INTRODUCTION

la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire sont 2 arythmies courantes. Les Patients qui présentent principalement une fibrillation auriculaire présentent généralement également un flutter auriculaire au cours de leur vie, et vice versa.,1,2

étant donné que ces arythmies diffèrent par leurs mécanismes physiologiques sous-jacents et les options thérapeutiques actuellement disponibles pour leur traitement, il est essentiel de les différencier clairement.3,4

le diagnostic différentiel entre la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire présente parfois des problèmes difficiles à résoudre, même avec l’utilisation d’électrogrammes endocardiques., Cela est particulièrement vrai lorsque les enregistrements sont obtenus avec une seule électrode de cathéter dans l’oreillette droite, comme cela se produit, par exemple, avec des dispositifs utilisés pour le traitement de la tachyarythmie supraventriculaire, car certains épisodes de fibrillation auriculaire peuvent présenter un schéma électrique organisé dans cette chambre.

le but de cette étude était d’identifier un paramètre électrophysiologique qui est facilement identifié avec une seule électrode de cathéter dans l’oreillette droite et qui permet la discrimination entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire organisée.,

méthodes

chez les patients nécessitant une étude électrophysiologique pour l’ablation de la fibrillation auriculaire, du flutter auriculaire typique ou du flutter auriculaire atypique (les tachycardies focales ont été exclues), un cathéter de cartographie à 24 pôles (Orbiter®, Bard Electrophysiology) a été introduit sur le sinus coronaire et l’anneau tricuspide latéral. Le cathéter a été utilisé pour obtenir des enregistrements bipolaires simultanés de l’oreillette droite (anneau tricuspide latéral et isthme cavotricuspide) et de l’oreillette gauche.,

Les Patients ont été sélectionnés parmi les personnes référées à notre hôpital pour une ablation de la fibrillation auriculaire (n=32), un flutter auriculaire typique (n=81) et un flutter auriculaire atypique (n=15) qui, au moment de l’étude électrophysiologique, présentaient l’arythmie à traiter ou développaient l’arythmie spontanément ou avec une stimulation programmée pendant la procédure et répondaient aux critères d’inclusion., Les cas de fibrillation auriculaire devaient présenter un schéma électrique organisé (défini comme une séquence fixe et reproductible) dans les enregistrements auriculaires droits sur une période d’au moins 30 secondes et un schéma désorganisé (signaux fragmentés, définis comme des enregistrements auriculaires d’une durée d’au moins 150% de l’électrogramme auriculaire de base ou d’une durée supérieure à 100 ms) dans le sinus coronaire (Figure 1)., Le flutter auriculaire typique a été défini comme celui qui dépendait de l’isthme cavotricuspide, tandis que le flutter auriculaire atypique a été défini comme toute arythmie macroréentrante présentant un motif électrique complètement organisé dans les 12 électrodes de l’enregistrement et qui ne dépendait pas de l’isthme cavotricuspide, en utilisant une stimulation programmée.

la Figure 1. A et B: montrent des enregistrements de surface et endocardiques chez 2 patients atteints de fibrillation auriculaire., En (A), irrégulière et fragmenté signaux sont observées dans les canaux correspondant aux deux oreillettes, tandis que dans (B), irrégulière, la fragmentation des signaux sont observés dans les canaux correspondant à l’oreillette gauche, aux côtés organisé des signaux de canaux correspondant à l’oreillette droite. Un motif organisé est vu dans le plomb V1 de l’électrocardiogramme (Flèche). C) projection oblique antérieure gauche montrant la position du cathéter de cartographie à 24 pôles dans le sinus coronaire et l’oreillette droite., I, II, V1 indiquent des pistes d’électrocardiographie; a, électrogramme auriculaire; HRA, oreillette droite élevée; MRA, oreillette droite moyenne; LRA, oreillette droite basse; PCS, sinus coronaire proximal; MCS, sinus coronaire moyen; DCS, sinus coronaire distal.

La longueur du Cycle a été mesurée ainsi que la variation de chaque cycle auriculaire dans les électrogrammes obtenus dans l’oreillette droite haute, au voisinage de l’appendice auriculaire droit (où se trouve habituellement le fil-électrode auriculaire des stimulateurs cardiaques pour le traitement des bradyarythmies ou des tachyarythmies), dans 3 canaux bipolaires consécutifs sur une période de 15 secondes., Les enregistrements ont été obtenus à une vitesse de 400 mm/s afin de s’assurer qu’ils étaient aussi précis que possible.

Les patients inclus dans l’étude n’avaient pas eu d’étude électrophysiologique antérieure et ne recevaient pas de traitement antiarythmique au moment de l’étude.

analyse statistique

Les données sont exprimées sous forme de moyennes (SD). Les variables quantitatives ont été comparées par analyse de la variance et la correction de Bonferroni a été utilisée pour établir les différences entre les variables.,

Les courbes des caractéristiques de fonctionnement du récepteur ont été utilisées pour déterminer le point de coupure des variables quantitatives. La zone sous la courbe a été déterminée avec l’intervalle de confiance (IC) à 95%. La validité du critère des tests a été calculée pour la sensibilité et la spécificité maximales dans le diagnostic du flutter auriculaire: sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance positif et négatif et valeurs prédictives positives et négatives. Une valeur P inférieure à .05 a été considéré comme statistiquement significatif. L’analyse statistique a été effectuée à L’aide de SPSS (version 13.0) Pour Windows.,

résultats

l’étude a inclus un total de 45 patients: 15 patients avec flutter auriculaire atypique, 15 avec flutter auriculaire typique et 15 avec fibrillation auriculaire. L’âge moyen des patients était de 58 (11) ans, 28 patients (62%) étaient des hommes, 19 (42%) présentaient une hypertension artérielle, 6 (13%) un diabète sucré et 12 (27%) une maladie cardiaque structurelle (hypertensive chez 7 patients, ischémique chez 4 et valvulaire chez 1). La taille moyenne de l’oreillette gauche était de 43 (6) mm., Aucune différence significative n’a été observée dans les caractéristiques de base des 3 groupes, à l’exception de l’âge, qui était significativement plus faible dans le groupe de patients atteints de fibrillation auriculaire (tableau).

Les patients atteints de typique et atypique, le flutter auriculaire déjà eu l’arythmie au moment de l’étude électrophysiologique, et de 15 patients atteints de fibrillation auriculaire, de 10 a présenté avec l’arythmie et 5 développé arythmie soutenue (plus de 10 minutes) induite par programmé de stimulation auriculaire.,

chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le front d’activation dans l’oreillette droite était dans une direction craniocaudale dans tous les cas, et une onde F était toujours perceptible dans le plomb V1 de l’électrocardiogramme de surface qui était associé de manière stable à l’activation endocardique (Figure 1).

la Longueur du Cycle

la Figure 2. A) point de coupe pour la discrimination entre les deux groupes de patients atteints de flutter auriculaire et les patients atteints de fibrillation auriculaire en termes de durée du cycle. B) variation de longueur de Cycle dans les 3 groupes., CL indique la longueur du cycle.

Cycle de Variation de Longueur

la Figure 3. Courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur pour la longueur du cycle (A) et la variation de la longueur du cycle (B). ASC indique l’aire sous la courbe; CI, intervalle de confiance.,

longueur et Variation du Cycle

L’utilisation d’une combinaison des deux critères pour discriminer le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire (longueur du cycle ≥203 ms et variation de la longueur du cycle ¾18 ms) a donné une sensibilité de 99%, une spécificité de 69%, une valeur prédictive positive de 26% et une valeur prédictive négative de 99%.

DISCUSSION

principales constatations

deux observations principales ont été faites dans notre étude., Premièrement, il existe des différences significatives dans la longueur du cycle auriculaire droit et la variation de la longueur du cycle entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire qui présente un motif organisé. La longueur du Cycle était plus grande et la variation de la longueur du cycle plus faible dans le flutter auriculaire que dans la fibrillation auriculaire, sans différences significatives entre les 2 types de flutter auriculaire. Deuxièmement, la longueur du cycle était un meilleur paramètre que la variation de la longueur du cycle pour différencier le flutter auriculaire et ce sous-ensemble de la fibrillation auriculaire., Une longueur de cycle ≥203 ms permettait une discrimination entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire avec une bonne sensibilité et spécificité; le flutter auriculaire était 7,25 fois plus probable lorsque la longueur du cycle est supérieure à ce point de coupure et il est 25 fois plus probable que ce diagnostic soit exclu lorsqu’une valeur pour la longueur du cycle inférieure au point de coupure est obtenue. Une légère augmentation de la sensibilité du test a été observée lorsque les 2 paramètres ont été combinés, mais cela a été associé à une réduction significative de la spécificité., Par conséquent, l’utilisation d’une combinaison des 2 variables n’a pas amélioré le rendement diagnostique.

La longueur minimale du cycle n’a pas été prise en compte dans l’analyse, car ce paramètre pourrait contenir des artefacts qui généreraient des intervalles excessivement courts et conduiraient à une surestimation du diagnostic de fibrillation auriculaire.

fibrillation auriculaire organisée dans l’oreillette droite

Actuellement, il n’existe pas de définition simple de la fibrillation auriculaire applicable à la fois aux électrocardiogrammes et aux enregistrements électrophysiologiques., Il a été rapporté que la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire représentent 2 arythmies interdépendantes et que, via différents mécanismes, chacune participe à la genèse de l’autre.5 cependant, les deux arythmies peuvent coexister chez les mêmes patients, ce qui rend le diagnostic différentiel difficile, en particulier lorsqu’il s’agit de flutter auriculaire atypique ou de fibrillation auriculaire organisée., Ce type de fibrillation auriculaire se caractérise par un schéma désorganisé d’activation endocardique dans l’oreillette gauche et un schéma organisé dans l’oreillette droite, comme l’ont décrit certains auteurs6-9 et comme nous l’avons illustré dans cette étude., Dans une série de cas impliquant 16 patients atteints de fibrillation auriculaire chez lesquels la cartographie endocardique a été réalisée sur différents sites de l’oreillette droite et du sinus coronaire sur une période de 50 minutes, Roithinger et al9 ont observé que dans jusqu’à 72% de la période, Il y avait une activation organisée dans la région trabéculaire de l’oreillette droite, contre seulement 19% du temps dans la paroi lisse de cette chambre et 51% du temps dans le sinus coronaire., Cependant, cela n’a pas été étudié systématiquement dans la population de patients atteints de fibrillation auriculaire, et par conséquent, sa prévalence, sa signification clinique et ses implications thérapeutiques sont inconnues, et aucune explication claire du mécanisme sous-jacent n’est disponible. Une hypothèse possible pour expliquer ce schéma d’activation électrique chez certains patients est que le circuit primaire responsable du maintien de la fibrillation auriculaire est situé dans l’oreillette gauche, tandis que l’oreillette droite est activée passivement., Dans ce contexte, la conduction interauriculaire a été étudiée et il a été démontré que les deux oreillettes communiquent entre elles par des voies préférentielles de conduction situées autour de l’ostium du sinus coronaire, de la fosse ovalis et de la région antéro-supérieure du septum interauriculaire.10 il est probable que, semblable aux événements associés à la genèse du flutter auriculaire, Ce modèle d’activation électrique dans l’oreillette droite observé pendant la fibrillation auriculaire se produise à la suite d’un bloc fonctionnel via la crista terminalis., Ainsi, la conduction fibrillatoire provenant de l’oreillette gauche, modulée d’une manière ou d’une autre par le faisceau de Bachmann et les autres fibres préférentielles, serait organisée et présenterait un motif d’activation organisé dans une direction craniocaudale dans la paroi latérale et dans une direction caudocrânienne dans la paroi septale de l’oreillette droite, ou vice versa, imitant le motif11 cette modulation de la conduction entre les oreillettes gauche et droite a été étudiée dans une certaine mesure par O’Donnell et al.,12 ces auteurs ont analysé les périodes réfractaires et les temps de conduction du faisceau de Bachmann et de l’ostium du sinus coronaire chez les patients référés pour l’ablation de la fibrillation auriculaire. Ils ont observé que les périodes réfractaires et la conduction retardée à travers ces structures pendant la stimulation décrémentaire de l’oreillette gauche étaient significativement plus importantes chez les patients atteints de fibrillation auriculaire que dans un groupe témoin, indiquant que ces structures présentent un comportement électrophysiologique qui varie chez chaque patient.,12

utilité clinique

la détection rapide des tachyarythmies auriculaires et la discrimination fiable entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire ont des implications cliniques importantes pour l’utilisation et la programmation des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs pouvant administrer des thérapies auriculaires. Chez ces patients, la stimulation de l’antitachycardie auriculaire est rapportée pour être efficace dans 30% à 50% des épisodes, selon l’étude.,13-15 on sait que les arythmies auriculaires (tachycardie auriculaire, flutter auriculaire et fibrillation auriculaire) sont interdépendantes, et en ce sens, la faible efficacité relative de la thérapie par stimulation peut être due à une interprétation incorrecte de l’arythmie détectée par le dispositif, d’autant plus si la détection auriculaire est effectuée par une seule électrode de cathéter implantée dans Cela pourrait être la cause d’erreurs de détection et d’un traitement inefficace., Cependant, d’un point de vue clinique, il est conseillé que le dispositif soit programmé de telle sorte que la sous-détection significative des épisodes de flutter auriculaire ne se produise pas, même si certains épisodes de fibrillation auriculaire sont traités par stimulation antitachycardie. Cet algorithme facilement appliqué est également d’une utilisation pratique lors d’études électrophysiologiques de patients atteints de tachycardie dans les cas où une seule électrode de cathéter est disponible dans l’oreillette droite, afin de pouvoir distinguer rapidement le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire organisée.,

études antérieures

diverses méthodes ont été utilisées dans le but de différencier le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire. Certaines de ces méthodes sont faciles à appliquer. Jung et al16 ont étudié 28 patients et ont constaté qu’une longueur de cycle moyenne de plus de 315 ms discriminait les patients ayant un rythme sinusal normal de ceux ayant un flutter auriculaire ou une fibrillation auriculaire, et qu’un écart-type de plus de 11,5 ms discriminait ceux ayant une fibrillation auriculaire de ceux ayant un flutter auriculaire., Cependant, cette étude n’a pas précisé si les épisodes de fibrillation auriculaire présentaient ou non un schéma d’activation organisé dans les enregistrements de l’oreillette droite., D’autres auteurs ont utilisé des méthodes complexes qui nécessitent l’utilisation d’analyseurs spécifiques pour faire la distinction entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire, telles que l’évaluation de la variabilité intersignale à l’aide d’une transformée et le calcul de L’écart-type pour différentes échelles,17 analyses bayésiennes avec une série d’éléments tels que la régularité, la vitesse, la distribution d’énergie des signaux obtenus, etc. 18 et l’analyse temporelle de L’électrocardiogramme soustrait du complexe QRS.,19 en général, tous ces algorithmes proposés affichent un rendement diagnostique adéquat pour obtenir un diagnostic différentiel entre les 2 arythmies. Cependant, leur utilisation est essentiellement limitée aux applications de recherche en raison du temps nécessaire à leur analyse et de la nécessité d’une technologie spécifique.

Limitations

La principale limite de notre étude est que les patients atteints de fibrillation auriculaire appartiennent à une population sélectionnée de patients référés pour une ablation de la fibrillation auriculaire., En tant que tels, les résultats pourraient ne pas être applicables à la population générale de patients atteints de fibrillation auriculaire.

CONCLUSIONS

La longueur du Cycle et la variation de la longueur du cycle dans les électrogrammes enregistrés dans l’oreillette droite sont significativement différentes entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire organisée dans l’oreillette droite, avec une longueur de cycle plus longue et une variation de la longueur du cycle inférieure dans le flutter auriculaire. Une longueur de cycle >=203 ms a permis une discrimination entre le flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire avec une bonne sensibilité et spécificité., La variation de la longueur du Cycle n’a pas amélioré le rendement diagnostique en distinguant les 2 arythmies.