compte tenu de la
ck du consensus sur les indications et les procédures pour la chirurgie flatfoot, ces auteurs offrent leurs idées sur la chirurgie flatfoot revisionnelle. En plus de discuter des clés de diagnostic et des perles sur la sélection appropriée de la procédure, ils partagent leur expérience clinique dans la révision des pieds plats surcorrigés et sous-corrigés ainsi que dans la correction des non-unités.,
à l’origine, les chercheurs ont décrit le pied plat flexible ou la déformation du pied plat acquise par l’adulte comme un pied qui est structurellement stable et s’aplatit avec un stress pesant.1 des travaux antérieurs de Harris et Beath ont révélé qu’une déformation flexible est présente 64 pour cent du temps dans la population adulte de pieds plats.1 dans leur étude, l’équin / raccourcissement relatif du tendon d’Achille a joué un rôle dans la douleur et l’invalidité chez 27% de la population étudiée.,
En règle générale, le pied d’un patient fonctionne de manière optimale tout au long du cycle de la démarche lorsque le pied maintient un équilibre tendineux musculaire approprié couplé à la structure statique du pied. Sur la base des résultats de l’électromyographie, Basmajian et Stecko ont initialement postulé des altérations de la position et de la fonction optimales du tendon tibial postérieur comme facteurs majeurs de la déformation du pied plat.2
le dysfonctionnement de la tendinite tibiale postérieure (PTTD) est un processus qui se déroule généralement sur un continuum., La ténosynovite évolue vers une dégénérescence tendineuse supplémentaire, ce qui entraîne un changement de la morphologie tendineuse et entraîne par la suite un dysfonctionnement supplémentaire. Lorsque le tendon devient difforme, le tendon devient plus faible. Les articulations mi-pied/arrière-Pied s’effondrent et finissent par évoluer vers une déformation plus rigide et fixe du pied plat, le valgus de la cheville étant à son stade le plus avancé. Seulement environ 50 pour cent des personnes rapportent des antécédents de traumatisme.3 les Patients peuvent s’attendre à de la douleur, de la fatigue, une dégénérescence articulaire et des déformations associées telles que l’hallux valgus, les hammertoes et les métatarsalgies avec une pathologie à long terme.,4
Actuellement, il n’existe pas de définition clinique ou radiographique universellement acceptée de la hauteur moyenne ou de la gamme normale de hauteurs de l’arc longitudinal. Des travaux récents de l’auteur principal et de ses collègues ont permis d’établir des valeurs radiographiques normales de l’architecture de la pédale pour aider le clinicien à corriger avec succès la déformation de PES planovalgus., 
Les objectifs de la prise en charge conservatrice impliquent souvent la réduction des symptômes cliniques et la prévention de la progression du pied plat avec l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’orthèses cheville-pied (AFOs), d’autres dispositifs tels que l’orthèse UCBL (University of California Berkeley Labs) et d’orthèses conventionnelles On peut traiter la ténosynovite aiguë avec succès en utilisant une courte coulée de marche ou une botte de fonte amovible.,5 historiquement, les exercices d’étirement complexes gastrocnémien–soléus ont été utiles pour la tendinite tibiale postérieure à un stade précoce et la prévention de la déformation précipitante du pes planovalgus.6
Actuellement, il y a peu d’accord sur les indications pour la chirurgie et les procédures que les chirurgiens devraient effectuer en fonction des résultats cliniques. Il existe de nombreux systèmes de classification pour aider à guider le clinicien avec une certaine objectivité. Selon Johnson et Strom, au stade 1, La longueur du tendon est normale avec une légère dégénérescence présente et une douleur au pied cliniquement médiale est présente.,7 au stade 2, le stade le plus courant, le tendon devient fonctionnellement incompétent et le test d’élévation du talon unique est positif avec un « signe de trop d’orteils” visible. Au stade 3, une déformation fixe de l’arrière-Pied se développe avec une éventuelle butée de l’articulation sous-talienne latérale. Enfin, Myerson et Bluman ont popularisé le stade 4 avec l’inclinaison en valgus du talus présent dans la mortaise de la cheville.8
informations essentielles sur L’imagerie diagnostique
radiographies. Il est primordial d’obtenir les radiographies appropriées et d’effectuer un examen clinique précis pour une intervention chirurgicale initiale et révisionnelle réussie., Les principaux paramètres radiographiques comprennent l’angle antéro-postérieur (AP) et le premier métatarsien talaire latéral (meary), l’angle d’abduction cuboïde AP, L’angle TALOCALCANÉEN AP et latéral, la déclinaison métatarsienne latérale, la découverte talonaviculaire AP et la vue d’alignement axial postérieur des relations calcanéennes tibiales bilatérales. Les chercheurs ont montré que la vue d’alignement axial du pied arrière (Saltzman) est bien corrélée avec la position de position calcanéenne au repos clinique (RCSP).,9 
en plus de l’évaluation de la déformation du planovalgus pes, on peut évaluer les modifications articulaires dégénératives et les coalitions tarsiennes pour aider à la prise de décision chirurgicale (c.-à-d. la résection ostéophyte antérieure pour la déformation de l’équin et la résection de la coalition versus l’obtention Enfin, nous recommandons d’obtenir une vue AP statique de l’ensemble du membre inférieur pour déterminer si une déformation proximale est présente., Selon notre expérience, si le complexe cheville/articulation subtalaire (pied arrière) est souple, la déformation proximale influencera l’architecture de la pédale. Cependant, avec une déformation de longue date et une déformation rigide du pied arrière associée, l’alignement du genou sera affecté par la position de la pédale.
imagerie par résonance magnétique (IRM). Conti et ses collègues ont développé un schéma de classification pour les déchirures du tendon tibial postérieur basé sur L’IRM.10 la classification prend en compte les caractéristiques structurelles et les signaux anormaux dans la substance du tendon., Dans une déchirure de type 1, L’IRM montre une ou deux fines fentes longitudinales dans le tendon. Les images pondérées en T1 révèlent un signal noir homogène sur tout le tendon. Les déchirures de Type 2 sont caractérisées par des fentes tendineuses longitudinales plus larges et une dégénérescence intra-muros avec des zones grises sur les images pondérées T1 dans les sections tendineuses et bulbeuses visibles. Les déchirures de Type 3 sont notables pour un gonflement plus diffus et une dégénérescence uniforme du tendon avec du tissu cicatriciel présent. Enfin, une rupture complète du tendon serait visible avec cette modalité., 
de plus, notre pratique a trouvé très utile d’intégrer cette modalité d’imagerie dans le diagnostic de coalitions fibreuses nouvellement symptomatiques, avec ou sans traumatisme précipitant, ainsi que dans la localisation de zones de kystes sous-chondraux géographiques symptomatiques, en particulier en cas d’impact sous-fibulaire. On peut visualiser une différenciation anatomique supplémentaire du dérèglement des tissus mous, y compris l’évaluation du complexe ligamentaire du ressort ainsi que la pathologie ligamentaire latérale. Généralement, nous obtiendrons une IRM sans contraste pour évaluer les anomalies musculo-squelettiques., Cependant, la douleur à l’arcade médiale devrait également inciter à une évaluation approfondie des tumeurs musculo-squelettiques ou vasculaires.
la tomodensitométrie (TDM). Le rôle des tomodensitogrammes de l’extrémité inférieure dans l’évaluation de la déformation du planovalgus du pes est plutôt limité, à l’exception de l’identification de la coalition, du détail cortical de la formation du kyste sous-chondral et de l’obtention d’un plus grand détail des modifications dégénératives des articulations adjacentes. En ce qui concerne la chirurgie de révision, la tomodensitométrie a joué un rôle déterminant dans l’évaluation de la défaillance matérielle et de la non-union après arthrodèse et ostéotomies extra-articulaires.,
Perspectives pertinentes sur la sélection des procédures
diverses procédures sont disponibles pour corriger la déformation du planovalgus pes. Les Options comprennent la plication des tissus mous médiaux (pour inclure le tendon tibial postérieur, la capsule médiale et/ou le ligament printanier), les transferts tendineux (avancement du tendon tibial postérieur, transfert du flexor digitorum longus, transposition antérieure du tibialis), la récession gastrocnémienne, l’allongement du tendon D’Achille et l’allongement du peroneus brevis., On peut effectuer ces procédures isolément mais elles sont beaucoup plus efficaces et offrent une plus grande longévité lorsque l’on les combine avec des interventions structurelles d’appoint telles que l’arthrodèse ou les ostéotomies extra-articulaires. Les chercheurs ont démontré que l’excision osseuse avec interposition est une option viable si une coalition osseuse / fibrocartilagineuse est présente.11,12
En règle générale, la découverte d’un PTTD de Stade 2 entraîne la prise de décision chirurgicale., Pour les cas bénins, les recommandations classiques sont de débrider le tendon / réparer le tendon avec avancement sur le naviculaire et en fonction du degré d’atténuation clinique, tenodese ou transférer le fléchisseur digitorum longus (FDL). Malgré une hypertrophie FDL documentée chez 27% des patients et une hypertrophie du tendon tibial postérieur chez 23%, Les auteurs recommandent fréquemment une ostéotomie calcanéenne à déplacement médial.,13 études soutiennent ce protocole pour la prise en charge chirurgicale du PTTD/flatfoot acquis par l’adulte avec un soulagement significatif de la douleur de 97 pour cent et 92 pour cent entièrement satisfaits de la procédure chez 129 patients à un suivi moyen de 5,2 ans.13 
Nous croyons que de nombreux cas de tendinite tibiale postérieure sont différents et que des compromis structurels variables existent au sein d’une population. Par conséquent, il faut entreprendre une approche systématique avec la correction des influences structurelles si elles existent avant la correction/augmentation des tissus mous., Généralement, un os tibiale externe proéminent (naviculaire accessoire) peut être présent. Si cela est symptomatique, il serait concevable d’exciser et d’avancer le tendon postérieur tibialis. Cependant, les chirurgiens doivent faire preuve de prudence lors de l’exécution de cette procédure isolément car une instabilité biomécanique pourrait être présente au niveau du calcanéum ou du complexe articulaire midtarsien.,
généralement, le traitement de la déformation avancée du pied plat acquise par l’adulte a été l’arthrodèse triple (décrite à l’origine par Ryerson en 1923 pour la déformation neuromusculaire associée) ou l’arthrodèse double (à l’exclusion de l’articulation calcanéocubioïde).14 L’arthrodèse de l’articulation talonaviculaire, de la STJ et/ou de l’articulation calcanéocuboïde entraîne souvent une perte d’absorption des chocs et une maladie articulaire dégénérative potentielle aux articulations adjacentes telles que la cheville et l’articulation naviculocunéiforme.,
Astion et ses collègues ont pu démontrer une restriction de 91 pour cent de la STJ et une restriction de 75 pour cent de l’excursion / mouvement du tendon tibial postérieur à la suite d’une arthrodèse simulée de l’articulation talonaviculaire dans un modèle cadavérique. En revanche, L’arthrodèse simulée STJ a limité le mouvement articulaire talonaviculaire de 74% avec une perte de 54% de l’excursion du tendon tibial postérieur.15 fait intéressant, les auteurs ont montré que le valgus de la cheville était précipité environ trois fois avec une arthrodèse triple par rapport à une arthrodèse double.,16
dans notre pratique, il n’a pas été rare de détecter une instabilité latérale de la cheville intra-opératoire secondaire à une déformation de longue date du valgus de la cheville. En outre, un impact subfibulaire après une triple arthrodèse peut nécessiter une ostéotomie de réalignement calcanéen postérieur. Classiquement, le patient se présentera au bureau se plaignant d’une douleur latérale persistante à la cheville, que l’on présume de la procédure d’index déjà abordée., 
En outre, il est important d’évaluer le centre de rotation de l’angulation (CORA) de la déformation à la fois préopératoire et intra-opératoire afin de déterminer l’emplacement précis de la déformation, comme dans le cas de l’avant-pied supinatus ou de la brèche naviculocunéiforme. On peut y parvenir en évaluant les lignes de référence tracées en fonction des valeurs normatives de la radiographie et en analysant où elles se croisent., Les fusions médiales midtarsiennes limitées à l’articulation incorrecte offrent une correction incomplète de la déformation et une probabilité plus élevée de récidive et de maladie articulaire dégénérative adjacente compensatoire.
la révision des pieds plats Surcorrigés et sous-corrigés
L’ostéotomie du coin calcanéen de Dwyer est une procédure efficace. Avec une planification préopératoire appropriée, on peut utiliser cette procédure pour corriger le plan frontal postérieur du pied au repos position calcanéenne par une ostéotomie calcanéenne extra-articulaire., De plus, afin de réaliser 5 à 10 mm de translation latérale du tubercule calcanéen par rapport à la bissection anatomique tibiale, les chirurgiens peuvent souvent combiner cette procédure avec une ostéotomie de Glissement/déplacement calcanéen postérieur (procédure Koutsogiannis). Dans les cas de révision, ces procédures ont été utiles pour traiter la reconstruction de planovalgus PES surcorrigée ainsi que l’arthrodèse Triple mal alignée.,
en ce qui concerne le pied plat sous-corrigé, l’allongement latéral du calcanéum, bien qu’il corrige structurellement la déformation du plan transversal, peut aider à restaurer la fonction du complexe STJ par ses effets sur les structures des tissus mous adjacents.18,19 ces effets comprennent l’utilisation de l’articulation talonaviculaire comme point d’appui, le resserrement du fascia plantaire et le raccourcissement efficace du tendon long du péroné.,
Cliniquement, les chercheurs ont décrit le succès à long terme de la correction avec L’ostéotomie calcanéenne D’Evans et l’ont considérée comme l’une des procédures les plus « puissantes” pour les pieds plats symptomatiques.18,19 une légère controverse existe quant à la quantité de greffon à utiliser, car cela pourrait entraîner une augmentation des pressions articulaires calcanéocuboïdes et une augmentation de la surcharge de la colonne latérale avec aussi peu qu’une augmentation progressive de 2 mm de la taille du greffon.20,21 Cependant, nous n’avons pas encore observé ces changements cliniquement ou radiographiquement., Les auteurs ont signalé des améliorations significatives des paramètres radiographiques, y compris des améliorations de l’angle métatarsien talo-first de 21°±9,6° à 6,3°±7,4°, de l’angle calcanéocuboïde de 28,3°±9,0° à 12,3°±6,1°, de l’angle d’inclinaison calcanéenne de 13,8°±5,7° à 21,3°±7,7° et de l’angle tibio-calcanéen de 15,3°±8,2° à 2,2°±3,6°.22 la taille moyenne du greffon était de 12,2±1,3 mm et permettait une médialisation du tubercule calcanéen de 0,8 mm.,22 
de plus, l’utilisation de l’autogreffe par rapport à l’allogreffe a fait l’objet d’un débat car la récolte d’autogreffe a été associée à une morbidité postopératoire importante.23 dans un essai multicentrique de 300 interventions au pied et à la cheville avec 126 allogreffes calcanéennes, Mahan et Hillstrom n’ont démontré aucune différence significative par rapport à l’autogreffe pour la chirurgie du pied et de la cheville.24 dans leur étude observationnelle de 49 patients (51 pieds), Grier et ses collègues ont démontré des taux d’union réussis de 70 pour cent dans le groupe autogreffe par rapport à 94 pour cent des pieds dans le groupe allogreffe.,25 Il convient de noter que Grier et ses collègues ont utilisé l’injection plasmatique d’appoint riche en plaquettes (PRP) pour les procédures d’allogreffe, car cela pourrait avoir influencé leurs résultats.
l’utilisation de la fixation avec ce type d’ostéotomie reste discutée, le déplacement dorsal du processus antérieur étant une conséquence courante de cette procédure. Dunn et ses collègues ont examiné 50 procédures avec un déplacement dorsal moyen de 1,21 mm au suivi de six semaines, mais ce déplacement a été réduit à une moyenne de 0,57 mm au suivi moyen de 30 semaines.,26 de plus, l’amélioration radiographique est demeurée en ce qui concerne la diminution de la déclinaison talaire et l’augmentation de l’inclinaison calcanéenne. Aucun patient n’a dû retourner en salle d’opération et n’a subi de complications postopératoires.
réparation sans Union
Les grandes tailles de greffons augmentent théoriquement les temps d’incorporation et augmentent ainsi les chances d’union ou d’union partielle. Nous utiliserons de plus grandes tailles de greffe de 10 à 15 mm afin de corriger complètement la déformation osseuse du pied plat., L’objectif est un talon vertical tel que mesuré par une radiographie calcanéenne axiale, qui comprend le tibia (vue d’alignement arrière du pied). La révision d’une non-union de greffe D’Evans calcanéenne est rare, mais nécessite un traitement agressif une fois que l’on a détecté une non-union avec un scanner. Le traitement des nonunions calcanéennes comprend le curetage/forage, l’augmentation de l’aspiration de la moelle osseuse, la greffe osseuse, le retrait et le remplacement de la greffe, l’utilisation d’une autogreffe et l’application d’une fixation interne ou externe stable.,
Les perles notables de cette procédure comprennent l’évaluation de l’alignement axial postérieur du pied avant d’effectuer cette intervention et l’établissement du rôle de la pronation midtarsienne dans un effort pour prévenir la surcorrection., D’autres perles comprennent l’évitement du nerf péronier superficiel et des branches communicantes du nerf sural; la création de l’ostéotomie dans une légère orientation antérieure pour éviter la facette médiane du talus; assurer la compétence du fascia plantaire; la création d’une greffe structurelle trapézoïdale avec placement contre un substrat cortical rigide pour éviter l’affaissement (calcanéum latéral dorsal); effectuer une inspection par étapes du pied dans tous les plans sous guidage fluoroscopique; et effectuer des procédures d’appoint si nécessaire., Il est important d’inspecter le valgus postérieur du pied, le varus/supination de l’avant-pied et la présence d’une déformation de l’équin.
Les auteurs ont également proposé une procédure de combinaison sous la forme d’une double ostéotomie calcanéenne (ostéotomie de déplacement calcanéen postérieur en conjonction avec l’allongement latéral de la colonne) comme moyen de corriger le valgus postérieur du pied et la traduction latérale du tubercule calcanéen avec restauration de l’alignement tibial calcanéen.27,28 une étude récente menée par Basioni et ses collègues a évalué 14 patients (17 pieds) avec une amélioration du score AOFAS moyen de 48,4±15,1 à 78,6±6.,7 suite à une incision latérale unique, ostéotomie calcanéenne double et allongement du tendon D’Achille (TAL) à un suivi de six mois.29 
dans les cas de grande déformation du pied plat, nous pensons qu’une double ostéotomie calcanéenne peut être nécessaire pour corriger le valgus postérieur du pied. Les chirurgiens devraient réserver cela pour les cas dans lesquels une plication Evans et une plication des tissus mous médiaux ne peuvent pas corriger complètement le flatfoot.,
Après la correction postérieure du pied, lorsque la supination résiduelle de l’avant-pied ou le varus est présent (en cas de révision ou de chirurgie d’appoint), il peut être nécessaire d’effectuer une procédure de stabilisation de la colonne médiale.30,31 nous utilisons deux corrections différentes basées sur une étiologie des tissus osseux ou mous de la déformation de l’avant-pied. Lorsqu’une déformation osseuse est présente, on peut corriger cela soit par une ostéotomie plantaire à base de coin de fermeture, soit par une ostéotomie dorsale à base de coin d’ouverture au sommet/centre de rotation de l’angulation, qui correspond typiquement au cunéiforme médial., Lorsqu’un déséquilibre des tissus mous est présent, on peut effectuer un allongement du tendon de peroneus brevis ou un raccourcissement du tendon de peroneus longus.
En résumé
la reconstruction chirurgicale du pied plat nécessite une approche systématique prudente, y compris l’utilisation appropriée de radiographies et une corrélation avec l’examen clinique. La chirurgie de révision devrait se concentrer sur la restauration anatomique et fonctionnelle. Nous ne présentons pas d’algorithmes mais des principes qui fournissent des points de référence aigus afin que les chirurgiens développent un plan solide., Il est impératif de développer une compréhension approfondie de chaque patient afin de diagnostiquer le problème. La chirurgie de révision peut nécessiter d’annuler ce qui s’est déjà passé et d’effectuer ensuite la ou les procédures correctives.
Dr.Wynes est un chirurgien du pied et de la cheville au Département D’orthopédie du Centre médical de l’Université du Maryland. Il est associé de L’American College of Foot and Ankle Surgeons.
le Dr, Lamm est responsable de la chirurgie du pied et de la cheville au Centre International pour L’allongement des membres et Directeur de la Bourse de Correction des déformations du pied et de la cheville au Rubin Institute for Advanced Orthopedics à L’Hôpital Sinai de Baltimore. Il est le directeur de la Rotation de la résidence Podiatrique à la Harvard Medical School. Le Dr Lamm est membre de L’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il est également rédacteur en chef de la section du Journal of Foot and Ankle Surgery et siège au Conseil consultatif de podiatrie.
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pour en savoir plus, voir « concepts actuels en chirurgie pour les pieds plats acquis par l’adulte” dans le numéro d’octobre 2012 de Podiatry Today.