by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,
la evisceración es una técnica quirúrgica mediante la cual se eliminan todos los contenidos intraoculares mientras se preserva el resto de la cáscara escleral, los accesorios musculares extraoculares y los anexos orbitales circundantes. La cirugía a menudo incluye la colocación de un implante en la cavidad de evisceración para mantener el volumen orbital apropiado.
antecedentes
la evisceración fue descrita por primera vez por James Bear en 1817 como una técnica utilizada después de la hemorragia expulsora durante la iridectomía., Noyes y Mules, respectivamente, añadieron a esta técnica a finales del siglo XIX cuando describieron este enfoque para tratar la infección ocular y reportaron por primera vez la colocación de un implante orbital.,
indicaciones
- endoftalmitis
- traumatismo ocular penetrante
- ojo ciego y doloroso
contraindicaciones
- malignidad intraocular conocida o sospechada
- ftisis bulbi y microftalmia (relativa)
la evisceración puede ser más difícil en casos de phthisis bulbi o microphthalmos debido a la falta de volumen suficiente de la cáscara escleral para encajar adecuadamente el implante., Si bien la enucleación es generalmente la opción quirúrgica preferida en estos pacientes, se han descrito varias técnicas de evisceración modificadas en las que el globo se divide por varios tipos de esclerotomías posteriores o ecuatoriales, lo que permite la colocación de un implante más grande en estos casos. Otra técnica popular también fue descrita por Long en 2000 en la que se creó una esclerotomía posterior, el nervio óptico se seccionó y el implante orbital se colocó detrás de las aletas posterior y anterior de la esclerotomía., Esto permite incluso tamaños de implantes de hasta 22 – 23mm; y el beneficio de dos capas de esclerótica sobre la cara anterior del implante disminuye la dehiscencia y la exposición del implante. Según lo informado por Burkat et al, los implantes de mayor tamaño también minimizan la apariencia de la cavidad anoftálmica; en particular, disminuyen la huecograbación del surco superior, disminuyen la ptosis del párpado superior y proporcionan un mayor volumen orbital en general.
técnica quirúrgica
se debe realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa para garantizar que no haya malignidad intraocular en el ojo operatorio al planificar una evisceración., Si no hay vista al polo posterior, se debe usar B-scan o TC para descartar malignidad. La lateralidad correcta de la evisceración debe confirmarse cuidadosamente antes del inicio. La evisceración se puede realizar bajo anestesia general, o en algunos casos, sedación intravenosa monitoreada. La administración Retrobulbar de anestésico con epinefrina a menudo se administra para reducir el sangrado intraoperatorio y el dolor postoperatorio. El paciente se prepara adecuadamente y se cubre de manera estéril, y se coloca un espéculo del párpado.,
el anestésico Local puede inyectarse subconjuntivalmente para demarcar la conjuntiva disponible y la cápsula de la espiga y ayudar en la hemostasia. Alternativamente, varias gotas de fenilefrina tópica al 10% se pueden aplicar a la superficie ocular antes del procedimiento para proporcionar hemostasia. Luego se realiza una peritomía conjuntival de 360 grados en el limbo antes de utilizar tijeras Wescott para socavar la conjuntiva y la cápsula de Tenon en una cuidadosa disección anterior. Luego se realiza una incisión de espesor completo en el limbo para que se puedan introducir tijeras para extirpar la córnea de manera circunferencial., Luego se eliminan todos los contenidos intraoculares, incluyendo el tracto uveal, el cristalino, el humor vítreo y la retina. Las técnicas para extraer el contenido intraocular incluyen el uso de una cuchara de evisceración, espátula, succión u otros instrumentos. Estos contenidos se envían para su identificación y examen histopatológico. La hemostasia de las venas nerviosas y del vórtice se puede lograr con cauterización y presión directa.,
Figura 1: fotos intraoperatorias que muestran la escisión de la córnea, la colocación del implante después de la extracción del contenido intraocular y el cierre meticuloso.
El alcohol absoluto o el 70% se puede instilar entonces para desnaturalizar y para quitar todo el material y los microorganismos uveales restantes de la cáscara escleral. Algunos cirujanos, sin embargo, prefieren evitar esta práctica argumentando que puede crear irritación y edema adicionales., Se debe tener cuidado de mantener el alcohol dentro de la esclerótica y no entrar en contacto con la conjuntiva. En algunos casos, se puede hacer una esclerotomía posterior o incisiones relajantes esclerales similares para preparar la cavidad de evisceración y permitir la colocación de un implante más grande. El cirujano evalúa y elige el mejor tamaño de implante para restaurar el volumen orbital al tiempo que garantiza la posición adecuada. Algunos cirujanos optan por bañar aún más la cáscara escleral en solución antibiótica antes de la colocación del implante., El material del implante depende del cirujano e incluye opciones de implante esférico de acrílico, PMMA, silicona e hidroxiapatita. El implante se puede colocar directamente en la envoltura escleral o se puede envolver primero en esclera, malla u otros materiales del donante. Otras técnicas incluyen la apertura de la esclera posterior, la liberación del nervio óptico, y la colocación del implante orbital detrás de la cáscara escleral, y el cierre de una doble capa de esclera sobre el implante anterior, como se describió originalmente por Long., Esto permite la colocación de un implante orbital grande, lo que disminuye el ahuecamiento del surco superior y la ptosis anoftálmica, lo que en última instancia resulta en un mejor resultado cosmético. Esto fue particularmente útil en globos que un phthisical que potencialmente limitaría el tamaño de un implante si se coloca dentro de la cáscara escleral solamente. La esclerótica anterior, la cápsula de la espiga y la conjuntiva se cierran cuidadosamente en un enfoque en capas antes de la colocación de un conformador. Se puede realizar una tarsorrafía temporal para ayudar a que el conformador permanezca en su lugar.,
Figura 2: 1. Escleral shell. 2. Colocación del implante. 3 and 4. Cierre de caparazón escleral, espigas y conjuntiva.
Los Antibióticos perioperatorios a menudo se administran y son especialmente importantes en casos de evisceración en el contexto de la endoftalmitis. Se ha informado que la duración de la terapia antibiótica varía de 10 días a varias semanas, dependiendo de la naturaleza de la infección., Además, algunos cirujanos intercambiarán instrumentos quirúrgicos y guantes antes de la colocación y el cierre del implante para disminuir el riesgo de contaminación e infección prolongada.
el dolor postoperatorio se puede manejar mediante la colocación de una administración retrobulbar adicional de anestésico o etanol antes del parche. Se puede aplicar un parche de presión y mantenerlo en su lugar durante aproximadamente 5 días después de la cirugía. El paciente puede visitar a un ocularista para el ajuste de la prótesis 6-8 semanas después de la cirugía.,
consideraciones especiales
si una hebilla escleral o dispositivo de drenaje de glaucoma está presente en el ojo eviscerado, se debe retirar. Si el aceite de silicona está presente dentro del ojo, el limbo se puede realizar una incisión y el aceite de silicona se puede irrigar del ojo antes de la peritomía.,
elección del implante inmediato versus el implante retardado
algunos cirujanos optan por colocar el implante en un procedimiento por etapas secundario días o semanas después de la evisceración inicial, particularmente en el entorno de infección aguda, creyendo que las tasas de extrusión del implante pueden ser más altas con la implantación primaria en el momento de la evisceración. Si bien no hay ensayos prospectivos controlados que comparen el éxito, el fracaso o las complicaciones con estas técnicas, una encuesta de 206 cirujanos oculoplásticos reveló que el 46% prefiere un implante inmediato en comparación con el 43% que prefiere un enfoque de implante secundario., En un estudio retrospectivo de 67 evisceraciones con colocación primaria de implantes en el entorno de endoftalmitis, la tasa de extrusión u otra complicación fue bastante baja, solo del 12%. Un estudio prospectivo similar en el que 25 de los pacientes del estudio tenían endoftalmitis y recibieron implantes inmediatos no tuvo extrusión a los 37,5 meses de seguimiento. Los autores de estos estudios argumentan que debido a estas bajas tasas de complicaciones incluso en el entorno de infección aguda, una sola cirugía puede ser preferible debido a la simplicidad y la rentabilidad.,
ventajas de la evisceración sobre la enucleación
- menor tiempo operatorio
- cirugía menos compleja
- más rentable
- menos interrupción de los tejidos orbitales
- Mejor motilidad
- menos posibilidades de propagación al sistema nervioso en casos de infección
- menos doloroso
En un estudio prospectivo de 100 pacientes comparando evisceración con cuadrisección escleral e implantes Aloplásticos Versus enucleación con implantes de hidroxiapatita, el grupo de evisceración mostró una excursión de implante superior y un costo general más bajo., Una comparación retrospectiva similar de 32 pacientes sometidos a enucleación y 52 pacientes sometidos a evisceración en una sola institución mostró una motilidad del implante superior y menos complicaciones postoperatorias después de la evisceración, pero no reveló diferencias estadísticamente significativas en el resultado cosmético general entre los dos grupos.,
una amplia encuesta de 85 ocularistas certificados en 2003 pidió que compararan sus experiencias con pacientes anoptlámicos reportaron mejor motilidad general, menor tasa de complicaciones y mejor cosmesis general en pacientes después de la evisceración en comparación con la enucleación.,
desventajas de la evisceración sobre la enucleación
- riesgo de oftalmia simpática
- riesgo de diseminación de tumores intraoculares
Una preocupación con respecto a la evisceración es que la exposición inmunológica intraoperatoria al tejido uveal puede incitar una respuesta antigénica en el ojo Compañero, aumentando el riesgo de oftalmia simpática. El examen detallado de las pruebas en apoyo de esta preocupación revela que sólo se ha notificado un número muy pequeño de casos después de la evisceración., Esto sugiere que la incidencia de esta entidad probablemente no es mayor que otras cirugías oculares penetrantes. Una amplia encuesta de miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica oftálmica y Reconstructiva, la uveítis Society y la Eastern Ophthalmic Pathology Society arrojó solo un pequeño porcentaje del total de 880 casos recordados y ninguna evidencia definitiva y documentada de oftalmia simpática después de la evisceración.,
si bien se ha argumentado que la elección quirúrgica de evisceración sobre enucleación puede aumentar el riesgo en casos de neoplasia uveal incidental, un estudio grande de 13.591 especímenes de evisceración encontró que la tasa de neoplasia inesperada fue de solo 1,95%. Los autores argumentan que esta baja incidencia apoya la seguridad de la evisceración cuando se combina con una cuidadosa evaluación preoperatoria. El contenido Intraocular debe enviarse siempre para la evaluación histopatológica. En el raro caso de que se encuentre una neoplasia oculta, el paciente debe ser referido para un estudio adicional y tratamiento.,
complicaciones
- hemorragia Retrobulbar
- edema Orbital
- diseminación de neoplasia intraocular inesperada
- exposición a implantes
- extrusión de implantes
las instrucciones comunes de cuidado postoperatorio incluyen el uso de un apósito, un parche de presión y / o compresas frías para ayudar con el edema postoperatorio y la comodidad. Además, la tarsorrafía temporal se puede utilizar para ayudar con la retención del conformer y la hinchazón postoperatoria temprana.,
agradecimientos
Gracias a Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX por proporcionar imágenes de artículos.
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