lonkkamurtuma vanhemmat potilaat: Vinkkejä ja työkaluja nopeuttaa toipumista

TAPAUKSESSA Leah J, ikä 87, kompastui löysä heittää matolle ja kaatui, ylläpitää epävakaa intertrochanteric murtuma hänen oikea lonkka. Hänen poikansa vei hänet sairaalaan. Jälkeen ottaen lääketieteen historian ja huomaavat, että Neiti J on hoidetaan sydän-ja verisuonitauteihin ja verenpainetauti, lääkäri päivystää kertoo Ms, J ja hänen perhettään, kun kirurginen vakauttaminen on hoito valinta hänen tyyppinen murtuma, hän ei ehkä ole tarpeeksi vahva kestämään leikkaus. Ilman sitä neiti J ei luultavasti kävele enää.

potilas ja perhe pyytävät konsultaatiota Ms. J: n perusterveydenhuollon lääkäriltä. Jos olisit hänen lääkärinsä, mitä neuvoisit?

lonkkamurtuma heikolla iäkkäällä potilaalla on vamma, jota voi olla vaikea hallita, vaikka se onkin yleistä. Hyvällä syyllä., Vanhusten lonkkamurtumiin liittyy lisääntynyt sairastuvuus, toimiva lasku, ja käyttää vanhainkodin palveluja, sekä suurempi kuolleisuus: Yksi 5 lonkkamurtuman potilaista kuolee vuoden sisällä vahingon.1

väestön ikääntyessä lonkkamurtumia on enemmän ”vanhimmilla” niillä, jotka Ms. J: n tavoin ovat yli 85-vuotiaita. Kun taas esiintyvyys kasvaa eksponentiaalisesti iän myötä sekä miehillä ja naisilla, naiset ovat 3 kertaa todennäköisemmin kuin miehet ylläpitämään lonkkamurtuman.Suurin riski on 2 valkoisella 85-95-vuotiaalla naisella, joiden esiintyvyys on yli 3%.,3

lisäksi toimitusjohtaja akuutin vaiheen lonkkamurtuman ja auttaa potilaita ja perheitä, tehdä päätöksiä optimaalinen hoito, siellä on paljon voit tehdä lisätä todennäköisyyttä nopea kuntoutus ja onnistunut lopputulos.

minkä tyyppinen murtuma? Miten sitä kannattaa hoitaa?

kahdenlaisia lonkkamurtumia ovat vastuussa valtaosa tapauksissa: Noin 45% lonkkamurtumia ovat intrakapsulaarinen, johon reisiluun pää ja kaula, toinen 45% on intertrochanteric murtuma. Molempiin liittyy yleensä matalaenergiaisia traumoja, kuten putoaminen tuolilta tai kompastuminen maton päälle., Intertrochanteric ja subtrochanteric murtumia (jälkimmäinen osuus on loput 10%) ovat ekstrakapsulaarisen.2,4,5

liittyy Tyypillisesti korkea-energia trauma, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuudessa, tai metastaattinen vaurioita, subtrochanteric murtumia on bimodaalinen jakauma: Ne ovat yleisimpiä yksilöiden välillä vuotiaita 20 ja 40, ja ne ovat vanhempia kuin 60.2

Murtumat, joihin liittyy reisiluun kaulan voi häiritä verisuonten toimittaa reisiluun pään ja johtaa suonettoman kuolio (AVN) tai kuulumaton.,2,4,5 meta-analyysin tulos joutuneiden reisiluun kaulan murtumia löytynyt hinnat osteonekroosi ja kuulumaton olla niinkin korkea kuin 20% ja 30%.5 Intertrochanteric murtumat harvoin johtaa AVN tai kuulumaton, mutta potilaille voi kehittyä komplikaatioita, jotka liittyvät degeneratiiviset muutokset.2,4,5 Nonunion on mahdollinen subtrokanteerisen murtuman komplikaatio.2

useimmille potilaille, kirurginen hoito on ensisijainen.
päätavoitteet hoito ovat vakauttaa lantion, vähentää kipua ja palauttaa tason prefracture toiminto., Leikkaus on ensisijainen lonkkamurtuman hoito, koska se takaa vakaan kiinnityksen, helpottaa koko painon kantamista ja vähentää komplikaatioiden riskiä. Leikkaus liittyy myös lyhyempään oleskeluun sairaalassa sekä parantuneeseen kuntoutukseen ja toipumiseen.6

Kirurginen vakauttaminen tulisi suorittaa mahdollisimman pian—mieluiten 48 tunnin kuluessa.,5 tuoreessa tutkimuksessa todettiin, ristiriitaisia näyttöä vaikutuksesta viivästynyt leikkauksen kuolleisuus, mutta on osoitettu, että leikkauksen 24 tunnin kuluessa vamman minimoi määrä rintakehän infektiot, virtsatietulehdukset, ja paine haavaumia, sekä kesto sairaalassa.7 (lisätietoja lonkkamurtuman kirurgisesta vakauttamisesta, KS. ” minkä tyyppinen leikkaus? Ikä on vain yksi harkinta ” 5,8-10 alle.,)

Kun leikkaus on vasta-aiheinen
Nonoperative hallinta on varattu potilaille, jotka hyötyvät vain minimaalinen toiminto kirurginen vakauttaminen, koska ne joko eivät ole olleet avohoidossa alkaa kanssa tai on vaikea dementia. Lisäksi lääketieteellinen hoito on käyttää potilaille, joilla on vasta-anestesian, niille, jotka viive lääketieteellistä hoitoa, kunnes murtuma on alkanut parantua, ja potilaita, jotka kieltäytyvät kirurginen korjaus.5,11

tapaus MS-taudin huolellisen tarkastelun jälkeen., J: n terveydentila, röntgenkuvissa murtuma (KUVA 1A), ja kuultuaan, ortopedi ja geriatri, voit suositella leikkausta heti, kun potilas on täysin vakiintunut. Ilman sitä, hän olisi suuri riski virtsatieinfektio, paine haavaumia, ja tromboembolia liittyy pitkäaikainen liikkumattomuus.

seuraavana päivänä Ms. J: lle tehdään kirurginen kiinnitys liukuvalla lonkkaruuvilla (kuva 1B). Hänen Foley-katetrinsa poistetaan samana päivänä, ja fysioterapia aloitetaan seuraavana päivänä. Leikkauksen jälkeisenä päivänä 4 hänet kotiutetaan potilaskuntoutuslaitokseen.,

Alkaa kuntoutus ilman viivettä
Onko potilas on leikkauksen tai on käsitelty nonoperatively hip murtuma, tavoite kuntoutus on sama—palauttaa liikkuvuutta niin nopeasti kuin mahdollista. Kliininen tarkastelu ei löytynyt merkittävää eroa kuolleisuuden välillä niille, joille tehtiin kirurginen korjaus, ja ne, jotka hoidettiin lääketieteellisesti varhainen mobilisaatio, joka koostuu välittömästi sänky-ja tuoli siirto (apua), jonka jälkeen etenemistä liikuntakyvyn sietokyvyn mukaan.,12

potilaille, joille tehdään leikkaus lonkan murtuma, lisääntynyt liikkumattomuus on yhteydessä heikompaan toiminta-alueilla omahoidon ja siirrot 2 kuukautta ja korkeampi kuolleisuus 6 kuukauden.13 fysioterapia tulisi aloittaa ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen, ja pitäisi aloittaa sänky liikkuvuutta liikerataa, jonka jälkeen riippumaton siirrot sängystä tuoliin, ja lopulta saavuttaa koko paino laakeri.,5

Monet komplikaatiot ovat ennustettavissa, ja usein estettävissä

termi ”lonkkamurtuman oireyhtymä”4 on usein käytetty viittaus klusterin yleinen (ja usein ehkäistävissä) komplikaatioita lonkkamurtuman, delirium, laskimoiden tromboembolia (VTE), ja aliravitsemus ennen kaikkea niiden joukossa.

ehkäisemis—tai kepponen—delirium
Delirium on yksi yleisin komplikaatio, joka tapahtuu jopa 62% vanhempi potilailla, joilla lonkkamurtuma.4 deliriumin suurin ennustaja on aiempi kognitiivinen heikentyminen.,

Muita riskitekijöitä delirium ovat korkea ikä, näkö-tai kuulovamma, samanaikainen alkoholin väärinkäytöstä, aliravitsemus, liitännäissairauksia, ja monilääkitys.4,14 Deliriumiin liittyy lisääntynyt sairastavuus ja kuolleisuus, heikentynyt kuntoutuspotentiaali ja huono toimintakyky aiemmasta heikkoudesta riippumatta.4,15,16

hypoaktiivinen delirium jää helposti väliin. Vaikka kiihtynyt eli hyperaktiivinen delirium tunnistetaan helpommin, on tärkeää olla tietoinen myös hypoaktiivisesta deliriumista., Potilaat, joilla on hypoaktiivisen delirium on taipumus tulla enemmän peruutettu ja heidän delirium on helposti jäänyt, mikä pahempaa tuloksia.15 sekavuuden arviointimenetelmä (taulukko 1)17 on helppokäyttöinen validoitu työkalu, joka on kehitetty auttamaan delirium-diagnoosin toteamisessa sängyn vieressä.

Monet tekijät vaikuttavat kehitykseen delirium. Lääketieteellisiä komplikaatioita, kuten infektio, elektrolyytti-ja volyymi-epätasapainoa, hypoksia, ja sydäninfarkti, ovat ilmeisiä precipitants.,15 Häiriöitä uni-vanavedessä jaksoissa, vieraassa ympäristössä, fyysiset rajoitukset, ja käyttö Foley katetrit—jotka kaikki voivat heikentää vanhemman potilaan aistien tietoisuus—ovat vähemmän tunnettuja myötävaikuttavia tekijöitä.

vinkit deliriumin ehkäisyyn. Varhainen liikekannallepano, fyysisen palautumisen tehostamisen lisäksi, voi auttaa estämään delirium.

Muita vinkkejä:

• lopettaa katetrointi niin pian kuin mahdollista; tämä voi auttaa estämään delirium, ja vähentää riskiä virtsateiden infektio.,
• muistuttaa sairaanhoitajia ja perheenjäseniä siitä, että he suuntaavat potilaita jatkuvasti uudelleen ympäristöönsä.
• hoida kipua aggressiivisesti.
• konsultoi geriatrista jo varhain.

Kun taas opioidit ovat usein ajatellut, aiheuttaa delirium, useat tutkimukset ovat osoittaneet, käänteinen suhde—joka on, lonkkamurtuma potilailla, jotka saivat opioideja kivun olivat itse asiassa vähemmän todennäköisesti kehittää delirium kuin ne, jotka eivät saaneet opioideja. Tämä nostaa esiin 2 tärkeää asiaa:
1. hoitamaton kipu voi itsessään olla merkittävä riskitekijä delirium,15,18 ja
2., delirium itsessään ei ole vasta-aihe opioidien.18

ensimmäisellä viikollaan laitoskuntoutuskeskuksessa Ms. J vaatii hieman enemmän narkoottista lääkitystä kivun hallintaan. Henkilökunnan ilmoitukset lisäsivät sekavuutta ja suolen toiminnan vähenemistä. Ms. J-hoito aloitetaan sennosideilla ja dosusaatilla kahdesti vuorokaudessa. Hänen mielentilansa paranee nopeasti, eikä hänellä ole muita komplikaatioita vieroitushoidossa ollessaan.,

Nonopioid kipulääkkeiden kuten parasetamoli pitäisi olla suunniteltu sopivia annoksia (esim, 1 g kolme kertaa vuorokaudessa). Varmista, että lonkkamurtumasta toipuville potilaille ei anneta bentsodiatsepiineja, antikolinergejä tai antihistamiineja15, jotka joskus sisältyvät laitoksen PRN— protokollaan. Kliinisissä tutkimuksissa, profylaktisesti psykoosilääkkeet tai koliiniesteraasia hoidossa korkean riskin potilailla, joilla on ollut ristiriitaisia tuloksia.19,20

Järjestää vanhusten kuultava ennen kuin ongelmia ilmenee., Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vanhusten kuuleminen ja samanaikainen hallinta, jonka geriatri käyttämällä jäsennelty pöytäkirjat arvioida yhteisiä riskitekijöitä, tunnettua sakka delirium (esim, kipu, suolen/rakon toiminta, ravitsemus, mobilisointi) voi vähentää riskiä delirium.16

tarjoa tukihoitoa. Vaikka hoito perimmäinen syy on lopullinen hoito delirium, on aikoja, jolloin oireenmukainen hoito on kaikki mitä tarvitaan. Perheenjäsenten tai henkilökunnan antama vakuutus on suositeltava ensimmäinen askel., Fyysisiä rajoituksia on vältettävä, ellei potilasturvallisuus ole uhattuna tukihoidon yrityksistä huolimatta.

Jos delirium-hoito on tarpeen, suositellaan matalan psykoosilääkkeen käyttöä. Eniten tutkittu aine on haloperidoli, jota voidaan annostella suonensisäisesti (IV), lihakseen (IM) tai suun kautta. Seuranta korjatun QT-ajan (QTc) väli on suositeltavaa potilailla haloperidoli, ja huumeiden—tai cardiology ota— on suositeltavaa, jos QTc-aika on pidentynyt (>450 ms tai >25% lähtötasosta).,21

laskimonsisäisen haloperidolihoidon yhteydessä sydämen rytmihäiriöiden riski on hieman suurempi kuin IM-tai oraalisen annon yhteydessä. Tästä riskistä huolimatta haloperidoli IV on delirium-hoidon valinta.Deliriumin hoitoon on käytetty myös 21 uudempaa epätyypillistä psykoosilääkettä, mutta tiedot ovat rajallisia.21

vahdi LASKIMOTROMBOEMBOLIAA
tutkimukset ovat osoittaneet laskimotromboembolian olevan jopa 40-60% ortopedisten toimenpiteiden jälkeen, ja profylaksia on ollut pitkään hoidon vakio.,22 Vuonna 2012 antamassaan yksimielisyyteen suuntaviivoista antitromboottinen hoito, American College of Chest Physicians (ACCP) suosittelee fondiparinux, apixaban, rivaroksabaani, dabigatraani, low-molecular-weight hepariinia (LMWH), matala-annos fraktioimatonta hepariinia, aspiriinia, varfariini tai ajoittainen pneumaattinen puristus laite (IPCD) ennaltaehkäisevästi.23 kannettavaa paristokäyttöistä Ipcd: tä suositellaan 18 tunnin ajaksi.,23

ohje kirjoittajat haluavat LMWH muita hoitoja, ja suosittelen dual ennaltaehkäisyyn, jossa on IPCD ja antitromboottinen lääkeaine, kun potilas on sairaalassa ja vähintään 10-14 päivää (ja jopa 35 päivää) jälkeen vastuuvapauden. Jos lonkkamurtuman leikkaus viivästyy, ACCP suosittelee LMWH: n antoa sisäänpääsyn jälkeen, mutta se pidätetään vähintään 12 tuntia ennen leikkausta. Potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski, että ACCP suosittelee joko IPCD yksin tai ei ennaltaehkäisyyn ja toteaa, että alaonttolaskimo suodattimia ei tulisi sijoittaa korkean riskin potilailla.,23

Ota toimenpiteet varmistaakseen, runsas proteiinin saanti
Aliravitsemus on toinen yleinen komplikaatio, joka vaikuttaa jopa 20% lonkkamurtumapotilailla.24 monissa tapauksissa, katabolinen tila altistaa potilaat, proteiini ehtyminen, mikä laski haavan paranemista ja lisätä muita postop komplikaatioita.24,25 proteiinilisään liittyy oleskelun lyhentyminen ja postpop-komplikaatioiden väheneminen.26

Tämä komplikaatio voidaan usein välttää kannustamalla aikaisin palata syöminen., Erityiset vaiheet: Varmistaa, että potilaat ovat heidän tekohampaat saatavilla ja osaa käyttää niitä; on sijoitettu oikein syömiseen, ja saada korkea-kalorien lisäys juomia. Ravintoarvioinnit olisi tehtävä myös sen varmistamiseksi, että kalsiumin ja D-vitamiinin saanti riittää estämään tulevat kaatumiset ja vähentämään murtumariskiä., (Lisätietoja on kohdassa ”D-Vitamiini: Kun se auttaa, kun se vahingoittaa” )

Combat lonkkamurtuman korostamalla välttäminen

Ehkäisy lonkkamurtuman, tietenkin, on ihanteellinen tapa vähentää taakkaa taudin vanhemmilla potilailla. Näillä linjoilla voit auttaa monin tavoin.

Aloittaa syksyllä vähennys
lonkkamurtuman liittyy lasku 90% ajasta,27 ja hoitaa iäkkäiden potilaiden olisi keskityttävä vähentämään riskiä falls ja parantaa luuston terveyteen ja lihasten toimintaa., Vaikka ennaltaehkäisevien toimenpiteiden täydellinen tarkastelu ei kuulu tämän artiklan soveltamisalaan, esitämme joitakin kohokohtia tässä ja taulukossa 2.

Kannustaa liikunnan lisäksi auttaa vähentämään falls, fyysinen aktiivisuus, erityisesti toistuvia painoa kannattava liikunta—voi auttaa säilyttämään luun tiheys ja parantaa lihasmassaa, voimaa ja tasapainoa.28

Pikemminkin kuin keskittyä yhden harjoituksen, kuitenkin, yhdistelmä toiminta—Tai Chi ja kävely, esimerkiksi, tai painonnosto ja pyöräily —näyttää olevan paras todennäköisyys lasku vähentäminen.,29 aina kun se on mahdollista, ikääntyneiden potilaiden liikuntaan tulisi sisältyä haasteita myös johtotehtävissä. Tuoreessa tutkimuksessa, jossa verrattiin säännöllinen kävely trail-kävely välillä peräkkäin merkitty liput, osallistujat enemmän monimutkainen aktiivisuus oli suurempi lasku lasku hinnat.30

arvioi D-vitamiinin ja kalsiumin saantia. Iäkkäillä potilailla, joilla on alhainen D-vitamiinitaso, on suurentunut lihasmassan vähenemisen riski ja siksi lisääntynyt murtumariski.,31 järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi D-vitamiini lisäravinteiden vanhemmilla aikuisilla todettiin, että suhteellinen riski laskussa oli 0.86 (95% luottamusväli 0.79-0.93) niille määritetty D-vitamiini hoito verrattuna lumelääkettä saaneisiin. Riski pieneni enemmän ryhmissä, jotka ottivat vähintään 800 IU D-vitamiinia päivittäin, ja niillä, jotka saivat kalsiumlisää.32

Maksimoi D-vitamiini laskee vähentäminen tukee American Geriatrian Society, 33 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),34 ja YHDYSVALTAIN Ennaltaehkäisevä Services Task Force (USPSTF).,35 USPSTF äskettäin julkaissut suosituksen liikunta tai fysioterapia-ja D-vitamiinilisää (800 IU) estämään kaatumisia yhteisö-asunnon aikuisten ikäryhmissä 65 ja yli, jotka ovat lisääntynyt riski laskee.36

Kuitenkin, USPSTF neuvoo vastaan päivittäin otetulla D-vitamiinin ja kalsiumin annoksilla ?400 IU: ta ja 1000 mg: aa ei-institutionalisoituneille postmenopausaalisille naisille primaarisessa murtumien ehkäisyssä. Kalsiumlisää ei ole osoitettu vähentävän lonkkamurtumia, mutta on todettu parantavan lonkan luun tiheys.37

harkitse bisfosfonaatteja., Tilaa kaksienerginen röntgenabsorptiometria (DEXA) – skannaus iäkkäille potilaille osteoporoosin tunnistamiseksi. Useimmat lonkkamurtumat ovat osteoporoottisia, ja potilaiden bisfosfonaattihoito on aloitettava 2-12 viikon kuluessa injuri38 lonkkamurtumaan liittyvän kuolleisuusriskin pienentämiseksi.39 eniten tutkittu bisfosfonaatit geriatrisen lonkkamurtuman ovat alendronaatti, risedronaatti, ja zoledronate; kaikki todettiin määrä tarpeen käsitellä 91 estää yhden lonkkamurtuman.40

keskity kotiympäristöön., Lisäksi käsitellään luuston ja lihasten terveyttä vanhemmilla potilailla, painopiste olisi asetettava kotioloissa. Cochrane katsaus syksyllä ehkäisy niille, jotka asuvat yhteisössä todettiin, että home safety tukitoimien vähentää kaatumisriskiä, mutta vain niille, joilla näön heikkeneminen ja korkea riski putoaa.,29 vuoden 2010 American Geriatric Societyn (AGS) ja British Geriatric Society (BGS) tarkastelu syksyllä ehkäisy antoi suosituksen,—korkein luokitus— koti-arviointi ja interventio terveydenhuollon ammattilainen tunnistaa kodin vaarat ja edistää turvallista suorituskykyä päivittäiseen toimintaan.33

Conduct brown-bag reviews. Monilääkitys on hyvin dokumentoitu (ja kasvava) ongelma vanhusten keskuudessa.,41 Sekä vuotuisen KASVUSELVITYKSEN ja BGS kannustaa tarkistamaan lääkkeitä (mukaan lukien over-the-counter tuotteita) ja vuorovaikutusta kunkin toimiston vierailun,33, jossa erityistä huomiota kiinnitetään lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa huimausta, uneliaisuutta, ja lähellä syncopal tai syncopal jaksot.

vähentää lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja haittavaikutuksia, etsiä mahdollisuuksia vähentää lääkkeitä iäkkäät potilaat käyttävät. Harkitse, joissa kliininen apteekista lääkitys arvostelut—interventio, joka on todettu olevan kustannustehokkaita ja johtaa parempaan hoitotuloksia.,42

tapaus 4 viikon jälkeen, Ms. J on valmis palaamaan kotiin. Sen sijaan paluu itsenäiseen elämään, kuitenkin, hänen lapsensa vakuuttaa hänelle, siirtyä kotihoitoon laitos—liikkua voimakkaasti tukea. Vierailuaikataulu on 2 viikkoa.