Discussion

les cas ont été collectés à l’aide d’une vérification multiple. Il n’y avait qu’un seul service régional de génétique où il n’était pas possible de recueillir des données auprès du service clinique ou du service de laboratoire, bien que les cas de cette région aient été recueillis par d’autres sources. Par conséquent, nous croyons avoir atteint un degré élevé de détermination, bien qu’il existe plusieurs sources potentielles de biais en ce qui concerne la conception de l’étude et la collecte des cas.,

Tout d’abord, la collecte rétrospective des données entraîne une sous-évaluation inévitable des cas plus anciens dans l’étude, en particulier ceux qui sont décédés et ne sont plus pris en charge par les services de génétique clinique. De nombreux laboratoires sont passés à des systèmes de base de données informatiques de la fin des années 1980 au début des années 1990 ou ont changé de système au cours des 10 dernières années. Cela peut entraîner des difficultés pour récupérer les anciens enregistrements et la quantité de données perdues varie d’un centre à l’autre. Cela sera responsable d’une partie de la constatation croissante au fil du temps vu à la figure 1.,

Deuxièmement, les cas plus anciens étaient plus susceptibles d’avoir des caryotypes Non bandés. En l’absence de points d’arrêt, ces cas ne pouvaient pas être attribués au grand ou au petit groupe de suppression et ils n’ont donc pas été inclus dans cette partie de l’analyse. Ce problème a été surmonté dans certains cas par une étude clinique parallèle au cours de laquelle les participants ont eu une analyse chromosomique répétée dans le Laboratoire de cytogénétique North Trent. Ce caryotype a fourni un point d’arrêt plus précis dans 12/47 cas, mais a également changé le point d’arrêt dans 19/47 cas, bien que seulement huit d’entre eux soient passés d’un groupe de taille de délétion à un autre.,

en plus des biais introduits par le plan de l’étude, il y aura eu de véritables changements dans la détermination clinique et la mortalité au fil du temps. Les améliorations apportées à l’analyse des chromosomes et l’apparition des poissons ont permis de détecter les enfants atteints de petites délétions ou submicroscopiques. Nous nous attendons à ce que cela ait augmenté le nombre de diagnostics, à la fois rétrospectivement et peu de temps après la naissance, et la proportion d’enfants avec de petites suppressions., La figure 2 montre que bien qu’il y ait eu une augmentation constante de l’incidence apparente des naissances, le nombre de cas diagnostiqués par an a augmenté de façon spectaculaire dans les années 1990. il n’est pas possible de déduire le nombre de délétions véritablement submicroscopiques des rapports de caryotype puisque le poisson est souvent utilisé pour confirmer un diagnostic même lorsqu’une délétion est visible cytogénétiquement, mais l’avènement de cette nouvelle technologie a clairement eu un impact sur le nombre de petites délétions diagnostiquées., Il y a également eu une augmentation du nombre de délétions distales, reflétant une prise de conscience croissante du phénotype, de l’utilisation des services génétiques et des améliorations de la résolution cytogénétique. Malgré le nombre de diagnostics rétrospectifs, les enfants avec de petites suppressions avaient tendance à être plus jeunes que ceux avec de grandes suppressions. Le risque global de décès dans les petits et les grands groupes de délétion a été ajusté en fonction de l’âge pour tenir compte de ce facteur de confusion.

de plus, les cas de délétions distales sont plus susceptibles d’être diagnostiqués que les petites délétions., C’est en grande partie parce qu’ils sont facilement identifiés sur l’analyse cytogénétique de routine. Deux études récentes ont révélé que les enfants ayant de grandes délétions sont plus susceptibles d’avoir des anomalies congénitales majeures, ce qui peut augmenter encore la détermination dans ces cas.,1011 bien qu’il puisse sembler que le décès et la nécropsie qui en résulte augmenteront la probabilité de diagnostic dans les cas de délétions importantes, le petit nombre de diagnostics posés plus d’un an après la naissance dans la cohorte décédée (2/37, 5%) par rapport à la cohorte vivante (23/96, 24%) indique que certains cas peuvent mourir avant qu’un diagnostic ne soit atteint. Cela réduira, dans une certaine mesure, le biais relatif vers le diagnostic de grandes suppressions.,

à L’inverse, les enfants présentant des délétions petites ou submicroscopiques sont moins susceptibles d’être diagnostiqués car leurs délétions peuvent ne pas être détectées en l’absence de suspicion clinique. Les cliniciens peuvent ne pas reconnaître le phénotype plus doux qui peut être associé à ces délétions, initialement décrites comme le syndrome de Pitt-Rogers-Danks. Comme cette étude montre que les enfants avec de petites suppressions ont une mortalité plus faible, cela se traduira par une surestimation du taux de mortalité réel.

enfin, les sujets de l’étude reflètent les soins médicaux des 35 dernières années qui ont radicalement changé., Nous nous attendons à une véritable amélioration de la morbidité et de la mortalité en conséquence, les enfants les plus jeunes reflétant le mieux la survie actuelle. Dans cette optique, la proportion d’enfants nés entre 1989 et 1998 qui sont décédés a été calculée (29,1%) et est en fait similaire à la cohorte totale (27,8%), bien que cela reflète en partie l’augmentation de la détermination au cours de cette période., Il est possible que les progrès dans la détection prénatale des anomalies congénitales multiples et la qualité de l’analyse chromosomique prénatale aient entraîné une réduction du nombre de naissances vivantes présentant des anomalies congénitales multiples ou des délétions chromosomiques importantes, mais nous nous attendons à ce que l’impact de cette situation sur la mortalité soit faible.

Il s’agit de la première enquête à grande échelle de ce type pour L’OMS et, par conséquent, elle fournit une estimation plus précise de l’incidence minimale des naissances que ce qui était disponible auparavant (environ 1 sur 96 000)., Ce chiffre sera une sous-estimation de l’incidence réelle, étant donné qu’il n’est pas possible d’obtenir une détermination complète des cas diagnostiqués et que certains cas resteront non diagnostiqués pour les raisons discutées.

bien que cette étude montre une amélioration de la mortalité dans les deux premières années de vie de 34% 4 à 21%, au cours des 24 dernières années, des changements plus importants sont observés lorsque la taille de la délétion est prise en compte. Ces résultats montrent que les enfants avec de grandes suppressions ont un risque global élevé de décès par rapport aux enfants avec de petites suppressions (51,5% v 9.,7%) et ceci est confirmé par un rapport de cotes ajusté selon l’âge de 5,7 (IC à 95%=1,7-19,9).

les courbes de survie montrent qu’après l’âge de deux ans, le nombre de décès diminue considérablement. Les enfants qui atteignent l’âge de 2 ans auront vécu cette période de risque élevé et auront une perspective considérablement améliorée. Le taux élevé de mortalité infantile (17%) n’est pas surprenant lorsque l’on considère les causes de décès les plus courantes. Dans 17 cas sur 32 (53,1%), le décès était le résultat d’anomalies congénitales, d’anoxie à la naissance ou d’un retrait du soutien néonatal aux soins intensifs après le diagnostic., En outre, ces enfants sont sujets à des infections respiratoires graves dans la petite enfance. Parmi les enfants décédés des suites d’infections des voies respiratoires, 5/7 avaient moins de 2 ans. Aucun des enfants survivants n’avait un point d’arrêt plus proximal que p15, ce qui suggère que des suppressions plus importantes sont incompatibles avec la vie.

Il n’est pas possible d’identifier la raison du risque global élevé de décès dans les cas de délétion importante de cette étude. Des études récentes, cependant, ont révélé que les enfants avec de grandes délétions sont plus susceptibles d’avoir des anomalies congénitales majeures., Ceux-ci ont non seulement une morbidité et une mortalité importantes à part entière, mais augmentent également la susceptibilité du sujet à l’infection. Cela soutiendrait la proposition que WHS dans un exemple d’un véritable syndrome de délétion de gène contigu, la théorie alternative étant l’hémizygosité ou les mutations dans un seul gène.2627

Les courbes de survie pour les cas de délétion de novo et les translocations suggèrent que la survie est plus faible dans les translocations, ce qui peut être dû à l’effet de la trisomie coexistante., La différence entre les deux courbes de survie n’étant pas statistiquement significative, il n’est pas possible de tirer de conclusions cliniquement utiles de ces observations.

Les données sur l’espérance de vie et les causes de décès sont importantes pour les cliniciens et les familles. Ils font souvent partie des informations données aux parents lorsque leur enfant est diagnostiqué pour la première fois avec un trouble chromosomique. Une prédiction d’une espérance de vie médiocre peut influencer les décisions concernant la réanimation et les liens entre le parent et l’enfant., Il est souhaitable que ces informations soient à jour et complètes, mais cela est souvent difficile dans de rares conditions. Cette information servira de guide utile aux cliniciens lorsqu’ils discuteront de l’espérance de vie avec les parents. Cela permettra au médecin d’être plus optimiste quant à l’espérance de vie d’un enfant s’il a une petite délétion et aucune anomalie congénitale majeure. Il doit donc être utilisé en conjonction avec une évaluation de l’état clinique de l’enfant, y compris des examens cardiaques et rénaux lorsque cela est cliniquement indiqué.