la série « choses que nous faisons sans raison” (TWDFNR) examine les pratiques qui sont devenues des parties communes des soins hospitaliers, mais qui peuvent apporter peu de valeur à nos patients. Les pratiques examinées dans la série TWDFNR ne représentent pas des conclusions « en noir et blanc » ou des normes de pratique clinique, mais sont conçues comme un point de départ pour la recherche et des discussions actives entre les hospitalistes et les patients. Nous vous invitons à participer à cette discussion., https://www.choosingwisely.org/

l’anticoagulation orale (OAC) est couramment prescrite aux patients atteints de fibrillation auriculaire, de thromboembolie veineuse (TEV) et de valves cardiaques mécaniques (VHV) pour la prévention de la thromboembolie primaire et secondaire. Lorsque les patients nécessitent une intervention chirurgicale ou une intervention invasive, des anticoagulants” de pontage  » (par exemple, l’énoxaparine) sont couramment administrés pendant la période d’interruption de la CAO pour réduire le risque thromboembolique., Cette pratique découle de petites études d’observation et d’avis d’experts, qui ont influencé plusieurs lignes directrices cliniques malgré le manque de preuves de haute qualité.,les études randomisées ectives de pontage périprocédural chez les patients atteints de TEV et de VMH font défaut, les preuves disponibles sont cohérentes avec les résultats de l’essai BRIDGE, qui guide les recommandations générales suivantes: (1) éviter les interruptions périprocédurales inutiles de la CAO, en particulier pour les procédures à faible risque hémorragique; (2) éviter l’administration d’anticoagulation périprocédurale chez les patients présentant un risque thromboembolique faible à modéré; (3) chez les patients présentant un risque thromboembolique élevé, évaluer individuellement les risques hémorragiques spécifiques au patient et à la procédure par rapport aux risques thromboemboliques.,

un homme de 75 ans ayant des antécédents d’hypertension, de diabète sucré et de fibrillation auriculaire est admis pour la réparation chirurgicale d’une fracture intertrochantérique de la hanche gauche. Il a subi une chute mécanique au niveau du sol sans perte de conscience. À la base, il nie toute douleur thoracique, dyspnée à l’effort ou changement récent de sa tolérance à l’exercice. Un examen physique est remarquable pour des signes vitaux stables, un rythme cardiaque irrégulier et un membre inférieur gauche raccourci et tourné vers l’extérieur avec une sensibilité exquise à la palpation et à l’amplitude des mouvements., Le patient prend de la warfarine pour la prophylaxie des accidents vasculaires cérébraux sur la base d’un score CHA2DS2VaSc de 4 points. Le rapport international normalisé (INR) est de 1,9 lors de l’admission, et la chirurgie est prévue dans les 48 heures, une fois que le patient est « médicalement autorisé. »Ce patient bénéficiera-t-il de l’anticoagulation pontante périprocédurale?,

pourquoi pensez-vous que L’ANTICOAGULATION PÉRIPROCÉDURALE « PONTANTE” est utile

la CAO est couramment prescrite aux patients atteints de fibrillation auriculaire, de thromboembolie veineuse (TEV) et de valvules cardiaques mécaniques (VHV) pour la prévention primaire ou secondaire des événements thromboemboliques, avec plus de 35 millions d’ordonnances écrites chaque année aux États-Unis seulement.1 bon nombre de ces patients nécessiteront une interruption temporaire de leur CAO pour une intervention chirurgicale ou une intervention invasive.,2 en conséquence, les patients peuvent être traités avec des anticoagulants à action courte ou « pontants », tels que l’héparine de bas poids moléculaire (HBMM), afin de minimiser la durée de l’interruption de l’anticoagulation et de réduire théoriquement leur risque thromboembolique. La justification de la transition découle de petites études d’observation et de l’opinion d’experts qui estimaient que le risque thromboembolique estimé était plus élevé que le risque de saignement estimé.3-5 un tel exemple a estimé que le risque de TEV a été multiplié par 100 après l’opération, alors que l’administration d’héparine n’a fait que doubler le risque de saignement.,3 en outre, les directives de pratique clinique publiées par L’American Heart Association, L’American College of Cardiology, L’European Heart Rhythm Society et L’American College of Chest Physicians recommandent quand et comment initier une anticoagulation de transition. Les cliniciens ont largement adopté ces recommandations malgré le manque reconnu de preuves de haute qualité à l’appui.,6,7

pourquoi L’ANTICOAGULATION « PONTANTE” PÉRIPROCÉDURALE est plus nocive qu’utile

Les Patients subissant une intervention chirurgicale ou invasive peuvent nécessiter une interruption de la CAO pour minimiser le risque de saignement périprocédural. La décision d’interrompre la CAO doit généralement être fondée sur le risque de saignement propre à la procédure. Les procédures à faible risque de saignement telles que la chirurgie de la cataracte, la biopsie dermatologique (y compris Mohs), l’arthrocentèse, l’endoscopie gastro-intestinale diagnostique et l’implantation d’un stimulateur cardiaque peuvent être effectuées en toute sécurité sans interruption de la CAO.,5,7 malgré les preuves à l’appui de l’innocuité de la poursuite périprocédurale de la CAO, les interruptions inutiles de la CAO demeurent courantes et sont associées à une augmentation des effets indésirables.8 L’essai de contrôle des ecchymoses a comparé la CAO ininterrompue à la CAO interrompue avec un pontage périprocédural pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur dans une population à risque thromboembolique modéré à élevé. Le groupe de CAO ininterrompu a connu beaucoup moins d’Hématomes de poche, d’évacuations d’hématomes et d’hospitalisations prolongées (risque relatif 0,19-0,24; P < .,05) sans augmentation significative des événements thromboemboliques, soulignant les avantages potentiels de cette approche.9

néanmoins, de nombreuses interventions chirurgicales et invasives justifient une interruption du CAO en raison du risque de saignement inhérent à l’intervention ou d’autres considérations logistiques. Les procédures associées à un risque accru de saignement comprennent la chirurgie urologique (sauf la lithotripsie au laser), la chirurgie des organes hautement vasculaires (par exemple, les reins, le foie, la rate), la résection intestinale, la chirurgie cardiaque et la chirurgie intracrânienne ou vertébrale.,7 alternativement, certaines procédures avec un risque de saignement acceptable faible (par exemple, coloscopie) sont régulièrement effectuées pendant une interruption de la CAO en raison du fait qu’une intervention à risque de saignement élevé peut être nécessaire pendant la procédure (par exemple, polypectomie). Cette approche peut être préférable lorsqu’une quantité importante de préparation est nécessaire (par exemple, la préparation intestinale) et peut être une utilisation plus efficace des ressources de soins de santé en évitant les procédures répétées.,

L’Anticoagulation Pontante ne réduit pas significativement les événements thromboemboliques

plusieurs études d’observation et une méta-analyse ont démontré des taux d’événements thromboemboliques constamment bas sans avantages concluants de l’anticoagulation pontante (Tableau 1).10-13 bien que ces études méthodologiquement faibles et le consensus des experts aient servi de base aux recommandations de lignes directrices, le consensus commence à changer en fonction des résultats de l’essai BRIDGE.,4,5,14,15

BRIDGE était un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (n = 1884) nécessitant une interruption de la CAO pour des chirurgies ambulatoires à faible risque ou des interventions invasives (par exemple, endoscopie gastro-intestinale, cathétérisme cardiaque). Notamment, les événements thromboemboliques étaient rares, et il n’y avait pas de différence significative dans les événements thromboemboliques entre les patients randomisés versus placebo ou en transition avec LMWH (0,4% vs 0,3%, respectivement; P = .73).,14 cependant, la proportion de patients inscrits présentant le risque thromboembolique le plus élevé (c.-À-D., score CHADS2 5-6 ou attaque ischémique transitoire antérieure et/ou accident vasculaire cérébral) était faible, ce qui pourrait indiquer un bénéfice sous-estimé chez ces patients. Les saignements majeurs ont été significativement réduits chez les patients renonçant à l’anticoagulation pontante (1,3% vs 3,2%; RR 0,41; intervalle de confiance à 95%, 0,20-0,78; P = .005), bien que les saignements se soient produits plus fréquemment que la thromboembolie dans les deux groupes.,

même si les essais randomisés évaluant l’innocuité et l’efficacité du pontage pour les TEV ou les VMH n’ont pas été achevés, les preuves ne manquent pas entièrement.16,17 une étude observationnelle rigoureuse limitée à une cohorte de TEV (thrombose veineuse profonde des membres supérieurs ou inférieurs et/ou embolie pulmonaire) a analysé les effets du pontage chez les patients ayant subi une interruption de CAO liée à une intervention chirurgicale ou invasive., Les Patients ont été stratifiés selon le schéma de stratification du risque périopératoire de l’American College of Chest Physicians, et la plupart des événements de TEV (≥93%) sont survenus plus de 12 mois avant l’interruption de la CAO.7 fait important, l’étude a révélé une différence non significative dans les événements thromboemboliques entre les patients qui ont été comblés et ceux qui ne l’étaient pas (0,0% vs 0,2%, respectivement; P = .56), un taux global d’événements thromboemboliques très faible (0,2%) et un manque de corrélation entre les événements et la catégorie de stratification du risque.,17 en d’autres termes, tous les événements thromboemboliques se sont produits dans les groupes à risque faible et modéré, qui comprennent les patients qui ne justifient pas de passerelles en vertu des lignes directrices actuelles. Des saignements cliniquement pertinents sont survenus chez 17 (0,9%) des 1812 patients étudiés. En particulier, 15 (2,7%) des 555 patients recevant un traitement de transition ont subi des saignements cliniquement pertinents, contre 2 (0,2%) des 1257 patients ayant renoncé à l’anticoagulation de transition.,

le risque hémorragique lié à L’Anticoagulation de Pont L’emporte souvent sur les avantages potentiels

Les premières études d’observation sur le pontage de la LMWH ont démontré que les événements thromboemboliques sont peu fréquents (0,4% -0,9%), alors que les événements hémorragiques majeurs surviennent jusqu’à 7 fois plus souvent (0,7% -6,7%).10-12 L’essai BRIDGE a démontré des événements thromboemboliques relativement faibles (0,3%). Chez les patients traités par un LMWH de pontage, des saignements majeurs (3,2%) sont survenus 10 fois plus fréquemment que la thromboembolie.14 de même, dans une étude de cohorte de TEV, Clark et coll.,17 ont démontré « un risque de saignement 17 fois plus élevé sans différence significative dans le taux de TEV récurrente” chez les patients pontés avec de l’héparine par rapport à ceux qui ne l’étaient pas. Étant donné que les événements hémorragiques récurrents et les événements hémorragiques majeurs ont des taux de létalité similaires,18 ces augmentations des événements hémorragiques majeurs sans réduction des événements thromboemboliques font indubitablement pencher la balance risque-bénéfice vers un risque accru de dommages.

quand l’anticoagulation est-elle potentiellement utile?,

compte tenu de l’absence d’essais cliniques prospectifs évaluant la transition pour VTE ou MHVs et de la prédominance des patients présentant un risque thromboembolique faible et modéré inclus dans BRIDGE, il est plausible que les patients présentant un risque thromboembolique élevé (par exemple, valvule mitrale mécanique, score CHA2DS2VaSc ≥7, 3 mois) qui sont à faible risque de saignement pourrait bénéficier de pontage., Cependant, tant que les essais contrôlés randomisés ne sont pas terminés dans ces populations à haut risque ou que les systèmes de stratification des risques ne sont pas dérivés et validés, la décision de combler les patients présentant un risque thromboembolique perçu élevé demeure incertaine. La prise en compte des facteurs de risque hémorragique propres au patient et à la procédure (Tableau 2) doit être mise en balance avec les facteurs de risque thromboembolique propres au patient et à la procédure afin d’obtenir une évaluation individualisée des risques et des avantages.

que devriez-vous faire à la place?,

tout d’abord, déterminez si une interruption périprocédurale de la CAO est nécessaire pour les patients atteints de CAO chronique en raison d’une fibrillation auriculaire, D’un tev ou d’un VHS. Évitez une interruption injustifiée de la CAO en discutant de la nécessité d’une interruption de la CAO avec le chirurgien ou le procéduraliste, surtout si la chirurgie est associée à un faible risque de saignement et que le patient présente un risque thromboembolique élevé., Lorsqu’une interruption périprocédurale de la CAO est justifiée, le pontage doit être évité chez la majorité des patients, en particulier ceux présentant un risque thromboembolique faible à modéré ou un risque hémorragique accru selon le schéma de stratification des risques actuel.7,15,19

la prise en charge Périprocédurale des anticoagulants oraux directs (Doac) est différente de celle de la warfarine. La durée de L’interruption du DOAC est déterminée par le risque de saignement procédural, la demi-vie du médicament et la clairance de la créatinine du patient., Bien que la pharmacocinétique de DOACs permette généralement de brèves interruptions (p. ex., 24 à 48 heures), des interruptions plus longues (p. ex., 96 à 120 heures) sont justifiées avant les procédures à risque hémorragique élevé, lorsque la demi-vie du médicament est prolongée (p. ex., dabigatran) et chez les patients atteints d’insuffisance rénale. L’anticoagulation parentérale de pontage n’est pas recommandée pendant de brèves interruptions de DOAC, et la substitution D’un DOAC à la place de LMWH pour le pontage n’est pas conseillée., Le 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway fournit des conseils d’interruption périprocédurale de la CAO pour la fibrillation auriculaire, avec de nombreux principes applicables à d’autres indications de CAO.15nous avons élaboré une ligne directrice institutionnelle qui fournit aux cliniciens une approche structurée de la transition du CAO qui les éloigne de la transition inappropriée et les aide à prendre des décisions en l’absence de données probantes. La prise de décision partagée représente une autre méthode efficace permettant aux patients et aux cliniciens bien informés de parvenir à une décision de transition mutuellement convenue.,

recommandations

  • évitez les interruptions périprocédurales inutiles de la CAO, en particulier pour les procédures à faible risque de saignement.
  • éviter l’administration d’anticoagulation pontante chez les patients présentant un risque thromboembolique faible à modéré lors d’interruptions PÉRIPROCÉDURALES de la CAO.
  • chez les patients présentant un risque thromboembolique élevé, une évaluation individualisée des risques hémorragiques spécifiques au patient et à la procédure par rapport aux risques thromboemboliques est nécessaire lors de l’examen de l’administration d’anticoagulation pontante.,

CONCLUSION

En revenant au cas d’ouverture, le patient nécessite une interruption de l’anticoagulation et une correction INR avant la chirurgie. Parce que le score CHA2DS2VaSc de 4 ne le classe pas comme un risque thromboembolique élevé, l’anticoagulation pontante doit être évitée. Chez la majorité des patients sous CAO, l’anticoagulation pontante ne réduit pas les événements thromboemboliques et est associée à une augmentation des saignements majeurs. Les interruptions inutiles d’anticoagulation doivent être évitées pour les procédures associées à un faible risque de saignement., Bridging ne doit pas être administré à la majorité des patients nécessitant une interruption de l’anticoagulation périprocédurale.

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divulgation: les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts pertinent pour cet article à divulguer.