abolir le test de la table D’inclinaison pour le calcul de la Syncope!

Les tests en médecine sont effectués pour une raison. Un test médical doit être effectué pour établir ou rejeter un diagnostic, quantifier la gravité de la maladie, surveiller la progression de la maladie ou identifier un traitement qui n’aurait pas pu être déterminé avant le test. Le résultat final d’un test utile et de l’intervention qui en résulte devrait être soit qu’il (1) réduit la morbidité (améliore la qualité de vie) ou (2) réduit la mortalité (augmente la quantité de vie)., La mesure dans laquelle un test atteint ces résultats doit s’accompagner d’un rapport risque/bénéfice acceptable. Même si un test (ou une intervention) ne cause pas de préjudice lui-même, les conséquences d’un diagnostic incorrect entraînant un mauvais traitement peuvent causer des dommages. C’est dans ce contexte que nous soutenons que le test de table d’inclinaison (TTT) pour le calcul de syncope devrait être aboli. Nous soutenons que le TTT ne parvient pas à établir une cause explicite de syncope, est en proie à des faux positifs, et ne joue jamais un rôle dans l’orientation du traitement., Compte tenu de ces limites, nous croyons que TTT devrait cesser d’être administré à ces fins.

la Syncope est une affection dont la prévalence au cours de la vie est élevée, ce qui représente 1% à 3% des visites aux urgences avec un taux>30% d’admission ultérieure à l’hôpital.1 Beaucoup a été publié concernant le coût de la syncope pour le système de soins de santé, et les taux élevés d’utilisation subséquente de tests inutiles, en particulier l’imagerie neurologique.,2 les pierres angulaires de l’évaluation initiale d’un patient présentant une syncope sont les antécédents, l’examen physique (y compris les signes vitaux orthostatiques) et L’ECG. La précision diagnostique de l’utilisation de cette approche clinique est de 88%.3 de plus, la syncope à médiation neurale (SMN), également appelée syncope vasovagale, représente la majorité des présentations. Les antécédents du patient sont essentiels pour établir le diagnostic du SMN., La présence de déclencheurs contextuels typiques (douleur, peur, stress émotionnel, phlébotomie/bâtonnets d’aiguille, postexercise, chaleur, miction, etc.), une longue histoire d’événements syncopaux, la présence de symptômes prodromiques (chaleur ou nausée), la fatigue postsyncopique, le jeune âge et l’absence de maladie cardiaque connue sont tous des évocations du SMN.

compte tenu du pronostic Bénin du SMN et de la grande précision diagnostique des antécédents, de l’examen et de L’ECG lors du diagnostic, qu’est-ce que le TTT ajoute?, La dernière itération des Us syncope guidelines recommande le TTT chez les patients suspectés de SMN dont le diagnostic n’est pas clair après l’évaluation initiale.2 cependant, la syncope pendant le TTT est notoirement non spécifique. Les directives européennes sur la syncope notent que, alors que 92% des patients atteints de SMN auront un TTT positif, 47% des patients atteints de syncope arythmique auront également un TTT positif.4 l’utilisation de provocation pharmacologique (par exemple, nitroglycérine sublinguale ou isoprotérénol) augmente le risque de précipiter la syncope pendant le TTT, même chez les personnes qui n’ont jamais eu d’événement syncopal., Bien que de tels événements soient souvent appelés faux positifs, nous soutenons qu’ils induisent simplement un réflexe hautement conservé (c’est-à-dire une chute de la pression de perfusion cérébrale due à une diminution du débit cardiaque; fréquence cardiaque ou volume d’accident vasculaire cérébral, résistance périphérique ou les deux), que le patient ait ou non déjà eu une syncope5

Il est important de souligner que pratiquement tout le monde aura une syncope étant donné un stress hémodynamique adéquat à une condition circulatoire qui exagère l’hypovolémie centrale (charge G, chaleur, exercice, etc.)., La Syncope pendant le stress orthostatique peut être particulièrement fréquente chez les athlètes ayant un grand cœur conforme (et donc une chute importante du volume de l’AVC pendant l’orthostase) et une grande capacité vasodilatatrice, fournissant ainsi une preuve supplémentaire que la syncope provoquée par le TTT n’équivaut pas à avoir une maladie. Par conséquent, la provocation de la syncope pendant le TTT n’aide pas le médecin à élucider le mécanisme des événements syncopaux du patient, car le mécanisme de la syncope pendant le TTT et pendant les événements cliniques du patient peut être entièrement différent.,

en effet, étant donné la primauté des symptômes pour le diagnostic du SMN, il est difficile d’imaginer un scénario où les résultats du TTT changeront le diagnostic de pré-test d’un médecin. Par exemple, si un patient présente des caractéristiques cliniques classiques du SMN, un TTT qui ne provoque pas de syncope ne modifierait pas ce diagnostic., Inversement, pour un patient ayant des antécédents préoccupants de syncope, tels que des palpitations ou pendant l’exercice, ou chez un patient ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire, la présence de NMS sur TTT ne devrait jamais exclure une physiopathologie potentiellement mortelle; le cas de L’ancienne star du basket-ball des Boston Celtics Reggie Lewis Sert de rappel brutal de cette leçon. Bien qu « il ait eu un épisode préoccupant de syncope lors d » un match de basket-ball, un TTT positif a conduit au diagnostic de NMS. Il est ensuite décédé d’un arrêt cardiaque de fibrillation ventriculaire à l’âge de 27 ans., Par conséquent, TTT ajoute au mieux peu de valeur diagnostique pour déterminer l’étiologie de la syncope non diagnostiquée, et au pire peut conduire à une fausse assurance chez les patients atteints d’étiologies malignes.

dans quel cadre TTT pourrait-il être utile? Les directives américaines et européennes notent que le TTT joue un rôle chez les patients atteints d’hypotension orthostatique et de syndrome de tachycardie orthostatique posturale.2,4 cependant, un simple test de stand actif est plus pertinent cliniquement, reproduit les circonstances de la plainte du patient et est tout aussi sensible mais plus spécifique que le TTT pour diagnostiquer ces conditions., De plus, un test de stand actif (5-10 min en position silencieuse) est simple et peut être effectué à moindre coût dans un bureau sans équipement spécialisé. Ce test permettra également de distinguer les patients présentant une hypotension orthostatique précoce par rapport à une hypotension orthostatique retardée (c’est-à-dire une réduction de la pression artérielle >3 min après avoir pris la position debout). Le test de stand actif doit être effectué chez tous les patients suspectés d’hypotension orthostatique ou de syndrome de tachycardie orthostatique posturale.,

certains cliniciens ont utilisé le TTT chez des patients atteints d’un SMN connu pour évaluer l’efficacité du traitement tel que les contremaîtres physiques, les mesures pharmacologiques ou la stimulation. Cependant, les us syncope guidelines donnent à cette stratégie une recommandation de classe III car la reproductibilité, les implications pronostiques, le mécanisme et le moment du SMN peuvent être très variables.2

enfin, les résultats du TTT ne conduisent pas à des interventions thérapeutiques qui réduisent la morbidité, les événements récurrents ou la mortalité., Par exemple, le TTT est censé être utile pour distinguer les formes prédominantes cardioinhibitrices et vasodépressives du SMN. Cependant, nous croyons que l’utilité de cette capacité est limitée parce que le mécanisme par lequel la syncope se produit en laboratoire peut être très différent de ce qui se passe sur le terrain. Par exemple, si un patient a une réponse cardioinhibitrice sur la table inclinable (surtout après une provocation pharmacologique), mais pas sur le terrain, la stimulation n’empêchera probablement pas la syncope future., De plus, à l’ère actuelle des dispositifs de surveillance ECG ambulatoires sophistiqués et des enregistreurs en boucle implantables, nous pensons que le TTT est inutile et peut en effet être trompeur pour faire ce diagnostic. La surveillance ECG à distance permet de corréler les événements arythmiques avec les événements cliniques, assurant ainsi une plus grande spécificité et liant clairement les symptômes des patients avec leur rythme., Ces techniques (plus de 24 heures) doivent être la pierre angulaire des tests diagnostiques chez les patients pour lesquels le diagnostic ne peut pas être établi avec confiance lors de l’évaluation initiale, ou pour lesquels des tests de confirmation sont nécessaires.

En conclusion, le taux de faux positifs dans le TTT n’est pas trivial et peut éloigner les médecins et les patients du véritable mécanisme de la syncope. Nous avons déjà un problème avec la surutilisation des tests chez le patient syncope. Cessons de contribuer à ce gaspillage en abolissant le test de table inclinable pour le calcul de syncope.

Notes