factores de riesgo asociados a complicaciones mayores después de la biopsia renal percutánea guiada por ultrasonido de riñones nativos

resumen

Introducción: La biopsia renal percutánea (PRB) de riñones nativos es una herramienta importante para el diagnóstico y manejo de la enfermedad renal. En este estudio, analizamos el éxito, la seguridad y las complicaciones de riesgo de la PRB en nuestro centro., Métodos: se realizó una revisión retrospectiva de la RPR guiada por ultrasonido realizada en nuestra institución desde enero de 1998 hasta diciembre de 2017. Se recogieron datos clínicos y de laboratorio para 661 PRBs. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba U de Mann-Whitney para la variable continua y la prueba chi-cuadrado para las variables categóricas. Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística para evaluar los factores asociados al aumento del riesgo de complicaciones después de la PRB. Resultados: la mediana de edad fue de 56 (42-68) años, la mayoría eran hombres (64%) y blancos (82%). Diez glomérulos estaban presentes en 63.,5% de PRBs. En general, la tasa de complicaciones fue del 16,6%, siendo el 15,1% complicaciones menores y el 1,5% complicaciones mayores. El hematoma perinefrítico fue la complicación menor que se presentó con mayor frecuencia, mientras que la necesidad de transfusión sanguínea fue la prevalente para las complicaciones mayores. Mediante el análisis multivariante, el aumento de tiempo de tromboplastina parcial activado (ttpa; O 1.11, IC del 95% 1.035–1.180) y prebiopsy más bajos de hemoglobina (Hgb; O EL 1,61; IC 95% 1.086–2.304) fueron identificados como factores de riesgo independientes de complicaciones mayores. Además, los pacientes de edad avanzada (OR 1.,057, IC95 % 1,001-1,117) fueron identificados como un factor de riesgo independiente para la necesidad de transfusión sanguínea. Conclusión: el riesgo actual de complicaciones después de la PRB nativa es bajo. Las complicaciones mayores son más comunes en caso de aumento del TTPA y disminución del nivel basal de Hgb.

© 2019 el autor(es) publicado por S. Karger AG, Basel

Introducción

la biopsia Renal es un procedimiento que permite el diagnóstico y pronóstico de diversas enfermedades que afectan a los riñones nativos y trasplantados., Isen y Brun fueron los primeros en realizar una biopsia renal nativa en 1951, y el primer informe publicado sobre el uso de la biopsia renal en el diagnóstico de enfermedad renal médica también fue en la década de 1950 . Desde su introducción, se han realizado avances en la técnica de biopsia que llevan a mejorar el diagnóstico renal al tiempo que minimizan sus complicaciones .

la biopsia renal percutánea (BPR) es el estándar de atención actual, y el uso de BPR guiada por ultrasonido ha permitido una disminución en la incidencia de complicaciones . Los PRBs son realizados por un nefrólogo o un radiólogo., Las PRBs se realizan comúnmente bajo anestesia local con dispositivos desechables, automáticos y accionados por resorte utilizando agujas de calibre 14, 16 o 18 (Diámetro exterior de 2,11, 1,65 y 1,27 mm, respectivamente). Algunos estudios han demostrado que las agujas automatizadas proporcionan un rendimiento superior (más glomérulos) y una disminución en las tasas de complicaciones mayores en comparación con los sistemas manuales (Trucut). Los PRB se consideran satisfactorios para el diagnóstico si contienen al menos 8 glomérulos .,

en ciertas enfermedades renales, con expresión clínica similar, como nefropatía IgA y vasculitis, realizar este procedimiento clasificará adecuadamente la enfermedad y posteriormente el tratamiento. Además, ayudará a predecir la progresión renal y la respuesta al tratamiento en cada paciente. Es importante destacar que existen ciertas entidades patológicas como la nefropatía lúpica, cuyo tratamiento depende de la clasificación histológica renal .

Las complicaciones de las biopsias renales han disminuido claramente después de la introducción de la ecografía guiada PRB ., La gravedad de las complicaciones se clasifica en mayor (necesidad de una intervención como transfusión de sangre o un procedimiento radiológico o quirúrgico invasivo, hipotensión severa, obstrucción renal aguda, insuficiencia renal, septicemia o muerte) y complicaciones menores (dolor de costado severo, hematuria macroscópica y/o hematoma perinéfrico que se resuelve espontáneamente) . Las series europeas y americanas han descrito complicaciones menores en el 10-20% y complicaciones mayores en el 1,2-6,6% de los pacientes con PRB . En concordancia con esto, un estudio español realizado por Pendon-Ruiz de Mier et al., se describieron complicaciones menores en 19,1% y complicaciones mayores en 3,7%. Las complicaciones, específicamente hemorragias menores o mayores, se han asociado con alteraciones de la coagulación, uso previo de antiagregantes plaquetarios y disminución del tamaño renal .

en este estudio, proponemos evaluar la incidencia de complicaciones clínicas después de la PRB guiada por ultrasonido realizada por radiólogo en nuestro centro. También planeamos estudiar los factores de riesgo para complicaciones menores y mayores después de la PRB. Este enfoque está dirigido a detectar pacientes en riesgo de complicaciones menores y mayores antes del procedimiento de PRB.,

Material y métodos

se realizó un estudio retrospectivo de PRB en pacientes adultos. Los procedimientos se realizaron desde enero de 1998 hasta diciembre de 2017, en riñones nativos en el servicio de radiología del Hospital Del Mar (Barcelona). En ese período, Todas las biopsias renales nativas en nuestro centro fueron realizadas por radiólogos. Para evitar el sesgo de inclusión, todos los pacientes consecutivos y/o elegibles en el período especificado fueron incluidos en el estudio. La PRB guiada por ultrasonido se realizó con agujas automáticas, de las cuales la de calibre 16 (G) fue la más utilizada., Por lo general, se realizaron 2 o 3 pasadas en el polo renal inferior izquierdo y con el paciente en decúbito prono. El estudio siguió las normas éticas del Comité Institucional de experimentación humana y la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2000 (CEIC 2018/7842 / I). Se firmó el consentimiento informado para la biopsia renal de cada paciente. No fue necesario el consentimiento para este estudio retrospectivo.,

información recolectada en el momento de la PRB incluyendo: la fecha de la biopsia, edad, sexo, grupo étnico, causa de la biopsia renal, hipertensión, diabetes mellitus, presión arterial sistólica y diastólica (SPB), tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), creatinina prebiopsia, hemoglobina prebiopsia (Hgb), recuento de plaquetas y antiagregantes plaquetarios. Vale la pena mencionar que la desmopresina de prebiopsia no se usó.

la PRB se realizó después de anestesia local en el polo inferior del riñón izquierdo., Después del procedimiento, los pacientes se acostaron en la cama boca arriba durante 4-6 h y luego permanecieron en la cama durante 23-24 h en observación. Se monitorizó a los pacientes y se estudiaron las siguientes variables: tipo de aguja, pases de aguja, número de glomérulos, Hgb post biopsia, creatinina post biopsia, dolor en el área de la punción, complicación menor y complicación mayor.

los criterios de inclusión fueron la realización de PRB y la presencia de análisis de sangre antes y después de la biopsia renal., Se definieron como criterios de exclusión los pacientes menores de 18 años, las biopsias renales realizadas por nefrólogos y la ausencia de control analítico antes o después de la biopsia renal.

la principal variable de nuestro estudio fue la presencia de complicación post biopsia renal., La gravedad de las complicaciones de la BPR fue categorizada como menor, aquellas que resultaron en disminución de Hgb ≥1 g/dL, hematoma, hematuria o ambos, sin necesidad de ningún tipo de intervención, o mayor, aquellas que resultaron en sangrado activo y hematoma que requirió transfusión de sangre, fístula arteriovenosa, requirió cirugía, nefrectomía, arteriografía, embolización o muerte.

análisis estadístico: se calculó que una muestra aleatoria de 661 individuos será suficiente para estimar, con una confianza del 95% y una precisión de ±3 unidades porcentuales, con un porcentaje de aproximadamente 19%., La distribución de las Variables fue analizada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas que siguieron una distribución normal fueron expresadas por media y de. Las variables no paramétricas se expresaron por mediana y rango intercuartílico (25-75). Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje. Para la comparación de 2 medias, se utilizó el test t Student O U de Mann-Whitney según la distribución de las variables. Para estudiar la relación entre 2 variables cualitativas, se utilizó la prueba chi-cuadrado. Se utilizó una prueba de ANOVA unidireccional para comparaciones múltiples., Por último, se realizaron modelos de regresión logística binaria multivariable para evaluar los factores asociados a un aumento del riesgo de complicaciones mayores o necesidad de transfusión sanguínea después de la biopsia renal. Las Variables con valor de p < 0,05 fueron retenidas en el modelo final y reportadas como o con IC del 95%. Se consideró significativo un valor de p <0,05.

resultados

características demográficas, clínicas y de laboratorio

adecuación e indicaciones para biopsia renal

El noventa y nueve por ciento de las biopsias tenían glomérulos, 5 glomérulos estaban presentes en 85,6 y 10 glomérulos en 63,5% de las biopsias. El número de glomérulos por biopsia fue de 13 (7-21). El sesenta y dos por ciento de la PRB se realizó con una aguja de calibre 16., Las indicaciones para la BPR fueron proteinuria de rango nefrótico en 27% de los pacientes, enfermedad renal crónica con hematuria y / o proteinuria en 23%, proteinuria de rango no nefrótico y/o hematuria 24%, insuficiencia renal aguda en 17%, síndrome nefrítico 6% y hematuria aislada 3%.

complicaciones de la biopsia

Se observaron complicaciones tras la RPR en 110 biopsias (16,6%; Tabla 2). De ellos, 100 (15,1%) fueron complicaciones menores y 10 (1,5%) fueron complicaciones mayores. Las complicaciones menores más frecuentes fueron el hematoma perinéfrico o pequeño (5.,4%), seguido de una caída en el nivel de Hgb de >1 g/dL (5.1%). Las complicaciones mayores se muestran en la Tabla 2. Se necesitó transfusión de sangre en un total de 8 PRBs. Los pacientes con complicaciones mayores tenían un TTPA mayor (41,3 ± 22,2 s, p < 0,001), así como un bajo nivel de Hgb en el momento de la biopsia (9,8 ± 1,5 g/dL, P = 0,007; Fig. 1), y el Hgb más bajo después del PRB (8,6 ± 1,4 g/dL, p < 0,001; Tabla 3). Además, la indicación de la PRB, específicamente proteinuria de rango nefrótico (29%, p = 0.,026), se asoció a complicaciones menores en comparación con los pacientes sin ellas. Como era de esperar, los pacientes con complicaciones mayores y menores permanecieron más días en el hospital en comparación con los pacientes con PRB sin complicaciones (p = 0,006). También pudimos identificar que de todos los pacientes sometidos a PRB, 19 de ellos presentaron dolor en el área de la biopsia. De ellos, 15 presentaron complicaciones (p < 0,001), en comparación con las que no presentaron complicaciones. No se observaron muertes ni nefrectomías después de la PRB., No se encontraron diferencias con respecto al recuento plaquetario y la historia de tratamiento antiagregante (no se muestran datos). No se encontraron diferencias con respecto al período de tiempo de la biopsia, primer período de 1998 a 2007 años y segundo período de 2008 a 2017 (datos no mostrados).

se realizaron análisis multivariados para evaluar los factores asociados con un aumento del riesgo de complicaciones mayores y la necesidad de transfusión sanguínea después de la biopsia renal. Como se muestra en la Tabla 4, un aumento del TTPA (p = 0,003; IC del 95%: 1,035–1,180) y una menor Hgb en el momento de la PRB (p = 0,017; IC del 95%: 1,086–2,304), principalmente HGB pre-biopsia <10 g/dL (p = 0.,018; IC95% 01,356-27,725), fueron identificados como factores de riesgo para complicaciones mayores después de la PRB. Así, los pacientes con aumento del TTPA fueron 1 vez y los pacientes con pre-biopsia Hgb < 10 g / dL fueron 6,13 veces más propensos a tener una complicación mayor. Además, los pacientes mayores tuvieron una vez más probabilidades de necesitar una transfusión de sangre después de la PRB (p = 0,046; IC del 95%: 1,001–1,117).

discusión

en este estudio, reforzamos el conocimiento de que la PRB es un procedimiento seguro y exitoso que nos permite establecer el diagnóstico adecuado y posteriormente el tratamiento en pacientes con enfermedad renal. En nuestras manos, las complicaciones ocurrieron en el 16,6% de los casos y las complicaciones mayores solo en el 1,5% de los pacientes. Curiosamente, no observamos nefrectomía ni muerte después de la PRBs realizada en estos casi 20 años, en nuestro centro.,

Los pacientes demandan cada vez más información sobre los procedimientos invasivos y los riesgos asociados a ellos. Las biopsias renales se realizan de forma más segura, en comparación con el pasado, el uso de la guía de ultrasonido, así como agujas más pequeñas asegura menos complicaciones y más seguridad en la práctica clínica . Actualmente, las alternativas a un procedimiento invasivo se han explorado, pero PRB guiada por ultrasonido sigue siendo el enfoque estándar de oro . En algunos casos, cuando la PRB está contraindicada para pacientes con alto riesgo de sangrado o con un solo riñón, se puede realizar una biopsia renal transyugular ., Hasta donde sabemos, este es el primer reporte que demostró que el nivel de Hgb previo a la biopsia está asociado con complicaciones mayores y sangrado después de la biopsia renal; sin embargo, los mecanismos de esta relación son desconocidos curiosamente en otras enfermedades como el infarto agudo de miocardio y la fibrilación auricular .

Un estudio reciente de Esposito et al. se observaron complicaciones mayores en 1,2% de los pacientes y complicaciones menores en 17,3% después de la ecografía guiada por BPR realizada por nefrólogos intervencionistas en un hospital de tamaño medio. Además, Pendón-Ruiz de Mier et al., relataron complicaciones menores en 19,1% y complicaciones mayores en 3,7%. De acuerdo con este estudio, se reportaron complicaciones menores en 100 pacientes (15,1%) y complicaciones mayores en 10 pacientes (1,5%) después de la PRBs realizada por un radiólogo. Nuestra tasa de complicaciones es similar con otros estudios que mostraron 10-20% de complicaciones menores y 2-8% de complicaciones mayores ., Como era de esperar, la mayoría de las complicaciones en nuestro estudio fueron menores y se relacionaron principalmente con la presencia de hematomas perinéfricos (36% de todas las complicaciones menores), seguido de una disminución de la Hgb (34%, sin repercusión clínica) y hematuria macroscópica (17%). Su resolución no requirió ninguna intervención o transfusión de sangre. Como se informó anteriormente, las complicaciones menores también se asociaron con una ligera disminución de la Hgb sin significación clínica ., Cabe mencionar que en nuestra institución la ecografía solo se realizaba cuando se sospechaba complicaciones, por lo que la incidencia de hematomas perirrenales post-PRB podría estar subestimada.

la debilidad del PRBs es la complicación mayor que debe evitarse para la seguridad del paciente. Afortunadamente, este tipo de complicación solo se observó en el 1,5% de nuestros pacientes con PRB. Estos resultados son consistentes con estudios previos de Feldmann et al. que relataron complicaciones mayores ocurrieron en el 2,4% de los pacientes, y ninguno de ellos necesitó intervención quirúrgica o resultó en muerte., En otros estudios, la mayoría de los pacientes que presentaron complicaciones mayores requirieron transfusión de sangre (del 4 al 8% de todas las complicaciones mayores), mientras que solo una pequeña minoría necesitó arteriografía o embolización para detener el sangrado activo . En nuestro estudio, no se observó muerte en ninguno de los pacientes con PRBs. Curiosamente, la tasa de mortalidad se ha estimado en 1/1. 000 .

en un estudio de cohorte realizado por Manno et al. se identificaron como factores de riesgo para complicaciones hemorrágicas después de la PRBs, el sexo femenino, los pacientes de mayor edad, así como un mayor valor de TTPA. En concordancia, Korbet et al., también se encontró el género femenino como factor de riesgo para complicaciones después de PRBs . El aumento del riesgo del sexo femenino se atribuyó a su diferente composición corporal en comparación con los hombres, es decir, el mayor porcentaje de masa grasa en las mujeres podría aumentar la expansión del hematoma en el tejido adiposo perirrenal . Un estudio de Lees et al. también demostró que la vejez se asoció con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. Kohli et al. sugirió que el aumento del riesgo de complicaciones después de la PRB en ancianos puede estar relacionado con el aumento de la rigidez arterial., De acuerdo con estos hallazgos, también pudimos determinar que la vejez aumenta la necesidad de transfusión de sangre después de PRBs. También encontramos que el aumento del TTPA es un factor de riesgo para complicaciones mayores después del PRBs. Además, Hgb menor de 10 g / dL fue identificado como un factor de riesgo para complicación mayor después de la biopsia renal nativa. Estos resultados demostraron que los pacientes con aumento del TTPA y disminución de la Hgb tienen riesgo de complicaciones mayores después de la PRB. En estos pacientes, se debe considerar al menos otra estrategia, como la biopsia renal transyugular ., Otro estudio identificó la creatinina sérica, las diátesis hemorrágicas, la amiloidosis y la hipertensión arterial Como factores de riesgo para complicaciones después de la PRBs . Whittier et al. fueron capaces de identificar un aumento de la creatinina basal como factor de riesgo de complicaciones hemorrágicas (5,9 veces). Shidham et al. demostró que una Pa sistólica mayor (> 160 mm Hg) se asoció significativamente con complicaciones hemorrágicas (10,7%), en comparación con los pacientes con PA sistólica <160 mm Hg (5,3%).,

Las PRBs se han realizado de acuerdo con diferentes indicaciones para el diagnóstico y manejo de la enfermedad renal. Los PRBs permiten a los nefrólogos indicar el tratamiento correcto para retrasar la progresión de la enfermedad renal. En nuestro estudio, la proteinuria de rango nefrótico se asoció con un aumento del riesgo de complicaciones menores después del PRBs; sin embargo, en un estudio previo reportado con los datos del registro noruego de biopsia renal, no se observó la asociación entre la indicación de biopsia renal y el desarrollo de complicaciones .,

la principal limitación de nuestro estudio fue la falta de información sobre algunos parámetros como el peso corporal o la PA después del PRBs. Esta limitación puede ser atribuida a la larga cronología de nuestro estudio y al diferente sistema de registro; la historia clínica no fue informatizada en nuestro centro hasta 2009; por lo tanto, los registros de las primeras fechas del estudio fueron registrados principalmente por escrito a mano y posteriormente difíciles de rastrear.

conclusiones

En conclusión, el riesgo de sangrado mayor después del PRBs nativo guiado por ultrasonido realizado por radiólogo es bajo., Las complicaciones mayores son más comunes en los pacientes con aumento del TTPA y menor nivel de Hgb previo PRB. Nuestros datos apoyan que el PRBs es un procedimiento seguro, pero el paciente debe ser evaluado con cautela para disminuir la ecuación riesgo/beneficio en el contexto del PRB.

Declaración de divulgación

M. J. S. ha recibido honorarios de consultoría o honorarios de conferencias de Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie y Esteve. M. J. S. ha recibido fondos para viajes de Otsuka y Vifor.,

fuentes de financiación

Este trabajo fue posible gracias a la financiación de los proyectos ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257 e ISCIII-RETICS REDinREN: RD16 / 0009.

contribuciones del autor

contactos del autor

detalles del artículo / Publicación

licencia de acceso abierto / dosis de medicamentos/Descargo de responsabilidad

Este artículo está licenciado bajo la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 Internacional (CC BY-NC-ND). El uso y distribución con fines comerciales, así como cualquier distribución de material modificado, requiere permiso por escrito. Dosificación del medicamento: los autores y el editor han hecho todo lo posible para garantizar que la selección del medicamento y la dosificación establecidas en este texto estén de acuerdo con las recomendaciones y la práctica actuales en el momento de la publicación., Sin embargo, en vista de la investigación en curso, los cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con la terapia farmacológica y las reacciones a los medicamentos, se insta al lector a verificar el prospecto de cada medicamento para cualquier cambio en las indicaciones y dosis y para advertencias y precauciones adicionales. Esto es particularmente importante cuando el agente recomendado es un medicamento nuevo y/o empleado con poca frecuencia. Descargo de responsabilidad: Las declaraciones, opiniones y datos contenidos en esta publicación son únicamente los de los autores y colaboradores individuales y no de los editores y el editor(es)., La aparición de anuncios o / y referencias de productos en la publicación no es una garantía, respaldo o aprobación de los productos o servicios anunciados o de su efectividad, calidad o seguridad. El editor y el editor(es) declinan la responsabilidad por cualquier daño a personas o propiedad resultante de cualquier idea, método, instrucciones o productos mencionados en el contenido o los anuncios.