les ataxies sont des troubles cliniquement hétérogènes causés par des processus pathologiques affectant le cervelet et les voies cérébelleuses entraînant une altération de la coordination. La fonction principale du cervelet est d’intégrer les informations qui lui sont transmises et de faciliter l’exécution de mouvements précis. Les lésions du cervelet et de ses connexions peuvent entraîner une panne et une incoordination du mouvement.

quels processus peuvent causer l’ataxie?,

la physiopathologie des ataxies cérébelleuses est aussi diversifiée que les diverses maladies neurologiques et systémiques affectant le cervelet. La classification générale des ataxies en conditions génétiques et non génétiques est une première étape dans la découverte de leur mécanisme sous-jacent. Les ataxies non génétiques sont causées par des affections acquises, des troubles neurodégénératifs sporadiques ou par des processus inconnus, auquel cas le terme descriptif ataxie cérébelleuse idiopathique tardive (ILOCA) est utilisé pour décrire le trouble.

Quels sont les symptômes cérébelleux courants?,

Les difficultés de marche et d’équilibre sont les symptômes les plus courants, souvent décrits comme « perdre l’équilibre”, « chanceler”, « marcher comme un ivrogne”, « ne peut pas marcher en ligne droite”, etc. Les autres plaintes comprennent des étourdissements, une vision floue, des troubles de la parole, des difficultés à avaler, de la maladresse, une écriture bâclée, une motricité fine médiocre et des tremblements.

Ce qui est impliqué dans l’évaluation d’un ataxique patient?

comme pour tous les troubles neurologiques, un historique détaillé et un examen approfondi sont des conditions préalables à un diagnostic précis et préparent le terrain pour l’investigation diagnostique., Les symptômes moteurs et non moteurs, les antécédents familiaux, les facteurs de risque acquis (exposition aux toxines et à certaines conditions médicales générales) et le rythme de progression sont des éléments clés de l’histoire.2

Les symptômes cérébelleux (voir ci-dessus) indiquent un trouble ataxique, tandis que certains symptômes non cérébelleux sont plus étroitement corrélés à la maladie que d’autres., Par exemple:

  • vertiges posturaux, dysfonction érectile, symptômes urinaires et comportement de réalisation de rêves (suspicion de trouble du comportement des mouvements oculaires rapides ou REMBD): atrophie systémique Multiple-C (MSA-C)
  • changements cognitifs et comportementaux profonds: maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique (MCJ); encéphalitides limbiques paranéoplasiques, infectieuses et à médiation immunitaire

autres symptômes neurologiques, corroborés par un examen résultats, peut aider avec le diagnostic.

Les antécédents familiaux d’ataxie, lorsqu’ils sont présents, sont très utiles pour le diagnostic des ataxies génétiques., Cependant, lorsque les antécédents familiaux sont absents ou inconnus, cela n’exclut pas une cause génétique. Les schémas d’hérédité habituels sont autosomiques dominants (AD) ou récessifs (AR) et liés à L’X. La consanguinité entre les parents devrait alerter sur un trouble autosomique récessif.,

Les facteurs de risque courants de lésions cérébelleuses comprennent:

  • consommation fréquente et excessive d’alcool; exposition à des toxines telles que le mercure; utilisation de médicaments comme la phénytoïne, le lithium et les agents chimiothérapeutiques
  • VIH, cirrhose hépatique, sclérose en plaques (SEP) et maladies auto-immunes
  • procédures de pontage gastrique et états de

qu’indique la variabilité du taux ou de la progression?

le taux de progression des symptômes ataxiques peut être associé à des causes spécifiques d’ataxie.,3

L’apparition aiguë et brutale est associée à des accidents vasculaires cérébraux et à des lésions cérébrales structurelles. La progression rapide en heures ou en jours est associée à une cérébellite infectieuse ou parainfectieuse, à des troubles à médiation immunitaire tels que le syndrome de Miller-Fisher (MF), à une exposition aiguë aux toxines, à un dérèglement métabolique rapide ou à la sclérose en plaques.,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

la progression chronique et indolente sur des mois à des années est le plus souvent associée à des ataxies génétiques, à des toxines (principalement de l’alcool), à la SEP, à des troubles du stockage (lipide, lysosomal, peroxisomal), à des troubles neurodégénératifs sporadiques (MSA-C), à L’ILOCA, au SPN et au SG ou à la Neurosyphilis (NS).

Les taux de progression varient selon les individus. Toutes les étiologies possibles doivent être prises en compte lorsque l’évolution clinique n’est pas fermement établie., Ceux-ci incluent:

  • signes cérébelleux: Nystagmas, dysmetria saccadique, annulation altérée du réflexe vestibulo-oculaire, dystarthrie, ataxie des membres, titubation, dyssénergie, contrôle altéré sur le test de rebond, trmeor d’intention finale, position large et difficulté avec la position et la démarche en tandem.
  • signes Extracérébelleux et maladies apparentées:3,4 hypotension orthostatique, dysphonie, dystonie, signes pyramidaux et parkinsonisme: MSA-C (ataxie dégénérative non génétique la plus courante).
  • dystonie, parkinsonisme: plusieurs ECS; maladie de Wilson et Neuroacanthocytose (NAC) dans une cohorte plus jeune.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG (« sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

quels tests de diagnostic sont recommandés pour l’évaluation de l’ataxie?1,2

L’IRM cérébrale est indispensable. Il peut révéler:

  • lésions Structurelles et d’avc.
  • atrophie du cervelet et du tronc cérébral: processus chroniques tels que les ataxies génétiques.
  • signal anormal et atrophie des ganglions de la base: maladie de Wilson; MH; troubles mitochondriaux; NAC.
  • atrophie Putaminale et hyperintensité cruciforme dans les pons (signe »Hot-cross bun”): MSA-C.
  • lésions du pédoncule cérébelleux moyen: FXTAS.,
  • anomalies de la substance blanche: SEP; leucodystrophies adultes (maladie D’Alexander; adrénoleucodystrophie, ALD).
  • anomalies pondérées par Diffusion (« ribboning cortical ») et changements thalamiques symétriques (signe” pulvinar »): L’IRM de la moelle épinière de la MCJ est suggérée pour les signes myélopathiques.,
  • atrophie sévère du cordon: FA; maladie D’Alexander

de plus, des tests sériques peuvent être indiqués et sont guidés par l’évaluation clinique et l’imagerie:

  • premier niveau: chimie du sang; tests de la fonction rénale et hépatique; ammoniac; numération globulaire complète avec différentiel (CBC diff); taux de sédimentation érythrocytaire (ESR); anticorps antinucléaires (ANA); acide méthylmalonique; sérologies infectieuses (anticorps anti-VIH, anticorps de Lyme, RPR); électrophorèse des protéines sériques avec immunofixatoïne (SPEP avec IFE).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,l’ataxie et d’autres symptômes tels que dystonie, neuropathie périphérique, atteinte viscérale et déficience cognitive): frottis sanguin périphérique pour les acanthocytes (pour NAC); écran lysosomal; acides aminés plasmatiques; acides organiques urinaires; cétones sériques; acides gras à très longue chaîne à jeun (pour ALD)

des études de liquide céphalo-rachidien sont obtenues pour les troubles paranéoplasiques, immunitaires, infectieux et inflammatoires: protéines; glucose; diff CBC; cultures; synthèse, indice, cytologie; lactate; protéine 14-3-3; anticorps paranéoplasiques; panneau d’encéphalite virale; VDRL.,

la tomodensitométrie ou la TEP du corps peuvent être indiquées pour rechercher une malignité occulte. Les tests supplémentaires qui peuvent être utiles dans certains paramètres comprennent EEG, électromyogramme et études de conduction nerveuse, autonome, ou étude du sommeil (pour rechercher REMBD). Les biopsies nerveuses et musculaires sont utilisées pour les ataxies mitochondriales suspectées ou la biopsie cérébrale pour les leucodystrophies suspectées. D’autres tests rarement indiqués incluent la spectroscopie par résonance magnétique du cerveau, le balayage du transporteur de dopamine SPECT (DaT) (généralement anormal dans le MSA-C) ou les tests génétiques.,

la littérature offre une discussion détaillée des ataxies génétiques. 6,7 le patient doit recevoir des conseils appropriés sur les implications et les coûts des tests génétiques avant qu’ils ne soient ordonnés. Les tests peuvent révéler:

  • mutations de la MA: SCAs (la plus courante dans le monde est SCA 3 ou maladie de Machado-Joseph), DRPLA et les rares ataxies épisodiques (EA 1, EA 2).
  • mutations AR: ont l’âge habituel d’apparition < 20 ans mais une apparition plus tardive FA, AT, AOA 2 ont été rapportées; mutations POLG.
  • mutation liée à L’X (prémutation dans le gène FMR1): FXTAS.,
  • mutations De L’ADN Mitochondrial.

des tests géniques spécialisés pour les erreurs innées du métabolisme, les leucodystrophies et les troubles du stockage doivent être ordonnés si l’évaluation soulève des soupçons pour ces conditions rares.

que se passe-t-il si aucune cause n’est identifiée après des tests approfondis?

Un grand nombre d’ataxies sporadiques ne semblent pas avoir une étiologie identifiable. Lorsqu’ils sont suivis au fil du temps, environ un tiers des ILOCAs peuvent évoluer en MSA-C1 des mutations génétiques non identifiées peuvent expliquer le reste de ces ataxies.

comment les ataxies sont-elles traitées?,

Les interventions spécifiques pour les ataxies acquises comprennent les stéroïdes et autres thérapies immunomodulatrices pour le SREAT, les troubles paranéoplasiques et les ataxies à médiation immunitaire. Lorsqu’une malignité sous-jacente est détectée, elle doit être traitée. Les régimes sans Gluten sont indiqués pour L’AG. Les agents pharmacologiques spécifiques comprennent l’acétazolamide est utilisé pour EA2, SCA 6 et varénicline (Chantix®) pour SCA 3.7 remplacement de l’acide biliaire peut être essayé pour CTX.,

Les mesures de bon sens comprennent l’élimination des conditions médicales générales; la correction des états de carence; et le traitement des troubles médicaux généraux causant l’ataxie.

Les agents pharmacologiques non spécifiques présentant un bénéfice potentiel comprennent l’amantadine, l’acide alpha-lipoïque, la buspirone, les acides aminés ramifiés, la créatine, la coenzyme Q10, la vitamine E, la physostigmine, le riluzole et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Le tremblement cérébelleux peut s’améliorer avec la primidone et les antiépileptiques; l’oscillopsie avec la mémantine et les agonistes GABA; et la spasticité avec les médicaments anti-spasticité centraux.,

Une approche multidisciplinaire est nécessaire dans le MSA-C, en raison d’une multitude de symptômes moteurs et non moteurs progressifs. Des thérapies de réadaptation doivent être proposées à tous les patients atteints d’ataxie. Les programmes d’exercices continus ont montré des résultats positifs.8

résumé

l’approche diagnostique des ataxies chez l’adulte devrait être systématique et guidée par les antécédents et l’examen. Les ataxies non génétiques peuvent impliquer une évaluation approfondie et coûteuse qui peut être faite de manière échelonnée. MSA-C est l’ataxie sporadique la plus fréquente. ILOCA est un diagnostic d’exclusion.,

Une histoire familiale positive signale une maladie génétique. Les Patients subissant des tests génétiques doivent être conseillés de manière appropriée.

la prise en charge efficace des troubles ataxiques nécessite une approche multidisciplinaire impliquant un traitement médicamenteux spécifique à la maladie et symptomatique ainsi que des mesures de réadaptation.

réimprimé avec la permission de « Broca’s Area”, le bulletin de la Texas Neurological Society.

le Dr, Khemani est professeur adjoint, Centre clinique pour les troubles du mouvement, Département de neurologie et Neurothérapeutique à L’Université du Texas Southwestern Medical Center à Dallas, Texas