dysfonction diastolique du ventricule gauche et pronostic

pour assurer une perfusion tissulaire sans congestion pulmonaire, le ventricule gauche (VG) doit éjecter un volume d’AVC adéquat à la pression artérielle (fonction systolique) et se remplir sans nécessiter une augmentation anormale de la pression auriculaire gauche (fonction diastolique). La fonction systolique et diastolique doit être adéquate pour répondre aux besoins du corps à la fois au repos et pendant le stress (capacité de réserve).,

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la fonction diastolique VG normale nécessite l’intégration de l’éjection ventriculaire gauche, de la relaxation et de la structure et est un processus actif nécessitant de l’énergie.1 par exemple, la fonction diastolique du VG devient nettement anormale immédiatement après la ligature coronaire, avant des changements détectables dans d’autres mesures de la fonction cardiaque, y compris le mouvement de la paroi ou les déplacements électrocardiographiques du segment S-T.,2 la fonction diastolique du VG est altérée par tous les processus pathologiques courants qui affectent la fonction du VG ou produisent une hypertrophie ou une fibrose du VG, y compris l’hypertension, le diabète sucré, l’ischémie, la myocardite, les toxines et les cardiomyopathies infiltrantes. Ainsi, la performance diastolique LV est un indicateur sensible de la dysfonction cardiovasculaire.

la fonction systolique est facilement (mais pas toujours avec précision) mesurée en tant que fraction d’éjection. La fonction diastolique a été plus difficile à évaluer.,1,3 traditionnellement, des mesures invasives des relations pression diastolique–volume du VG et de la vitesse de chute de la pression du VG pendant la relaxation isovolumétrique ont été utilisées. Cependant, ces méthodes ne sont pas pratiques pour une utilisation clinique de routine et n’évaluent pas adéquatement tous les aspects du remplissage diastolique.3

Il y a environ 3 décennies, le Doppler spectral pulsé a été utilisé pour la première fois pour évaluer quantitativement la vitesse du flux sanguin de l’oreillette gauche vers le VG. depuis lors, il y a eu de nombreux progrès dans l’évaluation non invasive de la fonction diastolique du VG par l’écho-Doppler., L’une des avancées les plus importantes a été le développement de l’imagerie Doppler tissulaire, qui a été réalisée en ajustant les paramètres du filtre Doppler pour se concentrer sur les signaux à faible vitesse et à forte amplitude produits par le mouvement tissulaire. Ironiquement, ceux-ci avaient auparavant été activement filtrés comme « encombrement des murs » et donc négligés. L’imagerie Doppler tissulaire peut mesurer le taux de mouvement annulaire mitral. La vitesse annulaire diastolique précoce loin de l’apex est réduite et retardée en présence d’une relaxation altérée. L’imagerie Doppler tissulaire peut également être utilisée pour évaluer la souche myocardique du VG., D’autres avancées plus récentes incluent le Doppler en mode M de couleur pour mesurer la propagation de l’écoulement dans le VG, et le suivi des taches pour évaluer la torsion de l’apex du VG par rapport à l’anneau mitral et le détordage au début de la diastole.

L’évaluation échocardiographique complète de la dynamique du remplissage du VG utilise des mesures Doppler de l’afflux mitral et du flux veineux pulmonaire, ainsi que l’évaluation Doppler tissulaire des vitesses annulaires mitrales diastoliques précoces et des mesures de la taille de l’auriculaire gauche.,4 en combinant ces données avec l’utilisation d’algorithmes écrits, des modèles spécifiques de remplissage LV peuvent être discernés.4 ces modèles peuvent définir à la fois la fonction diastolique normale et les étapes de la dysfonction diastolique.

L’évaluation Echo-Doppler de la fonction diastolique fournit des informations pronostiques importantes chez une grande variété de patients. Un schéma de remplissage normal chez les sujets vivant en communauté indique un excellent pronostic.,1 en revanche, un schéma de remplissage anormal et des anomalies progressivement plus importantes du remplissage gauche (relaxation altérée par rapport aux schémas de remplissage pseudonormalisés et restreints) indiquent que les patients présentent un risque progressivement accru de mortalité ultérieure. Le stade de la dysfonction diastolique est en corrélation avec l’altération de la capacité d’exercice chez les patients sans ischémie myocardique mieux que la fraction d’éjection ventriculaire gauche au repos (FEVG).5 chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, le stade de dysfonction diastolique est un prédicteur de mortalité plus fort que la fraction d’éjection.,1

un temps de décélération précoce raccourci indique une rigidité de fonctionnement LV accrue. C’est une caractéristique du modèle de remplissage restrictif et dénote un mauvais pronostic chez les patients atteints d’infarctus du myocarde, de cardiomyopathie dilatée, de transplantation cardiaque, de cardiomyopathie hypertrophique et de cardiomyopathie restrictive.4 Les profils de remplissage pseudonormalisés et restreints indiquent une augmentation de 4 fois le risque de décès chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne.,6 de même, un rapport accru de débit mitral précoce / vitesse annulaire précoce indique un mauvais pronostic chez une variété de patients.4 récemment, Mogelvang et al7 ont constaté que la vitesse annulaire diastolique précoce prédisait la mortalité dans une population générale de patients, dont la plupart étaient exempts de dysfonctionnement systolique et diastolique apparent par des méthodes échocardiographiques conventionnelles.

cependant, il y a eu peu de données examinant l’utilité des évaluations en série echo-Doppler du remplissage du VG, en particulier chez les patients sans dysfonctionnement systolique significatif., Kane et coll. 8 ont récemment fait état d’une cohorte communautaire sélectionnée au hasard pendant 4 ans de suivi. Ils ont constaté que le degré de dysfonction systolique s’aggravait chez 23% des sujets et était associé à un âge plus avancé. Au cours des 6,3 années de suivi supplémentaire, les personnes atteintes d’un dysfonctionnement diastolique aggravé présentaient un risque plus élevé d’insuffisance cardiaque, même après ajustement pour l’âge.

AlJaroudi et al9 dans ce numéro de Circulation étendent significativement ces résultats en examinant l’impact de la progression de la dysfonction diastolique du VG sur la mortalité., Ils ont examiné 1065 patients externes qui avaient conservé la FEVG sur un échocardiogramme cliniquement indiqué de base et qui avaient un deuxième échocardiogramme cliniquement indiqué 6 à 24 mois plus tard. L’état civil a été déterminé par l’utilisation de documents publics. Un schéma de remplissage diastolique VG anormal était très répandu à l’inclusion (73%), bien que le schéma de remplissage VG restreint ait été présent chez seulement 2 patients. Les chercheurs ont constaté que chez ces patients vraisemblablement à risque relativement faible (en raison de leur statut ambulatoire et de leur FEVG), la mortalité subséquente était importante (13%)., Ainsi, il apparaît que les patients qui ont 2 échocardiogrammes cliniquement indiqués dans les 2 ans présentent un risque substantiel de décès prématuré. Il est important de noter que les personnes dont les profils de remplissage du VG étaient aggravés au suivi avaient un pronostic moins bon que celles qui n’avaient ni changement ni amélioration du remplissage du VG (mortalité de 21% contre 12%). Bien que beaucoup de ceux qui avaient un remplissage de VG aggravé au suivi aient également développé une FEVG réduite, les modèles de remplissage de VG echo-Doppler de suivi ont ajouté des informations pronostiques importantes et indépendantes au-delà de la FEVG., Ainsi, la progression des anomalies de remplissage du VG chez les patients externes dont la fonction systolique du VG est préservée est un prédicteur puissant et indépendant de la mortalité toutes causes confondues.

Il est remarquable que l’évaluation en série de la fonction diastolique du VG puisse être un prédicteur si puissant de la mortalité toutes causes confondues, et pas seulement de la mort cardiovasculaire., Ceci est particulièrement surprenant étant donné le récent rapport de L’étude de Framingham 10 selon lequel les facteurs non cardiaques contribuent de manière significative au développement d’événements cardiaques, y compris l’insuffisance cardiaque, et d’autres montrant qu’une fois l’insuffisance cardiaque développée, les comorbidités non cardiaques contribuent de manière significative à la mortalité.11 Il est probable que la dysfonction diastolique et surtout l’aggravation de la dysfonction diastolique est un marqueur de risque accru. Par exemple, l’hypertension, le diabète sucré, l’ischémie et la fonction systolique réduite sont tous associés à un dysfonctionnement diastolique., En plus d’être un marqueur de risque accru, la dysfonction diastolique peut également contribuer directement aux résultats indésirables, peut-être en contribuant à la progression de l’insuffisance cardiaque en limitant la réserve de débit cardiaque, en accélérant l’activation neuroendocrine, en augmentant les symptômes d’essoufflement et en favorisant l’inactivité physique, le déconditionnement et la fragilité.12

quelles pourraient être les prochaines étapes du développement de cet important domaine? Ces résultats impressionnants d’AlJaroudi et al et les résultats antérieurs de Kane et al ont été obtenus en analysant les modèles de remplissage du VG., Ceux-ci nécessitent un certain degré d’expertise et de temps pour interpréter. Parfois, cela doit être fait en l’absence de 1 ou plusieurs variables composantes, telles que le débit veineux pulmonaire, qui est le plus exigeant techniquement à acquérir, ou en conciliant les conflits apparents entre les variables composantes. L’affectation d’un schéma spécifique n’est pas possible chez tous les patients. Ceci est démontré dans la présente étude, dans laquelle environ deux tiers des patients ont dû être exclus de l’analyse.9 certaines d’entre elles étaient dues au fait que le patient n’avait pas d’U. S. valide., Numéro de sécurité sociale, avait des échocardiogrammes limités ou n’avait pas de fonction diastolique signalée. Cependant, comme discuté par les auteurs, d’autres patients qui devaient être exclus avaient des troubles cardiologiques communs, y compris une sténose valvulaire sévère ou une régurgitation, une chirurgie valvulaire mitrale antérieure, une tachycardie, une fibrillation auriculaire ou une fenêtre acoustique médiocre. Dans L’étude Kane et al9, le grade de fonction diastolique n’a pas pu être attribué à ≈25% des sujets. L’expérience de ces 2 études importantes à cet égard n’est pas unique., Une analyse systématique effectuée par Aurigemma et al13 a indiqué que même avec l’acquisition et l’interprétation par des experts, l’attribution des modèles de remplissage du VG n’est pas possible chez un tiers des patients. Une mesure qui est réalisable chez tous les patients, est indépendante de la charge, donne un seul nombre variable en continu, est rapide, fiable et automatisée serait souhaitable, mais a jusqu’à présent été insaisissable.

en plus des techniques echo-Doppler discutées ci-dessus, il existe d’autres technologies qui peuvent fournir, directement ou indirectement, des informations sur la fonction diastolique du VG., Bien qu’actuellement moins largement disponible, plus gourmande en ressources et avec une résolution temporelle inférieure à celle de l’écho-Doppler, l’imagerie par résonance magnétique cardiaque (CMR) fournit des images et une reproductibilité de très haute qualité et présente un taux de non-évaluation relativement faible par rapport à l’échocardiographie, dans laquelle des images de haute qualité ne peuvent14 les techniques CMR quantifient la vitesse et le vecteur du flux sanguin et du mouvement tissulaire pour fournir une vitesse de déformation diastolique, un changement dépendant du temps des volumes ventriculaire gauche et auriculaire, un détordage et une propagation du flux.,15 CMR peut également caractériser le tissu myocardique, y compris la fibrose subclinique, et fournir ainsi des informations mécanistes sur le dysfonctionnement diastolique.15 une nouvelle méthode récemment développée est le flux 4D.16 comme d’autres techniques de CMR, elle peut être complémentaire à l’échocardiographie Doppler.17 le peptide natriurétique de type B du biomarqueur peut également être utile. Il est synthétisé et libéré en réponse à l’étirement du VG et est en corrélation avec le grade echo-Doppler du dysfonctionnement diastolique du VG.18 de nombreuses études ont démontré sa forte valeur pronostique, à la fois en tant que test unique et en tant qu’évolution au fil du temps., Ce test sanguin largement disponible est relativement peu coûteux, simple et rapide par rapport à un examen echo-Doppler ou CMR.

Les résultats d’AlJaroudi et al ont été obtenus avec des mesures effectuées au repos. En évaluant la capacité de réserve, les tests de résistance peuvent souvent détecter des anomalies importantes qui ne sont pas présentes ou qui sont plus subtiles au repos. Bien que techniquement difficile, la fonction diastolique peut être évaluée pendant le stress pharmacologique ou pendant le post-exercice immédiat et peut fournir des informations prédictives précieuses.,19 Il est possible que cela fournisse, lors d’un seul examen et à un stade antérieur, des informations dont le pouvoir prédictif est similaire à celui obtenu par des examens echo-Doppler au repos appariés et de suivi. L’évaluation du remplissage du VG pendant l’exercice, bien que techniquement exigeante, peut être complémentaire avec les autres informations fournies par les tests d’exercice cardio-pulmonaire, qui évaluent la réserve cardiovasculaire globale, est un prédicteur indépendant de la mortalité dans une grande variété de populations, est semi-automatique et reproductible, et a un coût relativement modeste.,20

En conclusion, la fonction diastolique VG normale nécessite une fonction et une intégration normales de l’éjection ventriculaire gauche, de la relaxation et de la structure et est un processus actif nécessitant de l’énergie. Ainsi, la performance diastolique est sensible à presque tous les processus pathologiques courants qui affectent la fonction cardiovasculaire. L’évaluation complète echo-Doppler / tissulaire Doppler de la dynamique de remplissage diastolique peut détecter de manière sensible la dynamique de remplissage anormale du VG., Comme l’ont démontré AlJaroudi et al, la progression echo-Doppler du dysfonctionnement diastolique peut détecter un dysfonctionnement du VG à un stade précoce et indique un risque accru d’événements futurs. C’est un domaine fertile pour des progrès importants continus.

Sources de financement

Ce travail a été soutenu en partie par les subventions R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257 et R21HL106276-01A1 des instituts nationaux de la santé.

divulgations

Le Dr Kitzman a été consultant, a siégé au Conseil consultatif ou a reçu des subventions de recherche de Novartis, Boston Scientific, Relypsa et Abbott., Il détient des actions dans Gilead et des options sur Actions dans Relypsa. Le Dr Little a été consultant pour CorAssist Cardiovascular, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical, CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc et Ono Pharma USA, Inc.

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