historia:’a zillion racing thoughts’
MS.R, age 44, is referred by her primary care physician. Se queja de tensión, irritabilidad, avolición y fatiga. Se preocupa incesantemente de que sus hijos se enfermen, de que su marido sufra una catástrofe o de que haga algo malo. Ella dice que a veces se siente como si estuviera pensando » un millón de pensamientos de carreras.»
Una vez amante de la diversión, extrovertida y enérgica, ms., R dice que comenzó a sentirse inusualmente ansiosa hace 3 años. Un psiquiatra diagnosticó trastorno bipolar tipo II basado en sus pensamientos acelerados, irritabilidad, baja energía e historial de cambios de humor. Durante 2 años, el psiquiatra intentó combinar ácido valproico con bupropión, citalopram o venlafaxina de liberación prolongada, luego intentó monoterapia con litio. Nada funcionó.
frustrada, la Sra. R abandonó el psiquiatra y consultó a su médico de atención primaria, quien le recetó gabapentina, 200 mg por la mañana y 300 mg por la noche; fluoxetina, 50 mg / día; y quetiapina, 12,5 mg/día. , R no notó mejoría y detuvo los medicamentos después de 6 semanas. El médico la instó a ver a otro psiquiatra, y ella se presentó a nosotros 2 semanas después de dejar los medicamentos.
La Srta. R también se ha sentido deprimida e irritable en los últimos 4 meses y tiene problemas para conciliar el sueño y permanecer dormida por la noche. Duerme de 4 a 5 horas por noche, constantemente se siente cansada, no puede concentrarse y come en exceso para tratar de aliviar su estrés. Ella ha ganado 6 libras durante 2 a 3 meses y pesa 160 libras; su índice de masa corporal de 26 indica que tiene sobrepeso.,
ella dice que sus preocupaciones la abruman y causan palpitaciones cardíacas y tensión muscular en su cuello y hombros. Ella admite sentirse «inútil», pero niega los pensamientos suicidas.
La Sra. R describe a su esposo y a sus dos hijas adolescentes como» muy comprensivas», pero admite que su fatiga e irritabilidad han tensado estas relaciones; ella dice que se burla de ellas por cosas menores, como venir a cenar 1 minuto tarde. Echa de menos su trabajo, que recientemente renunció debido a su capacidad decreciente para funcionar.
en el momento de la admisión, la Sra., R dice que no reanudará los medicamentos anteriores, pero considerará alternativas. Ella rechaza la psicoterapia debido a limitaciones de tiempo y problemas de transporte, pero está dispuesta a regresar cada 2 semanas para los controles de medicamentos. Ella dice que se adhirió a cada receta durante 3 años sin efectos secundarios importantes. Ella nunca ha tomado un antidepresivo o ansiolítico sin un estabilizador del Estado de ánimo.
La Sra. R no informa de problemas médicos, consumo de sustancias en el pasado, síntomas psicóticos actuales o pasados, u hospitalizaciones psiquiátricas., Su historia familiar muestra depresión en un pariente de primer grado y ansiedad en otros. Su puntuación en la Hamilton Anxiety Scale (Ham-A) de 20 indica ansiedad moderada. Las pruebas de laboratorio ordenadas por su médico de atención primaria son normales.
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las observaciones de los autores
Los pensamientos acelerados, el estado de ánimo irritable, la disminución del sueño y los problemas de concentración pueden apuntar al TAG, la manía asociada con el trastorno bipolar tipo I O la hipomanía que sugieren el trastorno bipolar tipo I O II (Tabla 1).1
sospechamos de GAD porque:
- ms., Los pensamientos de R «corren» solo cuando se preocupa
- sus problemas de irritabilidad y concentración parecen más sostenidos que episódicos
- Tiene dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormida, pero su necesidad de dormir no ha disminuido
- Se Queja de fatiga constante, mientras que la energía anormalmente alta caracteriza la fase maníaca o hipomaníaca del trastorno bipolar.
¿La Sra. R tiene depresión? Determinar si los síntomas depresivos del paciente son secundarios al TAG o justifican un diagnóstico separado puede ser difícil (Tabla 1). Con La Sra., Con el permiso de R, hablamos con su familia, porque la información colateral a menudo ayuda a aclarar el diagnóstico. Sin embargo, su esposo y sus hijas no ofrecieron nuevas ideas significativas.,>
Treatment: Targeting the anxiety
To address Ms., Síntomas de ansiedad de R, comenzamos buspirona, 5 mg tid, y titulamos a 15 mg bid durante 2 semanas. Elegimos la buspirona, que está aprobada por la FDA para tratar el TAG, porque es poco probable que cause un cambio de humor si el trastorno bipolar está causando la depresión de la Sra. R. Discutimos con ella las indicaciones del medicamento, los beneficios y los posibles efectos secundarios (como vértigo, dolor de cabeza, mareos y náuseas).
en el primer seguimiento de 2 semanas, la Sra. R no informa efectos secundarios, pero poca mejoría. Después de otras 2 semanas, dice que siente menos ansiedad, irritabilidad, dolor y menos pensamientos acelerados., Ella reporta menos dificultad para conciliar el sueño, aunque todavía duerme solo unas 6 horas por noche. Su puntuación HAM-A cae a 12, lo que indica una leve ansiedad.
La Sra. R, sin embargo, dice que todavía se siente deprimida, cansada, distraída, desmotivada y sin valor. Su puntuación en la Hamilton Rating Scale for Depression (Ham-D) de 16 indica depresión moderada.