resumen
una fístula colovesical es el tipo más común de fístula asociada con enfermedad diverticular del colon. La enfermedad Diverticular representa el 65-75% de las fístulas vesicoentéricas. Presentamos un caso de un varón de 56 años que presentó neumaturia y fecaluria, y se encontró que tenía fístulas colovesicales. Un citouretrograma miccional y una exploración CECT del abdomen confirmaron el diagnóstico., La reparación primaria de la vejiga con escisión de fístulas y resección anastomosis del colon se realizó en una sola etapa. A los 6 meses de seguimiento, el paciente estaba bien y sin síntomas.
Nikhil Ranjan, Ahsan Ahmed, Kumar Rohit, Mahendra Singh, Rajesh Tiwary, Vijoy Kumar
Indira Gandhi Institute of Medical Sciences, Sheikhpura, Patna Bihar, India 800014
enviado el 4 de mayo de 2013 – aceptado para Publicación el 27 de septiembre de 2013
palabras clave: fístula Colovesical, diverticulitis, sigmoid colon
cita: Urotoday Int J. 2013 Octubre;6(5):Art 61., http://dx.doi.org/10.3834/uij.1944-5784.2013.10.08
introducción
Un varón de 56 años nos presentó antecedentes de disuria, fecaluria y neumaturia durante 3 semanas. No hubo antecedentes de síntomas del tracto urinario inferior, hematuria, hematoquecia, dolor abdominal o pérdida de peso. No hubo enfermedades asociadas. En el examen físico, el abdomen estaba blando y no era entrecortado. El examen rectal digital no reveló anormalidad. El examen de sangre reveló leucocitosis., Un citouretrograma micturante reveló una fístula colovesical y una tomografía computarizada con contraste (CECT) del abdomen reveló el tracto de la fístula entre el colon sigmoide y la vejiga. La cistoscopia reveló inflamación de la mucosa vesical en la pared lateral izquierda; sin embargo, no se pudo identificar una abertura definitiva de la fístula. La sigmoidoscopia reveló múltiples divertículos en el colon sigmoide junto con una abertura inflamada e indurada de la fístula. Se le administró antibióticos intravenosos durante 10 días y se repitió el recuento de leucocitos. El recuento de leucocitos fue normal., La paciente fue planeada para una laparotomía electiva. Se administró anestesia General con intubación endotraqueal y se abrió el abdomen a través de la incisión de la línea media. El colon sigmoide se encontró adherido a la pared lateral izquierda de la vejiga junto con una comunicación fistulosa. Se realizó escisión del tracto fistuloso, cistotomía y resección del colon sigmoide comprometido. Se cerró la vejiga en 2 capas y se realizó anastomosis de punta a Punta del colon sigmoide. Se interpuso un colgajo omental entre la vejiga y el intestino. La paciente se recuperó bien en el postoperatorio., En el seguimiento de 6 meses, el paciente estaba bien sin síntomas. Una CECT del abdomen no reveló evidencia de recurrencia de fístulas.
discusión
las fístulas Colovesicales ocurren con mayor frecuencia en el contexto de diverticulitis (65-75% de los casos) . Otras causas incluyen enfermedad de Crohn, malignidad, infección, trauma, cuerpos extraños y radiación . La incidencia máxima de fístulas colovesicales es entre los 65 y 75 años de edad. Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis pueden experimentar una fístula colovesical., Los síntomas de las fístulas vesicoentéricas pueden originarse en el tracto urinario o gastrointestinal; sin embargo, en general, los síntomas del tracto urinario inferior son más comunes en el momento de la presentación . Los síntomas del tracto urinario inferior incluyen neumaturia, frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico, infección recurrente del tracto urinario y hematuria. La neumaturia se considera el síntoma de presentación más común observado en 50 a 70% de los casos. Los síntomas gastrointestinales pueden incluir fecaluria y tenesmo., La presentación clásica de las fístulas vesicoentéricas se describe como síndrome de Gouverneur y consiste en dolor suprapúbico, frecuencia urinaria, disuria y tenesmo. Las infecciones urinarias recurrentes o cistitis refractarias a la terapia antibiótica pueden sugerir una fístula colovesical . La cistoscopia, la CECT del abdomen y los estudios radiográficos pueden diagnosticar fístulas de forma independiente .
la cistoscopia tiene el mayor rendimiento diagnóstico y se observa alguna anormalidad en más del 90% de los pacientes. Los hallazgos en la cistoscopia a menudo son inespecíficos e incluyen eritema localizado y cambio papilar o ampolloso., La cistoscopia en nuestro caso mostró inflamación de la mucosa vesical en la pared lateral izquierda. Sin embargo, no se pudo identificar una abertura definitiva de la fístula. Un CECT es la modalidad de imagen de elección. La tríada de hallazgos que son sospechosos de fístula colovesical incluyen engrosamiento de la pared vesical adyacente a un asa de colon engrosado, aire en la vejiga y la presencia de divertículos colónicos. Se ha reportado que la ecografía es útil en el diagnóstico de fístulas colovesicales. Se puede notar un signo característico de «pico». Aunque los enemas de bario de uso común son menos propensos a diagnosticar una fístula., La prueba de Bourne puede ser un complemento útil en la evaluación de las fístulas colovesicales. La primera orina vaciada después de un enema de bario no diagnóstico se centrifuga y se examina radiográficamente. La administración Oral de partículas de carbón activado puede utilizarse para confirmar las fístulas colovesicales, ya que aparecerán en la orina como partículas negras. Creemos que la prueba de Bourne puede ser una prueba barata para diagnosticar fístulas de colovesícula similares a la prueba de» semilla de amapola».
las fístulas Colovesiculares se pueden tratar médica o quirúrgicamente., En casos no tóxicos, mínimamente sintomáticos con causas no malignas de fístulas colovesiculares, se puede justificar un ensayo de terapia médica, incluyendo nutrición parenteral total intravenosa, reposo intestinal y antibióticos. En nuestro caso el paciente presentó un recuento de leucocitos elevado, por lo que no se consideró la terapia médica. El objetivo del manejo operativo es separar y cerrar los órganos involucrados. Se realiza la escisión de la fístula y el cierre de los órganos comprometidos. Un procedimiento de una o varias etapas puede ser necesario dependiendo de la condición de los tejidos y la inflamación circundante., Los procedimientos multietapa consisten en la desviación del vapor fecal mediante una colostomía de desviación proximal con cierre de colostomía en una fecha posterior cuando se ha demostrado el cierre de la fístula. Se ha descrito el cierre laparoscópico de fístulas colovesiculares, aunque con una alta tasa de conversión a reparación abierta .
conclusión
las fístulas Colovesicales siguen siendo un problema complejo y angustiante para un paciente, y la individualización de la atención al paciente es primordial en su manejo. Además, se necesitan estudios a largo plazo para abordar esta cuestión.
la FIGURA
Figura 1.