthode de diagnostic de choix, avec une sensibilité de 98% et une spécificité de 94%. Cependant, les résultats négatifs de la PCR doivent être interprétés en fonction de la suspicion clinique18., Des résultats de PCR faussement négatifs peuvent survenir lorsque le test est effectué trop tôt ou trop tard (dans les 72 premières heures après le début des symptômes, ou après 10 jours après le début des symptômes), lorsque le traitement antiviral a été administré pendant plus de 7 jours, en raison de la présence d’inhibiteurs de PCR (hémoglobine porphyrine ou héparine), ou en raison de la sensibilité limitée de la technique5,19. Les résultats de PCR faussement positifs sont généralement dus à la contamination de l’échantillon20. Ce test a été négatif chez 2 de nos patients., Étant donné que ces 2 patients présentaient tous deux des symptômes cliniques clairement cohérents et des caractéristiques d’IRM cérébrale suggestives, ils ont été considérés comme des faux négatifs du test. Ainsi, nos résultats suggèrent que dans les cas de suspicion clinique élevée, de tomodensitométrie cérébrale initiale normale et même de PCR du LCR négatif pour le VHS, le traitement par l’acyclovir doit être maintenu jusqu’à ce que les résultats normaux de L’IRM cérébrale soient confirmés.
le taux de mortalité dans la présente série était de 8,6%, semblable à celui enregistré dans la littérature depuis l’introduction du test PCR1., L’utilisation de la PCR a probablement permis de détecter un plus grand nombre de formes moins graves et plus précoces, réduisant ainsi la mortalité21. Cependant, les pourcentages de séquelles neurologiques continuent d’être élevés, à la sortie et à 6 mois, avec des pourcentages de 31% et 22% respectivement. Ces pourcentages sont légèrement inférieurs à ceux rapportés dans d’autres études, bien que les types de séquelles soient similaires4,8,10.
chez nos patients, le pronostic était associé à l’âge, aux taux d’albumine sérique à l’admission et au nombre de jours de fièvre après le début du traitement., Ce dernier facteur est non seulement associé à l’évolution de la SSE, mais peut également refléter l’incidence des infections nosocomiales dans cette population. Les niveaux d’albumine sérique reflètent l’état nutritionnel général des patients, et de faibles niveaux sont connus pour être un facteur de mauvais pronostic dans d’autres maladies; néanmoins, au meilleur de notre connaissance, c’est la première fois que cette découverte est observée dans HSE., Dans de plus grandes études, les facteurs suivants se sont avérés être des facteurs indépendants pour un mauvais pronostic: l’âge, le niveau de conscience à l’admission, le score simplifié de physiologie aiguë (SAPS II), les titres élevés d’ADN viral sur PCR quantitative et la durée des symptômes de l’encéphalite jusqu’au début du traitement8,10,21. Parmi tous ces facteurs pronostiques, le seul que les cliniciens peuvent influencer est la mise en place précoce d’un traitement antiviral., Dans notre série, la majorité des patients ont commencé le traitement par acyclovir le premier jour après l’admission, et c’est peut-être pour cette raison qu’un retard dans le début du traitement antiviral n’a pas eu d’influence significative sur nos résultats.
dans notre série, 65,7% des patients ont reçu un traitement antiépileptique et 31% ont reçu un traitement pour un œdème cérébral, la plupart avec de la dexaméthasone., Bien que l’utilisation de corticoïdes dans le HSE ait donné lieu à des controverses et qu’aucune étude prospective randomisée n’ait été réalisée dans cette lignée, le traitement aux corticoïdes est actuellement considéré comme sûr et efficace chez ces patients22. C’est aussi notre avis, à condition que leur utilisation est limitée aux premiers jours du traitement.
une limitation de la présente étude est sa conception rétrospective. Certains aspects n’ont pas pu être analysés, comme le niveau de conscience mesuré par L’échelle de coma de Glasgow. Nous pouvons seulement établir si le niveau de conscience était normal ou anormal., Étant donné que la PCR pour le HSV a donné des résultats faussement négatifs chez certains patients, nous avons inclus des patients avec des PCR négatifs uniquement si les caractéristiques cliniques et neuroimagerie étaient compatibles avec le HSV. Grâce à cette conception, nous avons pu estimer la fréquence des résultats faussement négatifs pour le HSV dans notre centre (sensibilité, 92%; Tableau 2).
En conclusion, chez un patient présentant des manifestations cliniques évocatrices de HSE, les résultats d’une tomodensitométrie cérébrale normale et même d’un LCR normal n’indiquent pas nécessairement que le traitement précoce par l’acyclovir ne doit pas être commencé., En raison du fait que l’état négatif du HSV sur PCR n’est pas absolument fiable et qu’un retard dans le traitement approprié pour HSE peut avoir des conséquences graves, lorsque les données cliniques sont compatibles avec HSE et qu’aucun autre diagnostic n’est envisagé, nous recommandons la poursuite du traitement par acyclovir jusqu’à ce que les résultats normaux Enfin, la détection de faibles concentrations de glucose dans le LCR nous oblige à envisager d’autres possibilités de diagnostic.