Määrittely Tehtävä Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Eteisvärinä | Revista Española de Cardiología (englanti Painos)

Huolimatta yli 10 vuoden kliininen kokemus,1 rooli perkutaaninen vasemman eteisen lisäke (LAA) sulkemiseen potilailla, joilla nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) on edelleen vaikeasti. Syitä ovat menettelyn monimutkaisuus, kontrolloiduista tutkimuksista saadut vähäiset kliiniset tiedot ja antikoagulaation alalla viime aikoina tapahtunut kehitys., Heikko, luokka IIb-suosituksen (eli hyödyllisyyden/tehokkuus vähemmän vakiintunut todisteita/lausunto) julkaisi 2012 Euroopan eteisvärinä suuntaviivojen, mikä heijastaa epävarmuutta LAA sulkeminen potilailla, joilla on korkea aivohalvaus riski, ja vasta pitkän aikavälin oraalinen antikoagulaatiohoito.2 arvokas lisä nykyiseen tietoa LAA sulkeminen potilailla, joilla on NVAF on esittänyt kokemus López-Mínguez et al.3 Amplatzer okkluusiolaite (Amplatzer sydän pistoke )., Seuraavassa käsitellään joitakin potilaiden LAA-sulkemiseen liittyviä käytännön kysymyksiä ja huolenaiheita, joiden tarkoituksena on auttaa lukijoita muodostamaan tietoon perustuva mielipide tästä transcatheter-menettelystä.

PERUSTELUT SULKEMINEN VASEMMAN ETEISEN LISÄKE ETEISVÄRINÄ

tämän intervention tarkoituksena on estää merkittävä lähde tromboembolia muusta liikkeeseen potilailla, joilla on laajentuneet ja huonosti sopimuspuolen atria, ilman tarvetta pitkän aikavälin antitromboottista hoitoa., Etuja on kaksiosainen: ehkäisy iskeemisen tapahtumia aiheuttama emboli peräisin trombien vuonna LAA ja lopettamisen antitromboottista hoitoa muutaman kuukauden kuluessa menettelyn, vältetään verenvuodon riski liittyy pitkäaikainen käyttö antitromboottisten lääkkeiden.

missä määrin eteisvärinän TROMBOEMBOLI kuitenkin tulee sydämestä ja erityisesti vasemmasta ETEISLISÄKKEESTÄ?,

Vuonna alaryhmä noin 800 potilasta, joilla NVAF kirjoilla Aivohalvauksen Ehkäisyyn Eteisvärinä III tutkimuksessa,4 monimutkainen aortta-laattoja havaittiin transesophageal sydämen ultraäänitutkimus (TEE) 25% ja olivat itsenäisesti korreloi tromboembolisten tapahtumien, riski ei eroa siitä, joka liittyy läsnäolo LAA trombien, havaitaan 10% (suhteellinen riski: 2.1 vs 2.5). Aterotromboottinen embolia voi siten kardioembolian lisäksi edistää iskeemisiä tapahtumia IVAF-potilailla., Viime katsaus ruumiinavaus, kirurgiset, tai TEE tutkimuksissa havaittiin, että potilailla, joilla on NVAF, noin 10% vasemman eteisen trombien (27 254) olivat ulkopuolella LAA, ja tämä osuus kasvoi noin 20% potilailla, jotka eivät ole asianmukaisesti antikoagulanttihoitoa tai joilla oli sydämen vasemman kammion toimintahäiriö tai aiempi aivohalvaus.5 Mielenkiintoista on, että potilaat, joilla on läppäperäinen eteisvärinä, yli 50% vasemman eteisen trombien (334 592) havaittiin ulkopuolella LAA, havainto, joka voi selittää ristiriitaisia tuloksia kirurginen LAA syrjäytymistä.,2,5 Perkutaaninen LAA-purennan vuoksi, on lokalisoitu hoito mitä, ei joskus, näyttää olevan laajempi ongelma.

, missä määrin ovat saatavilla sulkeminen laitteet trombogeeninen ja mitä antitromboottinen hoito on käytetty?

On olemassa 2 itsestään laajeneva occluders nykyinen käyttö: Vartija laite, laskuvarjo-muotoinen suodatin midperimeter korjaus väkäset; ja AKT -, 3-part system valmistettu ankkurointi koru yhdistää joustava vyötärö proksimaalisen tiivistys levy.,1,6 käyttää kolmannen järjestelmä, PLAATO (Perkutaaninen Vasemman Eteisen Lisäke Transcatheter Purennan), lopetettiin taloudellisista syistä.7 Sarja T-paita on dokumentoitu trombin muodostumisen luminal puolella laite, jossa on muuttuva taajuus, vaihtelevat 4%8 10%6 tai jopa 14%3 tapauksissa. Hinnat laite tromboosi vaikuttaa suoraan suhteessa taajuus serial TEE3 (toisin mainittu, kovemmin näytät enemmän näet) ja kääntäen suhteessa samanaikainen käyttö varfariinin.,8 Trombi havaitseminen on yleisempää muutaman ensimmäisen kuukauden implantation3; tromboosi hinnat oletettavasti lasku yhdessä täydellinen endothelization ulko-pinnat.

LAA: n sulkemisen yhteydessä on käytetty erilaisia antitromboottisia hoito-ohjelmia. Vuonna Vartija vasemman eteisen lisäke järjestelmä embolisen suojaa potilailla, joilla eteisvärinä tutkimuksessa (SUOJELLA-AF),9 varfariinia annettiin 45 päivän ja TEE suoritettiin tänä aikana; sitten dual verihiutaleiden hoito (DAT), jossa asetyylisalisyylihapon (ASA) ja klopidogreelia annettiin enintään 6 kuukauden T-paita-ohjaus, jonka jälkeen ASA yksin., Kuitenkin 14%: lla potilaista varfariinia oli edelleen yli 45 päivää; ja 8%: lla varfariinin oli edelleen yli 6 kuukautta, koska epätäydellinen LAA sulkeminen (määritelty jäljellä virtaus>5mm) tai koska laite trombi.9 uudempaa rekisterin 150 potilailla, jotka saivat Vartija occluder viittaa siihen, että DAT määrätty 6 kuukautta jonka jälkeen ASA yksin voi olla riittävä antitromboottinen hoito.,10 käytön AKT-laite, varfariini on vältetty ja DAT on määrätty muuttujan kestot: joko 1 kuukausi DAT seuraa ASA 3 kuukautta, 4 kuukautta,6 tai 3 kuukauden DAT seuraa ASA enintään 6 kuukautta.2 Jos kyseessä on laitteen trombi, dat-arvo on pidentynyt ja subkutaaninen hepariini annettu 2 viikon ajan ja sen jälkeen TEE.2 on selvää, että sekä implantaation jälkeen määrätty antitromboottisen hoidon kesto että Tyyppi kehittyvät ja että se on edelleen määriteltävä.,

mitkä ovat asetyylisalisyylihapon, KAKSOISANTITROMBOOTTISEN hoidon, varfariinin tai uusien antikoagulanttien suhteelliset VUOTORISKIT ei-VALULAARISTA eteisvärinää sairastavilla potilailla?

BAFTA (Birmingham Eteisvärinän Hoito-Vuotiaat Tutkimus),11 noin 1000 potilasta, joilla oli ≥75-vuotiaita, satunnaistettiin ASA-75mg päivässä tai varfariinin (target international normalized ratio, 2-3) ja seurasi 2,7 vuotta; vuosittain merkittävä verenvuoto hinnat olivat 2,0% ASA vs 1.9% varfariinin, ja ne, kallonsisäinen verenvuoto oli 0,5% ASA vs 0.6% varfariinin., AKTIIVINEN W (Eteisvärinä Clopidogrel Oikeudenkäyntiä Irbesartan for prevention of Vascular Events),12 noin 6600 potilaat satunnaistettiin ASA (75 mg 100 mg päivässä) plus clopidogrel 75mg päivässä (DAT) tai varfariinin (target international normalized ratio, 2-3) ja seurasi 1,3 vuotta; vuosittain merkittävä verenvuoto hinnat olivat 2,4% ja DAT vs 2.2% varfariinin, ja ne aivoverenvuodon olivat 0.12% kanssa DAT vs 0.36% (P=.036) varfariinin osalta., Vuonna AVERROES-tutkimuksessa,13 noin 5600 potilaat, joilla on NVAF, joille varfariini ei sovi satunnaistettiin ASA 81mg että 324mg per päivä (>90% otti≤162mg / päivä) tai apixaban 5 mg kahdesti vuorokaudessa, ja seurattiin keskimäärin 1,1 vuotta; vuosittain merkittävä verenvuoto hinnat olivat 1,2% ASA vs 1,4 prosenttia apixaban, ja ne aivoverenvuodon olivat 0,3% ASA vs 0,2% apixaban. 3 tutkimuksissa edellä on mainittu, tehoa ja net kliininen hyöty oli merkittävästi suurempi antikoagulaatio kuin verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat aineet., Asan tai DAT: n vuotopotentiaali ei siis välttämättä ole huonompi kuin varfariinin tai uusien oraalisten antikoagulanttien. Lisäksi potilailla, joilla on NVAF, uudet oraaliset antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani, ja apixaban on johtanut alhaisempi kallonsisäinen verenvuoto ja hengenvaarallinen verenvuoto, samanlainen tai parempi teho, kuin varfariini.14

Onko vasen ETEISLISÄKKEEN sulkeminen parempi kuin varfariini aivohalvauksen ehkäisyyn?,

Vuonna unblinded SUOJELLA-AF trial,9 NVAF potilaat, joilla on CHADS (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, hypertensio, ikä ≥75, diabetes ja aivohalvaus) pisteet>1 satunnaistettiin LAA sulkeminen (n=463) tai varfariinia (n=244), keskimäärin 18 kuukautta. Potilaat, joilla on vasta-aiheita varfariinin, LAA-trombi, patentti foramen ovale, tai mobiili-aortan atheroma jätettiin pois tutkimuksesta.9 toimenpiteen jälkeen TEE suoritettiin 1,5 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua laitteen asennon ja peridevicen virtauksen arvioimiseksi.,9 interventio, verrattuna varfariinin, hazard ratio aivohalvaus, systeeminen veritulppa, ja sydän-tai selittämätön kuolema oli 0.63 (uskottavuus väli on 0,33-1.17); iskeeminen aivohalvaus oli lukumääräisesti useammin (2,2 prosenttia vuodessa interventio vs 1.6% vuodessa varfariinin kanssa), kun taas verenvuotoseptikemian aivohalvaus oli selvästi harvemmin (0,1 prosenttia vuodessa interventio vs 1.6% vuodessa varfariinin kanssa) interventio ryhmä.9 Tämä tutkimus viittaa siihen, että teho LAA sulkeminen on noninferior pitkän aikavälin varfariinin, kanssa pienempi hinnat aivojen vuotaa verta, mutta vastaavia yleinen aivohalvaus hinnat., Tähän mennessä, SUOJELLA-AF on ainoa satunnaistettu trial9 suoritetaan LAA sulkeminen; se on suhteellisen alimitoitettu (merkitty laaja uskottavuutta välein) ja, koska se vertaa LAA sulkeminen käytön pitkän aikavälin varfariinin, tuloksia ei voida suoraan soveltaa varfariini-tukeen oikeuttamattomia väestöstä. LAA: n sulkemisen mahdolliset riskit ja hyödyt verrattuna varfariiniin potilailla, joilla on NVAF, on lueteltu taulukossa.